第一篇 第三章 监护手段.doc

第一篇 总论第三章 监测手段（第一三节撰写：史珍英 审校：苏肇伉 字数：6138）（第四节撰写：黄继红 审校：苏肇伉 字数：5726）第一节 心功能一. 循环系统有创监测动脉插管监测静脉插管监测右房插管监测左房插管监测肺动脉插管监测心排量监测二. 无创监测心率、血压、末梢灌注、尿量和血液酸碱度动脉血清乳酸水平混合静脉氧饱和度和动静脉氧饱和度差近远红外光谱仪二维及多普勒超声心动图部分二氧化碳重吸入法第二节 肺功能临床观察和胸部体格检查胸部X线检查动脉血气分析混合静脉血分压和氧饱和度无创性动脉血氧的监测换气功能监测通气功能监测呼吸力学监测第三节 肾功能尿量血、尿生化指标尿常规检查尿比重或渗透压试验尿酶测定影像学检查第四节 脑功能脑血流监测脑电图监测脑氧饱和度目的原理方法临床意义注意事项第一节 心功能一，循环系统有创监测血管内监测管道插入与经胸心内置管测压，均属有创监测方法。婴幼儿术后置管监测部位包括：体动脉、中心静脉、左心房、右心房、肺动脉，以及导管心输出量测定。1，动脉插管监测经动脉穿刺插管通过测压管与传感器相连，与监护仪连接后显示波形与数字。可连续监测病儿的收缩压、舒张压、平均压和波形。测压传感器定时校零，注意传感器的正确位置(右房水平)。应用淡肝素盐水(每毫升含肝素1个单位)每小时2毫升的速度冲洗动脉管道，管道不允许有气泡或血块。术后4872小时，如血液动力学稳定则拔除动脉测压管。动脉测压管可用于采集血液标本，进行血气分析和电解质、血糖等其他实验室检查。2，静脉插管监测经皮穿刺颈内静脉、股静脉，置入单腔或双腔管，建立中心静脉通道。监测中心静脉压（CVP）及输液给药。CVP部分反映全身有效循环血容量和右心功能。在Fontan术、腔肺吻合术后，实时指导容量补充，了解跨肺压阶差是十分必要的。SVC血氧饱和度，可预测低心排治疗的趋势。3，右房插管监测术毕经右心耳置入右房测压管。右房压反映右心室、三尖瓣功能，部分地反映了有效循环血容量。其监测内容：右心功能不全时右房压间接反映了右室舒张末压力和容量，三尖瓣返流或狭窄时，右房压波形出现高大的V波或异常的a波。术后反应性肺动脉高压，残余分流，心包、胸腔积液、气胸、过度通气等，均使右房压升高。 测定右房和肺动脉血氧饱和度阶差，可判断心室水平是否存在左向右分流，并计算分流量。右房测压管的位置可影响血氧饱和度数值，通过胸部放射线摄片可帮助定位。 利用右房管作心排量测定及其它用途，如应用热稀释法测定心排量时，右房管作为注入室温葡萄糖水或盐水的途经。 右房管在新生儿、小婴儿可作为输液、给药、输血的通路。4左房插管监测术毕经右上肺静脉根部置入左房测压管。左房压能确切反映左心前负荷，对右心梗阻性疾病和左右心室不平衡的病儿，左房压是最直接的有效循环血容量指标。左房压且能直接反映左心室及二尖瓣功能。左房压升高的原因可能为： 左心功能不全；左室舒张末压力增高或左室收缩功能下降。 二尖瓣返流及狭窄。 残余左向右分流。 心律失常；房室起搏不同步。 心包填塞。 容量补充过多过快等。左房压波形有助于了解二尖瓣关闭功能，如呈现异常高大的V波，提示二尖瓣返流，异常a波则反映二尖瓣有狭窄。左房压的监测过程中必须警惕有否气泡、血块滞留于管道中，如遇导管阻塞，应立即关闭测压管，绝不可再冲洗，以防动脉系统栓塞。5肺动脉插管监测 术毕经右心室流出道表面，置入肺动脉测压管。术后持续监测肺动脉压力变化，对肺动脉高压、法洛四联症、大动脉错位纠治术后等疾病十分必要。 肺动脉压力对诊断治疗反应性肺动脉高压和肺高压危象具有重要价值，并且能直接观察使用降低肺动脉压力药物的疗效。 肺动脉氧饱和度反映了肌体氧供与氧耗之间的平衡。术后测定肺动脉氧饱和度可间接评估心功能。如肺动脉氧饱和度80或大于右房氧饱和度5以上，提示心内可能存在左向右分流。但是判断肺动脉氧饱和度时需注意吸氧浓度和各测压管位置，此对判断是否存在残余分流很重要。 测肺动脉一右心室压力阶差。对右室流出道梗阻的病例，术后从肺动脉至右心室拉连续压力曲线，从压力、波形变化了解是否存在残余梗阻。 心排量测定。婴幼儿可选用单腔或双腔带热敏电阻的肺动脉测压导管，监测肺动脉压力的同时测定心排量。带热敏电阻的肺动脉导管置入肺动脉后，末端连接循环监护仪的心排量模块，利用热稀释法行心排量测定，准确了解血流动力学指标，指导强心扩血管药物的应用。此外，尚可通过肺动脉混合血氧饱和度，应用Ficks法计算心排量。 肺动脉测压导管可作为给药途径，特别是降低肺动脉压力的药物如妥拉唑啉、前列腺素E1等直接从肺动脉输入。图心内置管位置示意图6心排量测定心输出量（cardiac output,CO）测定在心脏术后重危病儿的抢救中具有极重要的意义。它反映了肌体循环功能的状态，直接指导临床制定抢救方案与评估预后。婴幼儿术后心输出量测定，目前大多采用的方法是单次、多次或动态的热稀释法，分为间断和连续两种： 带热敏电阻的肺动脉导管。术中放置带热敏电阻的肺动脉导管，依设计时间点间断测定心排量。每次从颈内静脉或右房导管，注射4冷水或室温的生理盐水或葡萄糖水13ml，每个时间点连续三次心排量读数的均值为此时间点的数据。虽然与经典的Swan-Gaze漂浮导管相比，具有操作简单、创伤小等优点，但其诊断时间窗有限，对小婴儿易造成水负荷过重。此方法对存在三尖瓣返流或心内分流时，其测定结果的正确性有异议。而且热稀释法尚不能反映机体氧输送和氧摄取之间的相互关系。 Swan-Gaze漂浮导管。经股静脉或颈内静脉放置F5-F7的Swan-Gaze漂浮导管，头端气囊充入液体而撑开，随血流飘入右心房、心室、肺动脉至肺小动脉。测定右房、室腔、肺动脉、肺小动脉嵌压（近似左房压），计算肺血管、体循环血管阻力。Swan-Gaze漂浮导管在新生儿、小婴儿中应用有困难，因他们血管纤细，导管在行进途中或退出时易造成血管损伤和导管打结。 脉冲连续心排量测定法（Intravascular pulse contour continous cardiac output，PiCCO）。该方法也采用热稀释技术测定心排量，从中心静脉注射室温或冷盐水，在大动脉内测量温度时间变化曲线，分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系，获得连续心排量。PiCCO导管连续监测血流动力学指标，优点是：床边经股动脉、绕动脉置管，第一次需注射生理盐水或葡萄糖水定标后，即能持续动态的直观CO、CI、SVO2、SVR、PVR，血管外肺水等，方法简便、实用。 Ficks法。通过测定肺动脉混合血氧饱和度、氧耗量，应用公式计算心排出量：CO=氧耗量(VO2)/动脉血氧（CaO2）混合静脉血氧（CVO2）即CO=VO2/(CaO2-CVO2) 计算出心排量。此方法可用于合并心内分流者，低心排出量病例，由于需要准确测定氧耗量，对术后气道内插管漏气的病例则影响其结果的分析。 其他方法包括：采用微传导性导管（microconductand catheters）记录心室压力容量环可以反映心肌收缩力；锂稀释心排量测定法（lithium dilution cardiac output，LiDCO）等。目前儿领域尚无成熟经验。7撤离经胸心内测压导管的注意点 术后2天病儿血液动力学稳定，在撤离呼吸机前，拔除心内测压导管，拔管的顺序为：左房、肺动脉、右房导管。 拔管之前，病儿无凝血功能障碍和出血倾向，胸腔、纵隔引流管通畅，准备血浆或血球。 病儿保持安静、镇痛，给予安定0.1mg/kg静脉推注，双氯芬酸钠栓12.5mg / 枚 直肠给药（ 0.75 mmol/L/h）提示预后极差。3混合静脉氧饱和度（SvO2）和动静脉氧饱和度差（SaO2 - SvO2） SvO2和SaO2 - SvO2可用于评估心输出量和氧输送量。存在心内分流的病儿，上腔静脉氧饱和度可用于估测SvO2。临床SvO2降低和SaO2 - SvO2升高是体循环血流减少和氧输送不足的敏感指标。有学者推荐术后持续或间断监测上腔静脉氧饱和度，若SvO2小于30%，或SaO2 - SvO2大于40%，提示心输出量明显降低和组织氧输送不足。 氧摄取率 （SaO2S- SvO2）/SaO2 则反映氧输送和氧需求的关系，过度摄取氧提示组织供氧不足，增加无氧代谢危险和乳酸堆积，导致终末器官损害。如氧摄取率超过0.5则示氧输送不足，死亡率增高。有多因素相关分析结果提示：SvO2和血清乳酸水平是预测死亡的独立因素。4近远红外光谱仪(near-infrared spectroscopy， NIRS) NIRS持续测定混合脑组织氧饱和度(ScO2)，可用于评估脑氧输送和消耗之间的平衡。NIRS已用于体外循环的成人和儿童深低温停循环病例，所测得的ScO2值与SvO2存在相关性，因此可作为无创心输出量和脑缺氧的又一项指标。5二维及多普勒超声心动图（2DE）2DE广泛应用于术后心排出量监测。通过测量主动脉瓣环内径大小，应用Doppler超声测定升主动脉血流速度，从而得出心排出量。M 型超声心动图可测定左室缩短分数、射血分数，对评估心室功能很有价值。但是临床如超声窗差，血流动力学不稳定，多种正性肌力药物的应用，均影响多普勒超声的心功能检查。6部分二氧化碳重吸入法（NICO）。此法是在Ficks原理基础上设计完成的，对呼出和部分重吸入气体中的CO2的监测来间接推算CO(RBCO)的方法。 具体公式为：COVCO2/(CvCO2-CaCO2)，其中VCO2为CO2消除率，CaCO2和CvCO2分别为动脉、混合静脉血CO2含量。CaCO2可通过呼气末CO2分压(ETCO2)与CO2解离曲线间接推算，肺内分流量可通过血氧饱和度(SpO2)、吸入氧浓度(FiO2)进行计算。 操作步骤为：在气管导管和呼吸机Y型环路之间加上一个CO2分析仪、三向活瓣和死腔环路。一个测量周期为3分钟，其中60秒分析基础值，然后三向活瓣开放，死腔环路内流入上次呼出的部分气体(大约150200m1)再随吸气重新吸入，持续时间为50秒，所测的数值为重吸入期数值，接着经过70秒恢复到基础状态，基础值与重吸入值的差用于计算CO。 优点：对病儿进行无创性CO监测，避免肺动脉插管可能带来的损伤，降低肺动脉导管和监测费用。尤其适用于那些不宜行肺动脉插管而需行CO监测的病儿。 局限性：由于RBCO是建立在假设混合静脉血CO2浓度不变的基础上，肺动脉分流是通过SpO2和FiO2间接算出，故凡影响混合静脉血CO2、Vd/Vt和肺内分流的情况均有可能影响RBC结果的准确性。NaHCO3可影响ETCO2，故输注NaHCO3后立即测量RBCO，结果不可靠。此方法对儿科病例经验少。第二节 肺功能 婴幼儿先心病术后肺功能监测与心脏功能监测具有同样重要的地位，体外循环术后肺功能的损害体现在低氧、高碳酸血症、肺不张、肺炎、呼吸机依赖等临床症状，造成ICU滞留。术后常用的肺功能监测指标如下：一. 临床观察和胸部体格检查临床仔细观察重危病儿呼吸是简单而又实用的方法。其包括：1. 呼吸频率、幅度和呼吸类型。2. 胸、腹运动的协调性，有无矛盾状呼吸，和辅助呼吸肌参与呼吸，如吸入性三凹、鼻煽青紫等。3. 听诊呼吸音是否对称、有无哮鸣音、罗音、喉鸣音。4. 叩诊胸部二侧声音是否一致，有无咳嗽反射，与烦躁不安。二. 胸部X线检查入ICU后常规床边胸部X线摄片了解：1. 气管插管、心内测压管、纵隔胸腔引流管、胃管、起搏导线的位置。2. 胸腔有无积液或气胸；肺野是否存在肺不张、肺间质水肿、炎性病变。3. 心脏大小、心包积液；纵隔尤其是上纵隔的宽度；皮下气肿是否存在等。三动脉血气分析 常规血气分析可作为肺功能监测的指标，可反映肺的氧合与通气功能。但是不同年龄与病种，姑息术与根治术有不同的预期指标。1. 动脉血氧分压(PaO2)PaO2是溶解状态的氧所产生的压力，是反映血氧水平的灵敏指标，与年龄、体位和吸入氧浓度(FiO2)有关，可反映肺部病变程度，也可作为呼吸衰竭的诊断依据之一。正常情况下：出生一周新生儿PaO2为5080mmHg，婴幼儿为7090mmHg，年长儿80100mmHg。临床上引起PaO2降低的原因很多，常见有：通气/血流比例失调、肺内分流；肺泡低通气和弥散功能障碍；心内右向左分流；发热、寒战、抽搐；呼吸商降低及中枢性低通气等。2. 动脉血氧饱和度(SaO2)SaO2是指单位血液中血红蛋白实际结合氧量与血红蛋白氧含量之比，是反映血液氧合情况。正常值为95%98%，新生儿为91%94%。SaO2与PaO2的关系呈“S”曲线，即氧解离曲线。当PaO2 150mmHg时SaO2为100%，称氧饱和。对术后病儿SaO2的正确评价，必须了解心脏疾病与手术方法： 双心室修补术后SaO2正常范围，若低于此值，排除心内分流后，可能是由于各种原因导致的肺静脉低血氧饱和度，如：肺水肿、肺部感染、肺不张、胸腔积液等。 对术后存在右室舒张功能不全，心房水平右向左分流的病儿，需等待右心室顺应性改善或PVR降低，右向左分流量减少后，SaO2才逐渐升高。 改良Fontan手术，SaO2可在90%95%范围。如果SaO2比预知值更低，可能由于有效肺血流量的减少，肺动、静脉侧枝血管形成分流，和低心排等或新的左右心房水平的开窗存在导致的低氧血症。 行B-T分流、Glenn姑息术的病儿，SaO2范围在75%85%之间。如 SaO2 过低则考虑：低血压，PVR阻力增高，肺血管发育差，吻合口狭窄，B-T管道阻塞等。四.混合静脉血氧分压(PvO2)和氧饱和度(SvO2)PvO2和SvO2是指肺动脉血的氧分压和氧饱和度。如无心内分流，PvO2和SvO2是了解氧合、循环功能及组织利用氧能力的综合指标，两者结合对判断组织缺氧的环节和原因有重要价值。PvO2 60mmHg时，与SvO2有良好的线性关系。PvO2和SvO2的正常值分别为3540mmHg和75%80%。影响SaO2的因素包括：心排出量、氧耗量和血色素等。当心排量下降、组织灌注不足、缺氧和摄氧量增加时，SvO2下降先于PaO2，因此SvO2能及时反映组织缺氧。SvO2异常升高可由于吸入氧浓度高、心排量增加和氧耗量降低,及残余左向右分流等。五.无创性动脉血氧的监测无创动脉血氧的监测具有连续性，能反映瞬间的动态变化，并可以避免多次采血。1. 经皮氧分压(PtcO2) 经皮氧分压监测仪可连续测定PtcO2，反映组织氧供状况，能及早发现低氧血症和避免高血氧的发生，与PaO2、末梢灌注和皮肤厚度有关。将PtcO2电极放置在良好的毛细血管循环处，如上胸部、胸腹部和大腿内侧，局部皮温升至4045并维持此温度，此时PtcO2与PaO2相近，TcPO2和PaCO2之间关系大致如下：PaO2(mmHg)=TcPO2/0.9，仅用于新生儿和婴幼儿两者相关性良好(r=0.97)。当低血压、低心排、贫血和组织水肿时则相关性下降。临床应用时需34小时更换一次测定部位，避免监测部位皮肤烧伤。2. 脉搏血氧饱和度(SpO2)无创脉搏血氧饱和度仪可连续监测SpO2和脉搏容积图，其原理是通过置于手指末端、耳垂等处的红外光传感器来测量氧合血红蛋白的含量。SpO2和SaO2有高度的相关性和一致性，但SaO265%时，两者存在一定的误差，一般SpO2读数偏高。由于该监测温度低，耐受性好，应用方便，并且从脉搏容积图也可观察末梢循环的灌注和脉率，间接了解循环功能，因此已广泛应用于临床监测，并成为ICU常规床边监测内容之一。临床上各种显著降低血管搏动的因素：低血容量、低血压、动脉血管受压、外周血管收缩等。影响因素包括局部皮肤颜色，末梢灌注状况，皮肤角化层的厚度，异常增高的碳氧血红蛋白、正铁血红蛋白和高胆红质血症，注射某些染料如亚甲蓝、吲哚花青绿以及外界光源如红外线取暖灯的干扰等。六.换气功能监测1.肺泡动脉血氧分压差(A-aDO2)A-aDO2是评价氧通过肺泡壁进入毛细血管的能力，是判断氧弥散能力的重要指标。正常人吸入空气时A-aDO2为6mmHg，而吸入纯氧后15分钟A-aDO2正常值为2275mmHg，不超过100mmHg。其影响因素包括通气/血流比例、弥散功能和心内或肺内分流等。计算公式：A-aDO2=PAO2PaO2PAO2=(PB-PH2O)FiO2PACO2/RPAO2：肺泡气氧分压；PB：大气压；PH2O：饱和水蒸汽的压力；FiO2：吸入气氧浓度；PACO2：肺泡气二氧化碳分压，一般等于PaCO2；R：呼吸商。体外循环尤其是长时间转流后，术初3天中50%以上的病儿A-aDO2增加，同时伴低氧血症，这与体外循环后血管外肺水增多、肺不张、肺水肿、气道内分泌物增多等有关。因此，A-aDO2增大提示血液从肺泡摄取氧的能力低下，即换气功能障碍，动态观察极有价值。2.氧合指数(OI,PaO2/FiO2)OI随FiO2的增加而增大，其正常值为430560mmHg，理论上的最大值为660mmHg。由于测定方法简便易行，已成为衡量氧气交换能力的最常用指标。如术后OI 300mmHg提示肺换气功能下降和肺内分流增加；OI200mmHg可考虑存在肺损伤。但有心内分流者不宜采用此方法。动脉血氧分压与肺泡气氧分压的比值(PaO2/PAO2)PaO2/PAO2是反映换气功能的指标，其数值恒定，不受FiO2的影响。其正常值为0.900.93，临床上一般大于0.78即为正常。PaO2/PAO2的下降提示肺换气功能下降和肺内分流增加。3.呼吸指数(RI)RI可作为肺换气功能的指标，不受FiO2的影响。其正常值为00.3。计算公式： RIA-aDO2/PaO2。4.肺内分流(Qs/Qt)Qs/Qt是指未经肺内氧合直接进入左心的血流量和心排量的比值。肺内分流是指肺组织只有灌注而无通气。最简单的测定方法是在吸入纯氧气20分钟后，以PaO2 700mmHg作为动脉血氧分压的最高值，PaO2降低100mmHg，Qs/Qt大约增加5%。计算公式： Qs/Qt=(700PaO2)/1005%这是因为在吸入氧浓度100%时测定，最大限度地排除了弥散功能和通气/血流比例失调对动脉血氧分压的影响，故可近似反映真正的肺内分流量的大小。Qs/Qt的正常值1.020)，左、右心房压低，补充等渗溶液如0.9氯化钠510mlkg，尿量增加。如补充容量后心房压上升，尿量未增加，提示存在心功能或肾功能不全，启用强心扩血管药物提升血压，增加心排量和肾血流量，进一步检验肾功能并给予利尿剂：速尿1mg/kg.次，或速尿0.10.4mg/kg.h静脉持续滴注，多巴胺35gkgmin ，米力农0.5g/kg.min ,大多数情况下待肾脏灌注改善，尿量即可增加。如上述处理后尿量增加不明显，水负荷加重，则需行腹膜透析术。2. 多尿 术后每小时尿量2mlkg，但存在难以纠正的低钙及电解质紊乱，提示可能存在肾小管重吸收功能障碍性肾功能不全。补充血容量的同时纠正电解质紊乱，复查肾功能和尿常规、尿比重。3. 血色素尿因红细胞破坏过多而产生，易阻塞肾小管而致急性肾功能衰竭。紧急处理：碱化尿液 5%碳酸氢钠2 ml/kg/次，静脉滴注，尿pH达7-8。补充晶体液 0.9%生理盐水5-10 ml/kg/次，静脉滴注。渗透性利尿 20%甘露醇0.5-1 g/kg/次，静脉滴注；与速尿1 mg/kg/次联合应用。提高血压 小剂量多巴胺3-5 mcg/kg/min。经处理后每小时尿量2mlkg，812小时尿色转清。二. 血、尿生化指标1. 血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)血BUN、SCr的测定是监测肾功能的主要指标，但是肾脏有储备能力和代偿能力，肾轻度损伤时SCr无变化，当肾小球滤过功能丧失50%左右才迅速上升。所以血BUN、SCr值是肾功能损害的晚期指标。对新生儿、重危紫绀病儿、长时间转流和血色素尿的病儿，需每日或隔日检查肾功能。如SCr值增高2倍以上预示肾功能衰竭。2. 肌酐清除率（CCr）肌酐清除率（ml/min）= 尿肌酐（mol/L）每分钟尿量（ml/min）血清肌酐（mol/L） 此值如用标准体表面积矫正，则可获更精确结果。矫正CCr（ml/min）= 尿肌酐（mol/L）每分钟尿量（ml/min） 血清肌酐（mol/L） 标准体表面积 病人体表面积3. 血清、尿低分子蛋白质2-MG、1-MG等测定尿蛋白系列中免疫球蛋白测定和用放射免疫法分析血清或尿中2一微球蛋白( 2-MG )，1微球蛋白（1-MG），尿视黄醇结合蛋白（RBP），转铁蛋白（TRF），白蛋白、球蛋白IgG、IgA、IgM系列等，可间接了解肾小球抑或肾小管损害。4. 血清胱蛋白酶抑制物测定血清胱蛋白酶C（Cystatin C）为非糖基化碱性蛋白，几乎全部从肾小球滤过，全部在近端肾小管分解代谢，其血清浓度