甲状腺手术麻醉.ppt

案例 患者 女 47岁 45kg 术前诊断 甲状腺右叶及峡部结节性甲状腺肿 拟于静脉全身麻醉下行甲状腺双叶次全切除术 入院后相关检查 胸片示 心肺膈未见异常 B超检查示 右叶及峡部结节性甲状腺肿 甲功三项检查正常 血常规 肝肾功能 血生化及心电图 ECG 等检查均未见异常 患者入室后予生命体征监测 Bp116 76mmHg 心率 HR 76次 分 R16次 分 血氧饱和度 SpO2 100 开放静脉通道后 缓慢静脉注射内泊酚80mg 芬太尼0 15mg 仙林6mg 快速诱导麻醉 后经口行气管插管 听诊双肺呼吸音对称 插管过程生命体征平稳 插管后以丙泊酚4mg kg h 瑞捷0 2ug kg min维持麻醉 9 00追加仙林2mg 芬太尼0 1mg 9 10手术开始 此时Bp102 60mmHg HR78次 分 SpO2100 当手术准备分离颈前肌群时 患者心率突然升至165次 分 当时血压102 60mmHg 检查呼吸机工作正常 R12次 分 气道压力Paw14cmH2O SpO2100 予静脉缓慢注射艾司洛尔20mg 观察1分钟后 无明显好转 又静脉缓慢注射艾司洛尔20mg 后测血压降至80 60mmHg 立即注射麻黄素30mg 9 15患者心跳停止 经抢救后 恢复窦性心率 以多巴胺维持血压在100 120mmHg 60 80mmHg Sp02100 10 05查血气示 K 2 8mmol L PH7 216 氧分压 P02 424mmHg 二氧化碳分压 PCO2 67 1mmHg 10 50复查血气示 K 3 2mmol L PH7 34 P02505mmHg PC0242mmHg 患者生命体征平稳后转外科重症监护室 SICU 继续监护治疗 转入SICU后 经多专科会诊与治疗 患者仍处睁眼昏迷状态 医方诊断考虑为 缺血缺氧性脑病 持续植物状态 Q1 患者心率为何突然升至165次 1 低血容量 血压102 60 2 伴有甲亢 3 在麻醉及手术中使用的药物 如 阿托品 乙醚 氯胺酮 儿茶酚胺类等 也有可能导致术中患者出现心动过速现象 4 麻醉和手术操作的影响 手术刺激神经反射 又或是和手术干扰与损伤 缺氧与二氧化碳蓄积 电解质失衡 酸碱紊乱及自主神经反射等因素有关5 术前原有心律失常的影响 Q2 艾司洛尔的使用是否恰当 艾司洛尔是一种快速起效的作用时间短的选择性1肾上腺受体阻滞剂 其主要作用于心肌的1 肾上腺受体 抑制窦房结与房室结的自律性 传导性 对心肌无明显直接作用 因此对室上性心动过速患者疗效好 但该例患者出现心动过速时未究诱因 是否存在低血容量 直接使用爱络 可能也是导致心脏骤停的原因 艾司洛尔的用法 说明书示 成人先静脉注射负荷量0 5mg kg min 约1分钟 随后静脉点滴维持量 自0 05mg kg min开始 4分钟后若疗效理想则继续维持 若疗效不佳可重复给予负荷量并将维持量以0 05mg kg min的幅度递增 维持量最大可加至0 3mg kg min 根据 国家基本药物 西药 人民卫生出版社 2002年4月第2版 P387 艾司洛尔 用法用量 中规定 静脉注射0 25 0 5mg kg min 必要时重复给予或每分钟0 05 0 3mg kg min持续静脉滴注 艾斯洛尔的使用说明书上警告 使用艾司洛尔单纯控制心室率可发生死亡 血流动力学不稳定的病人是禁用艾斯洛尔的 患者在使用该药物后出现心跳停止 考虑与该药物的严重不良反应有关 甲状腺手术的并发症 一 呼吸困难和窒息多发生于手术后48小时内 是最危急的并发症 常见原因是 手术切口内出血或敷料包扎过紧而压迫气管 喉头水肿 可能是手术创伤或气管插管引起 气管塌陷 由于气管壁长期受肿大甲状腺压迫而发生软化 切除大部分甲状腺后 软化之气管壁失去支撑所致 喉痉挛 呼吸道分泌物等 双侧喉返神经损伤 二 喉返神经或喉上神经损伤 三 手足抽搐因手术操作误伤甲状旁腺或使其血液供给受累所致 四 甲状腺危象又称甲亢危象 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 发生原因可能与循环中的甲状腺激素水平增高有关 多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者 五 颈