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丙型肝炎病例流行病学个案调查表 调查单位 编号 一、患者情况l、姓名： 户主姓名： 家庭住址： 2、性别：(1)男 (2)女 3、出生日期： 年 月 日 /4、与户主关系：(1)户主 (2)父子（女） (3) 母子（女） (4)兄弟姐妹 (5)其他 5、首次就诊日期 年 月 日 /6、本次就诊单位：(1)省级 (2)地级 (3)县级 (4)乡级 （5）村级 7、诊断依据：症状体征：(0)无 (1)有 肝功能：(0)正常 (1)异常 IU/L （3）未做 丙肝病毒感染标志：(1)HCR RNA 阳性(2)抗HCV 阳性 或 11、本次发病前是否是丙肝病毒携带者 (0)是 (1)不是 (2)不详 以下项目仅调查既往无丙肝病史、初次发病的丙肝病人。二、有关因素调查（一）接受医疗服务情况 (发病前2个月内)1.发病前2月内是否接触过丙肝患者 (0)无 (1)有 2、手 术 (0)无 (1)有 何种手术： 手术时间： 年 月 日 / 手术单位：(1)省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 3、受血史 (0)无 (1)有 受血次数： 次 累计受血量： 毫升 受血起止时间： 年 月 日至 年 月 日 医疗单位： (1)省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 4、献血史：(0)无 (1)有 献血次数： 次 献血单位： 献血类型：(1)献全血 (2)献血浆 (3)两者均献 6、有无注射史 （1）有 （2）无 （3）不详 （二）家庭接触情况家庭内丙肝病人或丙肝病毒携带者：(0)无 (1)有 (2)不详 与患者关系 (1)父子（女） (2)母子（女） (3)兄弟姐妹 (4)其它 共用牙刷： (0)无
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