米力农临床应用ppt课件.pptx

改善心肌供氧 强心不增加心肌耗氧量鲁南力康 米力农注射液 1 鲁南力康处方资料 商品名 鲁南力康通用名 乳酸米力农注射液规格 5ml 5mg 支 2支 盒国家医保乙类SFDA最早批准国家二类新药荣获国家科技进步二等奖 2 米力农 选择性PDE3抑制剂 环核苷酸磷酸二酯酶超家族 PDEs 细胞内重要的第二信使cAMP和cGMP的催化水解酶 目前有11个家族心血管主要表达的为PDE1 PDE2 PDE3 PDE4 PDE5 医学综述 2011 17 18 2806 2808 生理科学进展 2010 41 2 100 106 PDE3可同时水解cAMP和cGMP 且均具有高亲和力 但对于cAMP的水解速度为cGMP的10倍 由于cGMP可竞争性抑制cAMP的水解 因此PDE3又被称为cGMP抑制型PDE 3 主要在心脑血管分布的PDEs 4 米力农 正性肌力药 5 2009ACCM小儿 新生儿感染性休克血液动力学临床实践指南 实用儿科杂志 2009 24 22 1776 1779 米力农 血管扩张剂 6 临床症状改善 运动耐量 总效应相当于多巴胺 硝普钠 InternationalJournalofCardiology81 2001 141 149 米力农治疗后客观指标的改善情况 7 CHF n 18 米力农125 36ug kg Circulation71 No 5 972 979 1985 不增加心肌耗氧量 8 改善舒张功能 高峰充盈率 肺毛细血管楔压 Circulation70 No 6 1030 1037 1984 CHF n 13 米力农 125 36 g kg 9 强心不增加心肌耗氧量 利于缺血后心肌功能恢复改善舒张期心室顺应性 对有心室舒张功能障碍的先心病 扩张型心肌病 缺血后心肌更具治疗意义远离 受体 避免 受体下调导致的个体敏感性下降 同时避免大剂量应用 受体激动剂因外周血管收缩导致的心室后负荷增加 在肺高压 肺心病治疗过程中具有独特优势 与硝普钠对比 米力农增加心排量 减少因外周血管扩张引起的体动脉压下降 低血压发生率相对降低 米力农扩血管不依赖于内皮细胞 故可用于内皮功能障碍引起的肺血管痉挛 国外医学儿科学分册 2005 32 6 375 377 米力农临床治疗特点 对比儿茶酚胺类 对比血管扩张剂 10 主要临床适应症 心衰合并窦房结和房室结功能障碍 存在缓慢性心律失常者心衰治疗时洋地黄过量或中毒者急性心梗并发泵衰竭 24h后 晚期或难治性心衰 出现心影明显增大常规强心 利尿 扩血管效果不佳的 级重度心衰右心功能不全 强心 扩血管 心源性休克和脓毒症性休克出现心肌抑制肺动脉高压 低氧性 心衰 先心病 小儿先心病术后低心排小儿手足口病危重症 11 米力农的临床定位 急性心衰急诊治疗的首要目的是改善症状和稳定血流动力学状态 B 正性肌力药物是挽救生命的有用药物能够改善症状的药物 利尿剂 地高辛 儿茶酚胺类 磷酸二酯酶抑制剂 硝酸酯类 硝普钠 二氢吡啶类钙拮抗剂 2010中国急性心衰诊疗指南2008ESC急慢性心衰诊疗指南2009AHA成人心衰指南 12 米力农短期改善心肌细胞炎症和凋亡 重度心衰 EF 16 CI 1 81L min m2 n 10 米力农 0 25 0 5 g kg minciv24h 检测米力农用药前后的细胞凋亡因子和炎症因子的改变 该试验首次证实了短期应用米力农不会促进心肌坏死 而且可以进一步改善心肌炎症因子和细胞凋亡因子 促进心肌细胞向好的方面发展 JournalofTranslationalMedicine2009 7 67 13 多巴酚丁胺与米力农对D期心衰患者预后回顾性研究 CirculationHeartFail AHA 2009 2 320 324 14 米力农安全性与多巴酚丁胺相当 结论 米力农与多巴酚丁胺在D期心衰患者治疗过程中死亡率无明显差异 用药过程中应从多种因素仔细考虑对两药进行选择 CirculationHeartFail AHA 2009 2 320 324 15 TheSURVIVERandomizedTrial N 1327左西孟旦组 n 665 多巴酚丁胺组 n 662 输注后180天内 西孟旦组死亡173 占总人数26 多巴酚丁胺组死亡185 占总人数28 结果 两组间未见明显差异 在注射药物后24小时到第5天 左西孟旦组血浆B型利钠肽显著降低 左西孟旦组病人在药物输注后31天内 心衰的发生率降低 但房颤 低钾血症和头痛的发生率更高 JAMA 2007 297 1883 1891 左西孟旦也不能改善急性心衰所致的长期死亡率 16 Wecannotconcludefromthisexperiencewhetherchronicinotropictherapyprolongedlifeorhasteneddeath thoughconsistentwithpreviousreports Wecanconcludethatpatientsrequiringinotropictherapyhaveapoorshort termprognosis CirculationHeartFail AHA 2009 2 320 324 总结 17 2012ESC急慢性心衰指南 必要时正性肌力药物应尽早应用且在组织灌注恢复和 或淤血减轻时及时撤掉 大部分的正性肌力药物都可以增加房性和室性心律失常的发生率 因此需要持续的监护和心电图监测 2014中国急性心衰指南 静脉滴注正性肌力药物 如多巴酚丁胺 米力农 和血管扩张剂 可作为姑息疗法 短期应用以缓解症状 若患者无法中断静脉治疗 可持续静脉滴注多巴酚丁胺 米力农 静脉治疗通常应用于等待心脏移植的患者 急重症心衰患者合理使用正性肌力药 18 TheAnnalsofPharmacotherapy 2009November Volume43 1 提高患者的耐受性 约88 92 的患者可以耐受二者联合用药 2 合用 受体阻滞剂有利于米力农的撤药 鲁南力康 联合用药 19 指南相关推荐 2009ACC AHA成人心衰指南 多巴酚丁胺需要 受体以发挥其正性肌力作用 而米力农不需要 因此 对业已接受 受体阻滞剂维持治疗的患者应慎重考虑 而且 米力农对体循环和肺循环血管均有扩张效应 2011中国急性心衰指南 正在应用 受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴胺和多巴酚丁胺 2012ESC急慢性心衰指南 米力农作用部位远离 受体 所以在使用 受体阻滞剂的同时 PDEIs仍能够保留其效应 20 31个国家90家医院2009 01 09 94 4 5年 PediatricAnesthesia21 2011 1176 1184 参与调查者资质 米力农药物利用研究 21 LCOS的预防用药调查结果 25 3 64 注 1 N 报告数 r 重症患者 a 所有患者 PediatricAnesthesia21 2011 1176 1184 22 药物使用频率 药物使用频率 ArchDisChild 2011Dec 96 12 1180 6 米力农单药或联合用药是预防和治疗低心排综合征的首选用药 23 肺动脉高压联合用药 PediatrCritCareMed 2009January 10 1 106 112 BritishJournalofAnaesthesia96 3 317 22 2006 AnnThoracSurg2008 86 882 8 磷酸二酯酶抑制剂 促进cAMP生成的药物 前列环素类 福斯高林 米力农增强和延长前列环素类和福斯高林的扩张肺动脉的作用 磷酸二酯酶抑制剂合用米力农和西地那非协同扩张肺动脉磷酸二酯酶抑制剂 硝酸酯类 复合NO 24 米力农改善新生儿肺高压氧合指数 JournalofCriticalCare 2006 21 217 223 回顾性研究 37周持续性肺高压患儿 n 47 雾化吸入 iNO 治疗效果不理想 联合米力农静脉给药 0 33 0 99 g kg min 18 49h 平均给药剂量 0 66 g kg min 21h 为避免低血压风险 不给于负荷量静推 25 血压无明显变化 米力农改善新生儿肺高压氧合指数 用药20min后开始明显起效 患儿氧和指数明显改善 JournalofCriticalCare 2006 21 217 223 26 米力农 治疗手足口病重症 河南省卫生厅下发通知 要求立即将三种手足口病重症救治必需的药品 静脉注射用人免疫球蛋白 米力农 磷酸肌酸钠纳入新农合报销范围 这将会在很大程度上减轻重症手足口病患儿家庭的经济负担 东方今报 2010年5月5日报道 呼吸 循环衰竭的药物治疗根据血压 循环的变化选用米力农 多巴胺 多巴酚丁胺等药物 手足口病诊疗指南 2010年版 27 米力农治疗肠道病毒71 EV71 导致的肺水肿 中国台湾 年龄5岁以下 n 24 米力农用量 0 35 0 55 g kg minciv72hr N死亡率心率 次 min 氧饱和度 WBC mm3 PediatrPulmonol 2005 39 219 223 白介素13 pg ml 与对照组相比 米力农组的死亡率 心率 WBC和IL 13出现了显著的下降 P 0 05 28 米力农对肺脏的保护作用 雾化吸入米力农可以减少热缺血和缺血再灌注对肺脏的损害 肺脏抑制1米力农扩张肺血管平滑肌 使灌流液迅速在肺内均匀分布 2抑制cAMP的降解 保护肺血管内皮屏障功能 3减轻肺组织脂质过氧化 4抑制炎性细胞的活性 中国新药杂志2007年第l6卷第2l期TransplantationProceedings 40 3335 3338 2008 IntensiveCareMed 2009 35 171 178 29 鲁南力康 药代动力学特点 AnesthAnalg1998 86 283 9 静脉推注后2min起效 Tmax5min 血浆蛋白结合率70 主要通过肾脏排泄 2h后逐渐恢复接近基础水平 在一定范围内 疗效与给药剂量呈依赖关系 小剂量主要为正性肌力作用 大剂量 0 5ug kg min 扩张外周血管逐渐增加 动物学试验证实 米力农用药剂量 1 13mg kg d不会出现明显不良反应 12mg kg d未见致畸作用 但妊娠期妇女安全性评价尚不充分 因此应当慎用 30 心衰指南 米力农用法用量 25 75 g kg负荷量静推10 20min 0 375 0 75 g kg 1 min持续静滴 一般疗程5 14天 个体化治疗 31 无负荷量使用 推荐 仅用0 5ug kg min维持静滴LBaruch等临床研究证明无负荷量 0 5 g kg min维持输注30min后 血液动力学效应便明显表现出来 持续输注2h后肺毛细血管楔压 PCWP 负荷量组相似 持续输注3h后心脏指数 CI 和米力农的血浆浓度也与负荷量组相似 LBaruch etal AmHeartJ 2001Feb 141 2 266 273 2008ESC急慢性心衰指南 对于血压维持较好的患者 采用静脉滴注米力农或依诺昔酮可能优于静脉推注 32 微量泵用法用量 33 肾功能不全者的剂量调整 米力农分子量 211 2 34 肥厚梗阻性心肌病患者禁用 可使流出道梗阻加重 用药期间监测心率 心律 血压 可随时调整剂量 室性心律失常 只要及时发现 给予利多卡因 胺碘酮及时治疗房扑或房颤患者 在应用米力农之前应先用洋地黄因本药有较强的血管扩张作用 严重低血压和血容量不足者减量使用因其肾脏排泄 与血液滤过和血液透析同时应用时要考虑适当增加剂量或调整时间 临床注意事项 35 说明书 米力农与下列药物合