脑出血护理查房

脑出血护理查房郭文娟 朱琳 脑出血脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血 占全部脑卒中的20 30 发生的原因主要与脑血管的病变有关 即与高血脂 糖尿病 高血压 血管的老化 吸烟等密切相关 脑出血的患者往往由于情绪激动 费劲用力时突然发病 早期死亡率很高 幸存者中多数留有不同程度的运动障碍 认知障碍 言语吞咽障碍等后遗症 脑出血的定义 脑出血病因及临床表现 病因常见病因是高血压合并细小动脉硬化 其他包括脑血管畸形 动脉瘤 血液病 血管炎 瘤卒中等 用力过猛 气候变化 饮酒 情绪激动 过度劳累等为诱发因素 临床表现1 运动和语言障碍运动障碍以偏瘫较为多见 言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清 2 呕吐约一半的患者发生呕吐 可能与脑出血时颅内压增高 眩晕发作 脑膜受到血液刺激有关 3 意识障碍表现为嗜睡或昏迷 程度与脑出血的部位 出血量和速度有关 在脑较深部位的短时间内大量出血 大多会出现意识障碍 4 眼部症状瞳孔不等大常发生于颅内压增高的患者 还可以有偏盲和眼球活动障碍 如脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧 5 头痛头晕头痛是脑出血的首发症状 常常位于出血一侧的头部 有颅内压力增高时 疼痛可以发展到整个头部 头晕常与头痛伴发 特别是在小脑和脑干出血时 1 CT检查颅脑CT扫描可清楚显示出血部位 出血量大小 血肿形态 是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等 病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区 边界清楚 脑室大量积血时多呈高密度铸型 脑室扩大 1周后血肿周围有环形增强 血肿吸收后呈低密度或囊性变 动态CT检查还可评价出血的进展情况 2 MRI和MRA检查对发现结构异常 对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描 对急性脑出血诊断不及CT 3 其他检查包括血常规 血液生化 凝血功能 心电图检查和胸部X线摄片检查 外周白细胞可暂时增高 血糖和尿素氮水平也可暂时升高 凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍 相关检查 诊断 中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病 迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛 呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能 结合头颅CT检查 可以迅速明确诊断 治疗原则为安静卧床 脱水降颅压 调整血压 防治继续出血 加强护理防治并发症 以挽救生命 降低死亡率 残疾率和减少复发 1 一般应绝对卧床休息 保持安静 避免情绪激动和血压升高 严密观察体温 脉搏 呼吸和血压等生命体征 注意瞳孔变化和意识改变 2 保持呼吸道通畅 清理呼吸道分泌物或吸入物 必要时及时行气管插管或切开术 有意识障碍 消化道出血者 直禁食24 48小时 必要时应排空胃内容物 3 水 电解质平衡和营养 每日入液量可按尿量 500ml计算 如有高热 多汗 呕吐 维持中心静脉压5 12mmHg或肺楔压在10 14mmHg水平 注意防止水电解质紊乱 以免加重脑水肿 每日补钠 补钾 糖类 补充热量 4 调整血糖 血糖过高或过低者 应及时纠正 维持血糖水平在6 9mmol L之间 治疗 5 明显头痛 过度烦躁不安者 可酌情适当给予镇静止痛剂 便秘者可选用缓泻剂 6 降低颅内压 脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰 维持3 5天后逐渐消退 可持续2 3周或更长 脑水肿可使颅内压增高 并致脑疝形成 是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素 积极控制脑水肿 降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节 7 一般来说 病情危重致颅内压过高 内科保守治疗效果不佳时 应及时进行外科手术治疗 8 康复治疗 脑出血后 只要患者的生命体征平稳 病情不再进展 宜尽早进行康复治疗 早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能 提高生活质量有益 病例介绍 患者司传亭 男 81岁 因 突发言语不清 右侧肢体无力15 5小时余 门诊以 脑卒中 2型糖尿病 阿尔茨海默病 收入院 既往有高血压病 糖尿病病史 入院查体 Bp140 80mmHg 言语失语 两肺听诊呼吸音粗 无明显干湿性啰音 心率78次 分 律齐 双侧瞳孔等大等圆 直径2 0mm 光反应灵敏 眼球运动正常 右侧鼻唇沟浅 伸舌右偏 左侧肢体肌力5级 右侧肢体肌力4级 肌张力未见异常 辅助检查 头颅MRI平扫 左侧基底节区脑出血 脑白质脱髓硝改变 脑萎缩 头颅CT示 左侧基底节区出血 约9m1 脑白质髓改变 脑萎缩 治疗方案 患者2型糖尿病服用瑞格列奈1mgtid 阿卡波糖50mgtid 血糖控制即可 患者阿尔茨海默病服用多奈哌齐5mgqd 予心电监护 指脉氧监测 行吸氧 嘱绝对卧床 复方甘露醇脱水降颅压 依达拉奉清除脑自由基 吡拉西坦营养脑细胞 硝普钠 厄贝沙坦氢氯噻嗪调节血压 泮托拉唑保护粘膜等治疗 病人入院护理评估单 2017 12 2411 00护理目标 避免脑疝的发生护理措施 1 严密监测生命体征 瞳孔和意识状态的变化 或遵医嘱监测并记录 2 掌握脑疝的前驱症状 头痛 呕吐 血压升高 脉搏加快 呼吸不规则 意识障碍加重 一侧瞳孔散大等 发现异常及时通知医生处理 3 急性期嘱病人绝对卧床休息 4 发现脑疝前驱症状 及时遵医嘱使用脱水剂 5 使用脱水剂时保证快速输入 250mL甘露醇在25 30min内输入 6 备好抢救设备 在抢救过程中保持呼吸道通畅 头偏向一侧 防止误吸或窒息 评价 2018 01 0216 00患者未出现脑疝 一 潜在并发症 脑疝 护理计划 二 知识缺乏 诱发颅内压增高的因素 饮食等知识 2017 12 2411 00护理目标 病人及家属两天内掌握相关知识护理措施 1 用通俗的语言向病人及家属讲解疾病相关知识 2 鼓励病人及家属提出问题并耐心解答 3 告知控制血压的重要性 要长期监测血压 4 告知病人保持情绪稳定 减少探视 保持大便通畅 5 低盐低脂 高维生素饮食 6 采用询问的方式让病人及家属复述所说内容 7 定时发放健康饮食处方 提供适合病人的学习资料 评价 2017 12 3011 00病人及家属能复述相关知识 三 部分生活自理缺陷 与急性期绝对卧床有关 2017 12 2411 00护理目标 病人及家属两天内掌握相关知识护理措施 1 用通俗的语言向病人及家属讲解疾病相关知识 2 鼓励病人及家属提出问题并耐心解答 3 告知控制血压的重要性 要长期监测血压 4 告知病人保持情绪稳定 减少探视 保持大便通畅 5 低盐低脂 高维生素饮食 6 采用询问的方式让病人及家属复述所说内容 7 定时发放健康饮食处方 提供适合病人的学习资料 评价 2017 12 3011 00病人及家属能复述相关知识 四 言语障碍 言语不清与疾病致大脑语言中枢功能受损有关 2017 12 2411 00护理目标 病人及家属两天内掌握相关知识护理措施 1 用通俗的语言向病人及家属讲解疾病相关知识 2 鼓励病人及家属提出问题并耐心解答 3 告知控制血压的重要性 要长期监测血压 4 告知病人保持情绪稳定 减少探视 保持大便通畅 5 低盐低脂 高维生素饮食 6 采用询问的方式让病人及家属复述所说内容 7 定时发放健康饮食处方 提供适合病人的学习资料 评价 2017 12 3011 00病人及家属能复述相关知识 五 有便秘的危险 与长期卧床有关 2017 12 2411 00护理目标 病人及家属两天内掌握相关知识护理措施 1 用通俗的语言向病人及家属讲解疾病相关知识 2 鼓励病人及家属提出问题并耐心解答 3 告知控制血压的重要性 要长期监测血压 4 告知病人保持情绪稳定 减少探视 保持大便通畅 5 低盐低脂 高维生素饮食 6 采用询问的方式让病人及家属复述所说内容 7 定时发放健康饮食处方 提供适合病人的学习资料 评价 2017 12 3011 00病人及家属能复述相关知识 六 有皮肤完整性受损的危险 与绝对卧床休息 肢体活动受限有关 2017 12 2411 00护理目标 病人及家属两天内掌握相关知识护理措施 1 用通俗的语言向病人及家属讲解疾病相关知识 2 鼓励病人及家属提出问题并耐心解答 3 告知控制血压的重要性 要长期监测血压 4 告知病人保持情绪稳定 减少探视 保持大便通畅 5 低盐低脂 高维生素饮食 6 采用询问的方式让病人及家属复述所说内容 7 定时发放健康饮食处方 提供适合病人的学习资料 评价 2017 12 3011 00病人及家属能复述相关知识 七 潜在并发症 应激性溃疡 2017 12 2411 00护理目标 病人及家属两天内掌握相关知识护理措施 1 用通俗的语言向病人及家属讲解疾病相关知识 2 鼓励病人及家属提出问题并耐心解答 3 告知控制血压的重要性 要长期监测血压 4 告知病人保持情绪稳定 减少探视 保持大便通畅 5 低盐低脂 高维生素饮食 6 采用询问的方式让病人及家属复述所说内容 7 定时发放健康饮食处方 提供适合病人的学习资料 评价 2017 12 3011 00病人及家属能复述相关知识 八 体温升高 37 5 2017 12 2411 00护理目标 病人及家属两天内掌