2010年执业医师基础二第8讲讲义.doc

临床执业医师基础综合(二)精讲班第8讲讲义肺通气量与肺泡通气量（三）肺通气量与肺泡通气量1肺通气量：是每分钟吸入或呼出的气体总量每分肺通气量 =潮气量呼吸频率。 正常值6-9L/分钟生理意义：反应单位时间内充分发挥全部通气能力所能达到通气量，是估计一个人能进行多大运动量的生理指标之一正常值，最大通气量70-120L/分钟2肺泡通气量无效腔和肺泡通气量解剖无效腔，150ml肺泡无效腔无效腔内每次吸入的新鲜空气不能都到达肺泡进行气体交换，因此真正有效的气体交换，应该以肺泡通气量为准。每分钟肺泡通气量=（潮气量-无效腔气量）呼吸频率。潮气量和呼吸频率的变化，对肺通气和肺泡通气有不同的影响。如潮气量减少1/2，呼吸频率增加1倍，此时肺通气不变，而解剖无效腔占的比例比正常潮气量时大，所以肺泡通气量减少。从气体交换的效果看，深慢呼吸比浅快呼吸有利于气体交换。小结：评价肺通气功能的常用指标有肺活量、用力呼气量、肺泡通气量等，从气体交换的意义来说，最好的指标是肺泡通气量。因为肺通气的生理意义在于摄入氧气和排出体内的二氧化碳，进入肺内的气体中只有在肺泡中的才能与机体进行气体交换，因此肺通气效果的好坏主要取决于肺泡通气量的大小以及肺泡通气量是否与肺血流相适应，其它评价肺通气的指标都不能直接反映肺通气的效果。 肺换气一 肺换气（一） 肺交换过程 即肺泡与肺毛细血管血液之间的气体交换。1结构基础：呼吸膜（肺泡膜），包括六层结构：（1） 单分子的表面活性物质层和肺泡液体层；（2） 肺泡上皮层；（3） 上皮基底膜层；（4） 组织间隙层；（5） 毛细血管基底膜层；（6） 毛细血管内皮细胞层。2肺换气的动力：气体的分压差。分压是指在混合气体中某一种气体所占的压力。3.肺换气的原理：肺换气与组织换气的原理完全相同。在肺部，氧气从分压高的肺泡通过呼吸膜扩散到血液，而二氧化碳则从分压高的肺毛细血管血液中扩散到分压低的肺泡中。（气体分子的分子量，溶解度以及分压差也影响肺换气。O2的分子量小于CO2，肺泡与血液间O2分压差大于CO2分压差，仅从这两方面看，O2的扩散速度比CO2快，但由于CO2在血浆中的溶解度远大于O2（24倍），故综合结果是CO2比O2扩散速度快，所以当肺换气功能不良时，缺O2比CO2潴留明显。）（二）影响肺换气的因素：（1） 呼吸膜的厚度气体扩散速率与呼吸膜厚度成反比关系凡影响到呼吸膜的病变均将影响肺换气，如肺纤维化、肺水肿等。呼吸道的病变首先影响的是肺通气，仅当肺通气改变造成肺泡气体分压变化时才影响到肺换气。（2） 呼吸膜的面积气体扩散速率与扩散面积成正比正常成年肺有3亿左右的肺泡，总扩散面积70m2，安静状态下呼吸膜的扩散面积约40m2肺组织纤维化时，呼吸膜面积减小，厚度增加，将出现肺换气效率降低。肺不张、肺实变、肺气肿、肺毛细血管关闭或阻塞使呼吸膜面积减少溶解度 呈正比（3）通气/血流比值，是影响肺换气的另一重要因素。通气/血流比值（V/Q）：是指每分钟肺泡通气量与每分肺血流量的比值正常值为0.84左右，气体交换的效率高肺部气体交换依赖2个泵，气泵，血泵V/Q0.84表示肺通气过度或肺血流量减少，这意味着部分肺泡无法进行气体交换，相当于肺泡无效腔增大。V/Q0.84表示肺通气不足或血流过剩或两者同时存在，这意味着有部分静脉血流过无气体的肺泡后再回流入静脉（动脉血），也就是发生了功能性动静脉短路。两者都妨碍了有效的气体交换，可导致血液缺O2或CO2潴留，但主要是血液缺O2。 三气体在血液中的运输一 气体在血液中的运输O2和CO2在血液中的运输形式有两种，即以物理溶解和化学结合。先物理溶解后才发生化学结合（一）氧和二氧化碳在血液中的运输形式1O2的运输1 物理溶解 溶解在血浆中2 化学结合O2化学结合形式主要以 氧合血红蛋白HbO2的方式运输，可逆性结合100ml血液中血红蛋白所能结合的最大量O2，称为氧容量实际结合的O2量，称为氧含量2CO2的运输（一） 运输形式物理溶解化学结合分为两种：（1）HCO-3的方式（占88%），碳酸碳酸氢根二氧化碳（2）氨基甲酰血红蛋白形式（占7%），氧合作用（二） 血氧饱和度，氧解离曲线及其影响因素1血氧饱和度：氧含量占氧容量的百分数，称为血氧饱和度2氧解离曲线：表示氧分压与血氧饱和度关系的曲线，称为氧离曲线，氧离曲线呈近似S形的曲线（1）上段 反映结合情况（2）中段 反映平静呼吸组织内气体交换时释放O2情况（3）下段 反映解离陡直的中下段提示：机体严重缺氧时，轻微改善肺通气，提高肺泡内的氧分压，可显著提高动脉血的氧饱和度，改善缺氧3 影响氧离曲线的因素右移：代表对氧亲和力下降，有利于氧的释放因素：二氧化碳分压升高，PH下降，温度升高等左移：代表对氧亲和力升高，有利于血红蛋白与氧的结合接近线型，无饱和点（1） PH和PCO2的影响（2） 温度（3） 2，3-二磷酸甘油酸（4） 其他因素 呼吸运动的调节一 呼吸运动的调节（一）二氧化碳对呼吸的调节CO2的影响CO2对呼吸有很强的刺激作用一定水平的p（CO2）对维持呼吸中枢的兴奋性是必要的。CO2是调节呼吸的最重要的生理性体液因子吸入CO2浓度增加，动脉血PCO2也随之升高，呼吸加深加快，肺通气量增加。CO2兴奋呼吸的作用：血中CO2变化既可直接作用于外周感受器，又可以增高脊液中H+浓度作用于中枢感受器一是通过刺激中枢化学感受器再兴奋呼吸中枢；二是刺激外周化学感受器，再兴奋呼吸中枢，反射性地使呼吸加深、加快，增加肺通气。CO2通过刺激中枢和外周化学感受器，使呼吸加深加快，其中刺激中枢化学感受器是主要途径（二）H+ 的影响动脉血H+增加，呼吸加深加快，肺通气增加；H+降低，呼吸受到抑制。血液中H+升高通过刺激中枢和外周化学感受器，使呼吸加强。血中H+主要作用于外周感受器，H+通过血脑屏障进入脑脊液比较缓慢中枢感受器的有效、直接刺激是脑脊液中的是H+变化，而不是O2、CO2的变化。（三）低O2的影响动脉血PO2降低也可使呼吸增强，肺通气量增加。低Q2对呼吸中枢的直接作用是抑制。通常在轻、中度缺氧的情况下，通过外周化学感受器兴奋呼吸中枢的作用超过低O2对呼吸中枢的抑制作用，使呼吸中枢兴奋，呼吸加强，通气量增加，但严重低 O2，来自外周化学感受器的兴奋作用不足以抵消低 O2对呼吸中枢的抑制作用时，将导致呼吸抑制。低O2对呼吸的调节：O2含量变化不能刺激中枢化学感受器，p（O2）降低兴奋外周化学感受器，对中枢则是抑制作用。（四）二氧化碳，H+ 和低氧在呼吸运动调节中的相互作用二氧化碳的刺激作用最强，H+ 次之，低氧作用最弱。呼吸的反射性调节呼吸运动是一种节律性的活动1.肺牵张反射（黑伯反射）：感受器位于气管和支气管平滑肌内，是牵张感受器，传入纤维是通过迷走神经粗纤维进入延髓。肺牵张反射包括肺扩张反射：肺扩张时抑制吸气肺缩小反射：肺缩小时引起吸气的兴奋平静呼吸时，这两种反射都不参与人的呼吸调节，仅在病理情况下发挥作用。2.肺扩张反射定义：肺充气或扩张时抑制吸气的反射冲动神经联系呼气切断机制兴奋呼气加速吸气和呼气的交替，使频率增加有种属差异，兔最强，人最弱人体潮气量增加至800ml以上，才引起肺扩张反射，故平静呼吸无此反射初生婴儿有，但4-5天后反射减弱病理情况下，肺扩张此反射呼吸变浅变快肺毛细血管旁（J）感受器引起的呼吸反射：J感受器是位于肺胞壁毛细血管的组织间隙内，它接受组织间隙膨胀作用的刺激，反射地引起呼吸变浅变快。（一） 化学因素对呼吸的调节也是反射性调节调节呼吸的化学因素：动脉血或脑脊液中的O2、CO2、H+。1 化学感受器 定义：适宜刺激是化学物质的感受器 分类：外周化学感受器和中枢化学感受器 2.中枢化学感受器与外周化学感受器的异同点：例题：1肺总容量等于A潮气量肺活量 B潮气量功能余气量 C余气量补吸气量D余气量肺活量 E余气量功能余气量 答案：D2胸膜腔内压等于A大气压-非弹性阻力 B大气压跨肺压 C大气压跨胸壁压D大气压-肺的回缩力 E大气压+肺弹性回缩力 答案：D3在动物实验中，暴露家兔颈部的双侧迷走神经并进行切断，则家兔的呼吸将发生什么变化A呼吸频率加快 B呼吸幅度减小 C吸气时相缩短 D呼吸变深变慢 E呼吸节律不变 答案：D4肺通气的原动力是A胸内压