癫痫治疗的十大误区.doc

癫痫治疗的十大误区癫痫是一种慢性疾病，控制发作是癫病治疗的主要措施。随着对抗癫痫药的药代动力学认识的深入，抗癫痫药血中浓度监测的实施、新抗癫痫药的推出，以及非药物治疗的进展（如手术、迷走神经刺激、r一刀等），癫痫的治疗已有很大的进步，但在临床实践中，仍有不少值得注意的误区，现列举如下。1、 临床未确诊癫痫即予治疗癫痫是一种发作性疾病，其特点是突发性、反复性和短暂性，临床上很多非癫痫的发作性疾病如偏头痛（包括脑电图呈非特异性异常者）、假性发作等被误诊为癫痫而给予抗癫痫治疗（包括药物、甚至r刀等），这种误治会给病人带来不良后果：由于根深蒂固的社会偏见和公众歧视，误诊为癫痫导致病人和家属承受很大的精神压力；无端承担抗癫病药所致不良反应的风险，有些如剥脱性皮炎、坏死性肝炎、造血系统抑制是致死性的；增加了不必要的经济负担。癫痫就诊时大多均在发作间期，医生罕有目睹发作者，且体检大多无异常发现，因此详细询问病史是诊断的关键，询问对象包括病人、亲属及发作目睹者，要不厌其烦地了解全过程，不放弃任何细节，包括当时环境、起始表现、有无肢体抽搐和其大致顺序、面色变化、意识情况、有无怪异动作和精神异常、发作时程、发作频率、有何诱因等，过去史及家族史也十分重要。脑电图检查对诊断有很大的参考价值，特别是发作时的记录意义最大，但此种机会甚少，发作间记录到棘（尖）波、棘（尖）慢复合波等痫样放电最有参考价值，非特异性异常（如慢波）则一定要结合典型病史方有参考价值。特别要指出的是，癫痫是一种临床诊断，仅仅脑电图有异常，即使有病样波出现而无临床发作，也不能诊断为癫痫而给予抗癫痫治疗。2、 未按癫痫发作类型选择药物癫痫发作有很多类型，发作类型的确定涉及药物的选择及病因检查两方面。临床上常见对发作类型误判而错选药物，例如复杂部分性发作常以短暂意识障碍为主要表现，特别在杏仁核有病灶时可见有不动性凝视发作，表现为正在活动着的动作突然停止、眼裂开大、双目瞪视前方、对周围环境毫无反应，伴肢体和躯干的活动完全停止或肌张力增高，这种发作常被误为失神发作而给予乙琥胺，结果加重了病情。相反，因未能正确认识失神发作而误为短暂部分性发作，错用卡马西平或苯妥英治疗者也不鲜见。又如青少年肌阵挛癫痫发作时的肌阵挛常出现于一侧，因此被误为局灶性起源的阵挛性发作，结果用了卡马西平、苯妥英钠 或新的选择性GABA能药物加巴喷丁、噻加宾及氨己烯酸治疗。一些额叶癫痫的部分性发作被误诊为非癫痫性精神发作，从而延误了治疗。两侧额区棘波常见而被误为双侧同步的全面性发作者也时有之。建议：病史的详细询问对发作类型的确定是根据性的；发作较频者可用录像（视频）脑电图以确定发作类型；录像脑电图在确诊癫病方面也有极大的作用；在难以确定为部分性发作或失神发作、肌阵挛性发作者则可先选用广谱的丙戊酸钠、氯巴占（氧异安定）拉莫三嗪或托吡酯3、 在控制不良的发作中未能确保用最大耐受量在癫痫药物治疗中由于单凭经验，未能应用最大耐受量而使发作控制不良是十分常见的失误。标准的一线抗癫痫药加丙戊酸、卡马西平以及新药如奥卡西平、托吡酯及加巴喷丁均为剂量一反应相关联的，如不按病人个体化给药而用所谓“常规剂量”，病人就会处于“亚治疗状态”而致控制不佳。建议：某些药物如卡马西平、苯巴比妥等可行治疗药物监测，调整剂量使血药达有效水平；可逐步加量直至最初的临床不良反应出现；某些病人因惧怕高剂量的不良反应而自行减量，因此要了解是否存在依从问题；用最大耐受量仍无满意反应，则减量以免出现慢性中毒，改用第二种抗癫痫药。4、 在未否定第一种药疗效前加用第二种药有人在第一种抗癫痫药用后不久即加用另一种低剂量药物以获高效，事实上一线抗癫痫药单药在有效剂量或血药浓度时均有良效，任意多药治疗会增加药物间相互作用而可能增加毒副反应或减低疗效。当前单药治疗仍是一个重要的原则，多药治疗仅用于单药治疗失败的，较难治的癫痫病人。建议：第一种药物肯定无效后逐步换用第二种有效的抗癫痫药；第一种药虽有一定疗效，但控制不够理想时可加用第二种药；合用的两种药应该是化学结构上不同的、最好是两种不同抗癫痫机制的药物，两药之间相互作用少；如第二种药加用后反应很好则应撤停第一种药物。5、 未能确诊癫痫综合征癫痫综合征能提供更多的信息，如起病年龄、病因、发作类型、促发因素、严重程度、昼夜规律、慢性程度、预后及治疗选择。许多癫痫综合征是与年龄相关的，发作起始的年龄可为正确诊断癫痫综合征提供线索，综合征的诊断又可指导合适的药物治疗，例如儿童中央沟区癫痫与症状性额叶癫痫完全相反，前者对抗癫痫药反应良好，到16岁时发作可自发好转，这种癫痫也不需要作MRI等影像学检查，个别轻的、发作罕见的甚至可推迟治疗。又如青少年期肌阵挛性癫痫是起始于少年的有双侧同步普遍性棘一慢波放电的特发性全面性癫痫，最好选用丙戊酸钠而不用苯妥英钠、卡马西平、氨己烯酸、噻加宾及加巴喷丁，因为这些药物非但无效，而且还会加重发作。建议：熟悉癫痫和癫痫综合征的分类；辅以脑电图检查，特别是录像脑电图；尽量避免促发因素。6、 采用过高剂量的抗癫痫药在治疗新诊断的癫痫病人时，有人一开始即给予高剂量过度治疗，以求加速发作的控制，或对抗癫病药有部分反应的慢性癫痫病人，给予进一步加大剂量。理论上每一早期癫痫在治疗之初，应予低剂量逐步加量，无限制加量有时会加重或加频发作，长期超量会有抗癫痫药慢性中毒危险。一般而言，单纯的强直阵挛性发作需要的抗癫痫药量较部分性发作为低。建议：癫痫治疗应从小剂量开始逐步加量，有些抗癫痫药可用血药浓度监测以调节剂量；任何病人用最大耐受量而无明显好转时，应慢慢减量，这样可以减少副反应而不影响发作控制水平；如需要超出最大耐受量的抗癫痫药方能控制发作者，则应考虑外科治疗。7、 抗癫痫新药应用不当国际上已研制出很多新的抗癫痫药物，其中9种已被美国食品及药物管理局（FDA）批准，包括非氨酯、拉莫三嗪、加巴喷丁、托吡酯、氨己烯酸、乐凡替拉西坦（levetiracetam）、噻加宾、奥卡西平及唑尼沙胶，这就出现了一个如何合理应用的问题。例如选择性GABA能化合物加巴喷丁、噻加宾及氨乙烯酸不能用于治疗失神或肌阵挛发作，固可加重发作，噻加宾在某些病人中甚至可出现非惊厥性癫痫状态。不同的副反应谱使得某些抗癫痫药物对某些病人的应用受到限制，如有肾结石病人不能用托吡酯；病人有急性肝病或急性血液紊乱则不适合用非氨酯，因其可致再生障碍性贫血或急性肝衰竭；丙戊酸钠和拉莫三嗪并用时，由于丙戊酸钠明显抑制拉莫三嗪的代谢，故后者加量慢；同样地，标准的抗癫痫药在加用非氨酯时，前者应减量25，因非氨酯有剂量依赖性抑制丙戊酸、苯妥英及卡马西平环氧化物代谢的作用。虽然对照试验显示抗癫痫新药（如拉莫三嗪、加巴喷丁、澳卡西平、氨己烯酸等）对部分性发作有效，但大多数专家反对用它们作一线药，原因之一是过于昂贵，而提倡病人不能耐受丙戊酸钠、卡马西平等一线药时方使用。然而有些新药也有其优势，例如lennox Gastaut综合征、West综合征这些难治性癫痫，抗癫痫新药托吡酯、拉莫三嗪、非氨酯等均有较好的控制作用；又如加巴喷丁、拉莫三嗪无嗜睡作用，有利于老年病人的应用，它们很少相互作用，也受到内科疾病或因避孕而用其他药物病人的欢迎。建议：任何病人用标准抗癫痫药不能控制发作或出现严重副反应者应考虑用新抗癫痫药，特别托吡酯及氨乙烯酸对难治性癫痫发作的控制更有效；应掌握适应症；注意新的不良反应。8、 过早撤停抗癫痫药癫痫发作被控制后，过早撒停药物可导致发作反复，突然撤停还会促发癫痫持续状态。据Chadwick1报道，在1031例缓解2年以上的病人中，撤药组复发率为43，而继续用药组仅为10。当然，为惧怕复发而长期不停药也非良策。建议：要根据可能复发的危险因素（如发作频繁、病程冗长、脑电图仍异常、曾多药治疗等）来考虑停药时间；临床发作已消失多年，仍应作脑电图检查以了解有无癫样波发放，最理想的是作24h动态脑电图；撤停药物时要慢，全身强直一阵挛性发作停药过程不少于1年，失神发作不少于6个月，原用药剂量大者则停药所需时间也长；如一旦复发则应立即恢复原治疗方案。9、 未能取得病人和家属的合作 国内外资料均表明，依从性不良是癫痫药物治疗失败的重要因素。病人常因种种原因而自行减量、加量、减少服药次数或任意停药，也有受社会不实广告的欺骗而滥用所谓的纯中药，其结果是或不能控制或出现毒副反应。所以病人和家属的合作是治疗成功的重要一环。建议：加强有关癫痫的科普知识宣传，争取病人主动配合；定期门诊随访病人，了解病人发作和治疗合作的情况以及时纠正不合理用药的作法。10、 滥行外科治疗癫痫治疗中属非药物治疗的有外科手术，立体定向放射外科（r-刀）、迷走神经刺激等。这些治疗的主要对象应是药物治疗无效的难治性癫痫。手术和r-刀治疗的根本前提是要有准确的诊断和病灶定位，所以需要综合临床表现、结构性影像学检查（如MRI、CT）以及功能性检查（如常规脑电图、动态脑