我的麻醉计划2-人工髋关节置换术.doc

麻醉计划崔*，男，81岁，主诉：右股骨头置换术后4年，跌倒后右髋疼痛、活动受限3周。现病史：患者4年前因右股骨颈骨折于我院行右股骨头置换术，术程顺利，恢复良好，3月前于家中跌倒，查X线示：右髋关节中心性脱位，遂来我院住院治疗。既往史：体质一般，6年前因言语不清于我院诊断“脑梗塞、高血压病”现患者血压稳定(服药治疗)。2010年4月因“左腹股沟疝”于我院手术治疗。诊断为“右髋关节骨折”，拟行“人工髋关节置换术”。体格检查：双侧鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，牙床无牙齿，张口度约3横指，甲颏间距约6.5cm，马氏分级II级，头颈活动度无异常，气管居中，脊柱无侧弯，无畸形，无外伤史，脊间隙存在，棘突无压痛，骶尾部有一2*2皮肤破损。实验室检查：血常规：未见明显异常；凝血四项：未见明显异常；血生化：24/7谷丙转氨酶102u/L，护肝治疗后：77 u/L。肝功能：未见明显异常；肾功能：未见明显异常；血液传播四项：未见明显异常；胸片：24/7：1、两肺未见实质病变，2、主动脉硬化；常规心电图：II、III、AVF导联异常Q波，完全性右室传导阻滞。心脏彩超：主动脉退行性变，室间隔上的增厚，左室收缩功能正常，舒张功能减退。动态心电图示：偶发房早，频发多形性室性早搏，完全性右室传导阻滞。拟行手术：人工髋关节置换术；拟行麻醉：全身麻醉。ASA分级：II级。理由：1.老年男性，全麻易于接受，可完全解除病人焦虑，可达顺行性遗忘；2. 腰硬联合起效虽快，但阻滞平面宽，血流动力学波动大。3.硬膜外阻滞：老年棘间隙窄，阻滞深度不足，麻醉效果难以控制。4.患者既往有高血压、脑梗塞病史，用全身麻醉于手术中出现大量出血时易控制出血，维持血压稳定，为抢救病人争取宝贵时间。5. 患者肺部X线正常，全身麻醉造成呼吸系统并发症发生率较少：6全身麻醉的麻醉效应可逆转，可根据患者生命监测调整麻醉深度。麻醉前用药：镇静剂：咪达唑仑1.5mg（0.03mg/kg）术前30分肌注依据：能有效解除病人紧张恐惧和疼痛应激反应，特别对精神高度紧张的病人，解焦虑效果显著，并产生必要的遗忘，同时能减少麻醉药物的用量从而减轻药物副作用。麻醉器械及药物准备：麻醉通气机，检查钠石灰、氧源。吸痰用具控制通气的器械（螺纹管、呼吸囊、人工鼻、加强型气管导管、喉镜及喉镜片、牙垫、听诊器、胶布、注射器、插管钳等）麻醉药物（Propofol,Sufentanil,cisatrucuronium）急救药品（麻黄素、阿托品、多巴胺、肾上腺素、硝酸甘油、西地兰、甲强龙、利多卡因等）心电监护仪，呼吸功能监护仪。备补液：勃脉力A 500ml*1，万汶500ml*2术前行桡动脉穿刺术，药物复率后行颈内静脉穿刺术。麻醉注意事项：1）麻醉前准备：全麻诱导时的返流误吸可造成下呼吸道的严重阻塞，尤其是应用肌松药后，贲门括约肌松弛，胃内容物更易返流，严重者可发生吸入性肺炎。因此必须于术前至少禁食禁饮8小时以上（成人择期手术），一旦发生误吸应立即置患者于头低位，并将头偏向一侧，同时吸出呕吐物或返流物。为此，全麻诱导时需准备好负压吸引设备。术前访视应向患者及其家属交代解释清楚，强调空腹的重要性以争取配合；必要时可以插胃管引流。2）患者有高血压病史，全麻诱导时气管插管不宜动作过大，插入过深，以致出现严重的高血压现象。失血：可运用控制性降压，以减少术中出血，研究表示：控制性降压能减少30%术中出血，当预计出血达1000ml时，可选择自体血回输系统，以减少输注异体血出现的不良情况；3）体位：股骨头置换术通常行侧卧位，至纵隔摆动及通气血流比例失衡，而出现低氧血症和低血压等情况，行正压通气减少以上情况出现；4）骨水泥填充与术中低血压：填充骨粘合剂和嵌入股骨假体后可立即出现显著的低血压，导致心搏骤停甚至死亡，而不用骨粘合剂时不出现这种情况。目前对此有两种解释：甲基丙稀酸酯（骨粘合剂）引起的直接血管扩张和/或心肌抑制；空气、脂肪、骨髓进入静脉导致肺栓塞。为减少这一并发症的发生，可采取以下措施：待骨水泥反应到成团阶段才填充；在所填充区的邻近骨上钻孔排气排液，避免封闭式填入；填充骨髓腔时，应使接触面干燥无血，并将多余的粘合剂彻底清除；局部冰水降温；止血带应逐渐放松。填充骨粘合剂前需维持收缩压在90mmHg以上，必要时用升压药；避免低血容量；严密观察病人；吸入纯氧；为预防血压突然下降，可静脉缓慢滴注多巴胺，维持血压平稳，出现心动过缓时，分次静注阿托品。5）脂肪栓塞：长骨骨折均有可能引起脂肪栓塞，严重的脂肪栓塞常出现于股骨骨折及胫骨骨折，原因可能与脂肪栓子损伤肺毛细血管内皮细胞有关，可引起肺水肿及低氧血症，其表现为缺氧、心动过速等，其治疗包括：及早发现，氧疗和谨慎的液体管理。术前禁饮禁食8小时，预计手术时间约4小时，术中补液量大致应为800ml：【（410+210+1（40-20）】（8+4）+450=800ml。其中一半于麻醉开始后的第一个小时内补充，以晶体液为主；其后的400ml补液可根据手术出血情况酌情给予晶体液或胶体液。但补液的速度不能过快，应同时注意尿量变化。一般成年患者尿量为12 ml/kg/h。6）患者既往有冠心病病史10余年，胸片示心脏增大，双下肺淤血，心脏彩超示：EF48%；心内结构未见明显异常；肺动脉轻度高压；二、三尖瓣轻度返流；左室收缩、舒张功能轻度减退，这些都大大增加了术中围术期出现心衰的风险，麻醉过程应加强管理，密切监测生命体征，维持患者血流动力学及呼吸的稳定；7）术中机械通气对肺功能或多或少存在一些抑制，尤其表现在长时间机械通气后的术后肺不张，故对术中机械通气的患者，术毕手控辅助呼吸，尽量使萎陷的肺泡膨胀起来，恢复其呼吸功能，预防术后肺不张导致低氧血症。8）术毕注意尽量清除呼吸道分泌物，待患者生命体征平稳，咳嗽及吞咽反射恢复、潮气量正常、自主呼吸空气的情况下5分钟或以上无缺氧表现，SpO295，RR25bpm，PetCO2维持正常水平、无继续上升迹象，方能拔除气管导管。送返病房过程中要注意吸氧及密切观察患者的呼吸和循环情况，重点观察患者呼吸动作、频率及唇色，如患者表现舌后坠可置之头侧位，如听及痰鸣音应嘱其将痰吐出，必要时置入鼻咽