腹痛诊疗体会.doc

腹痛诊断体会及注意事项【摘要】方法（method）：通过回顾2011.4-2012.11 在贵州省道真县人民医院呼吸消化内科从事临床工作来，对27例患者表现腹痛患者诊疗回顾，最后转到专科（或转院）治疗整个过程回顾性分析及临床感悟，目的：腹痛作为临床工作中常见症状，一方面：避免急为对急危重症损害及早期合理治疗起关键作用，另一方面：为减少漏诊或误诊。从而为整体提高基层临床工作（或刚进入临床医生）诊疗思维。【关键词（keypress）】腹痛概念，临床病例，诊疗感悟，诊疗讨论腹痛（abdominal pain）是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。腹痛可分为急性与慢性两类。病因极为复杂。首先：腹部本身疾病：包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。一 病例资料 通过回顾2011.4-2012.11 在贵州省道真县呼吸消化内科从事临床工作来，对27例患者表现腹痛病例总结如下。男：女=3：5，最小年龄 16岁，最大年龄 78岁，平均年龄为：463.75 ，危险因素或基础疾病：65% 吸烟史，55% 饮酒史，32% 高血压；28% 糖尿病，高血脂9%。其中：立即通过询问病史并体查及相应辅助检查立即确诊（5例急性阑尾炎；3例异位妊娠，2例下壁心肌梗死，2例胰腺炎），其次治疗观察后确诊（6例阑尾炎；4例消化道穿孔；4例肠梗阻，1例胰腺炎）；转出1例 门诊作胃镜考虑消化性溃疡（当时检查淀粉酶未见异常）最后在遵义医院诊断为胰腺炎（在遵义医院冠床医生是我的老师吴云峰主治医师）。诊疗思路展示及启发二、腹痛作为常见症状，我们一定诊疗过程注意如下几点：一）是否为急诊重症 （根据科室）1、 心内科：冠状动脉粥样硬化型心脏病：下壁心肌梗死，尤其上腹疼痛患者：一定要检查心电图，尤其心电图II,III,AVF导联有无ST-T改变，必要加作 V3R-V5R,必要时动态复查心电图及心肌酶学。并请心内科会诊。2、 妇产科：异位妊娠：原指宫外孕（是指受精卵在子宫体腔外着床），尤其育龄期女性患者，仔细询问月经生育史很关键，考虑上述诊断：需要急查尿（血）HCG,腹部B超（注意生命体征是否平稳），必要时床旁检查，高度怀疑一定要请妇产科会诊。其中：一个中年女性患者，入院时血压80/50mmhg,追问月经史，有停经史，我立即请重症医学科建议静脉通道。并同时急查尿HCG,请妇产科急会诊，立即做床旁妇科B超明确诊断为异位妊娠，伴失血性性休克。确诊立即完善相关检查并急诊手术，此时遵义医院吴云峰老师以为是消化道大出血并打电话过来询问时怎么回事（因为他们一起支援道真县人民医院重症医学科张力副主任医师在参与抢救）。3、 普通外科：胰腺炎（重症或非重症）：查血（尿）淀粉酶，外科体格检查，肠梗阻：体格检查，腹部平片；阑尾炎：询问病史，体格检查，血常规，阑尾B超（但对诊断阑尾炎敏感性差）。 二）询问病史，体格检查及相应辅助检查1、询问病史：起病情况，腹痛部位，腹痛性质，腹痛程度，起病缓急，其他伴随症状；2、体格检查：生命征，腹部体格检查：视、触、叩、听，直肠检查，腹部外检查（有无皮疹）。后者：如过敏性紫癜腹痛型，诊断上很有必要。3、辅助检查:实验室检查：血常规，凝血功能，血（尿）淀粉酶，尿常规，大便常规，X线检查，超声波检查，必要时腹部CT检查。三）诊疗转归评估 腹痛患者，不考虑上述急腹症情况，以可以在外科观察，假如在内科治疗，我们一定要注意用药，个人意见：一般是使用解痉止痛药物 如：山崀宕碱（前列腺增生患者禁用或慎用），维生素K3 （亚硫酸氢钠甲萘琨）注意：解痉止痛：肌内注射，每次816mg。但在临床工作中：很多临床医师都喜欢静脉滴入，我建议在考虑解痉止痛，最后是肌肉注射。曲马多注射液是否可以作为止痛药物首选，值得探讨，是否会掩盖患者病情问题。处理一定要重视评估，若在一定时间无效，我们分析：诊断是否错误，还是出现新的并发症等问题，一定要反复体格检查及必要辅助检查等。四） 诊疗随访 中年患者，因腹痛半月入院，在门诊作胃镜提示：胃十二直肠溃疡(A1期)，淀粉酶：未见明显异常，但未复查血（尿）淀粉酶，脂肪酶等。予以奥美拉唑制酸，解痉止痛1周上述症状无好转，并多次请上级医师查房，但未建议查血（尿）淀粉酶，脂肪酶，因为治疗效果差，患者要求转上级医院治疗，故转遵义医院治疗，并检查诊断为：胰腺炎，十二直肠溃疡，治疗好转出院。具体治疗方案不详。（管床医师是我的老师吴云峰主治医师）。三、诊疗感悟1、 腹痛患者，重视询问病史，重视体格检查及必要辅助检查，必要时需要重复进行。北京协和医院的张孝骞教授曾经说过：“大约有50%以上病例能从病史中得出初步的诊断或诊断线索”，有学者统计：单纯靠体征确立诊断以不过30%，单纯靠检查，包块一些很完备的检查确定诊断的只不过20%。这段话充分体现了问诊在临床诊疗中重要性，值得思考与加强。2、 腹痛：外科腹痛或是内科腹痛如何鉴别：前者：先出现腹痛，后出现其他伴随症状；后者：内科急腹症多为先发热呕吐，后腹痛；3、 加强临床思维培养很重要：不断总结，尤其是对自己或者别人误诊过，加强学习与交流，应该鼓励医院在临床医师科研方面加强，调动大家积极性与创造性。增强敏锐临床思维能力关键；4、 加强基础学习是关键：考虑：常见病病理或病理生理，常见病心电图学习，胸片或腹部平片，腹部B超学习，临床医师，我绝不是检验或放射科医师报告什么，我们才去想，而是我们要结合病史，体查及辅助检查综合分析，必要时请专科会诊协助诊疗。5、 加强合理用药：评估患者病情加重或者减轻，加强体格检查，必要时复查必要辅助检查。上腹痛2小时患者，考虑胰腺炎：血淀粉酶正常，电解质正常（血钙正常或胰腺CT或CT排除重症胰腺炎）予以治疗效果差，我们镇痛药物如何患者是关注，除了考虑止痛效果外，必要考试是否掩盖患者病情等情况，6-12小时需要再次复查血淀粉酶，超过2天，注意复查尿淀粉酶，超过5天血脂肪酶。其次：若病情加重，可以反思是诊断错误还是出现其他新并发症问题，再次合理用药减少对药物不良反应造成损害。6、 加强患者随访关键：不论好转，还是转院，我们应该加强与患者随访，尤其转院，我们一方面加强学习包括诊疗过程不足或诊断思路窄问题。这是学习渠道，希望大家加强。7、 尤其刚进临床医师，一定加强学习，其次多问上级医师，千万别自作主张，因为：我们面对生命。遵义医院曹建林院长说过这样一句话：“医人不能等同于修机器，机器坏了打不了陪，但人坏了我们赔得起吗？” 8、 医学工作切记本本主义，经验注意，更好的是医学与哲学思维结合起来更好为患者治病救人。四、讨论：1、 作为门诊医师：因为忙，是否就不应该重视询问病史，体查及必要辅助检查？2、 作为门诊诊断不明确时候，随便收到一个科室就行吗，管他交个住院医师去？3、 首诊医师我们应该注意什么？4、 现在有的医师，因为忙，在加上患者或患者刁难，他们不与患者沟通，甚至查房时候老远的，不问，不查，甚至老远就走开了，如果是消化性溃疡，要是穿孔，这样你能发现吗？5、 临床思维究竟多重要问题，如何加强问题；6、