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陕 西 省工程竣工验收备报告建设单位（盖章） 工程名称 陕西省建设工程质量安全监督站印竣工项目审查表一工程名称工程用途工程详细地址工程决算 （万元）工 程 规 模结 构 类 型建筑工程地上层地下层总高度 市政工程建筑面积（m)抗震设防度设计合理使用年限（年）开工日期竣工日期工程施工许可证号监督通知书号竣工验收日期建设单位联系电话建设方单位名称资质等级法人代表项目负责人勘察单位名称资质等级法人代表注册勘察师设计单位名称资质等级法人代表注册专业设计师监理单位名称资质等级法人代表项目总监施工单位名称资质等级法人代表项目经理竣工项目审查表二审查项目及内容审 查 情 况1、 完成建设工程设计项目及内容1、 地基与基础、主体、室内外装饰工程2、 给排水工程、燃气工程消防工程3、 建筑电气（含综合布线、智能化设备）等安装工程4、 通风与空调工程5、 电梯、电扶梯安装工程6、 室外工程2、 完成合同约定的各项内容情况1、 总包合同约定2、 分包合同约定3、 专业承包合同约定项目审查表三3、 技术档案和施工管理资料1、 建设前期、施工图设计（抗震）审查等技术档案2、 监理技术档案和管理资料3、 施工技术档案盒管理资料4、 工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告1、 主要建筑材料2、 构配件3、 设备5、 勘察、设计、施工、监理等单位分别签署的质量合格文件1、 勘察单位质量合格文件2、 设计单位质量合格文件3、 施工单位质量合格文件4、 工程监理单位审查质量合格的文件6、 施工单位工程质量保修书商品住房使用说明书、住宅质量保证书1、 总、分包单位2、 专业承包单位3、 房地产开发单位审查结论： 建设单位项目负责人： 年 月 日竣工工程质量验收实施情况验收组织机构建设单位应按照国家和地方现行有关竣工工程质量验收的规定组织竣工工程质量验收，不得简化程序。建设单位验收负责人签字表姓名职务职称工程竣工验收分组人员签名表验 收 专 业 组组长组 员建 设勘 察设 计施 工监 理建筑工程设备安装工程工程技术资料（其他）注：建设、监理、设计、施工单位的专业人员均必须参加相应的验收专业组。本表必须现场签署，由建设单位保存。工程质量评定结果序号分部工程名称评定等级质量保证资料评定观感质量评定1地基与基础工程共核查 项其中符合要求 项保证资料合格率应得 分实得 分得分率 2主体工程3屋面工程4门窗工程5地面与楼面工程6装饰工程7电气安装工程8采暖卫生工程9通风与空调工程10电梯安装存在缺陷问题：综合验收结论：建设单位（公章）项目负责人签字：年 月 日监理单位（公章）项目负责人签字：年 月 日勘察单位（公章）项目负责人签字：年 月 日设计单位（公章）项目负责人签字：年
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