临床麻醉质量督查评估标准.doc

附件：麻醉质量督查评估表（试行）医院： 地址： 电话：督查项目分值督查内容评估方式和评分标准扣分得分备注麻醉科建制和人员资格151、有麻醉科建制；二级以上综合医院应设置独立麻醉科，应设为独立二级学科一级临床科室，二级综合医院根据实际情况设置麻醉恢复室。三级综合医院应开设疼痛门诊、麻醉后恢复室，恢复室床位与医师比例为3：1，床位与护士比例为2：1。三级以上医院麻醉科应有两个或两个以上的专业组，如临床麻醉、重症监测治疗与复苏、麻醉与疼痛治疗等。三级甲等医院的临床麻醉应根据医院专科发展情况和科室人才专长，发展专科麻醉，如普外科麻醉、神经外科麻醉、心胸外科麻醉、产科麻醉、小儿麻醉等。2、工作用房：办公室、教室、麻醉准备室和消毒室、仪器室、麻醉后恢复室、男、女值班室、储藏室、教学医院应设有麻醉研究室或麻醉实验室、资料室或资料图书柜等。3、手术台数量和床位的比例10-15：1。4、科主任技术职称；二级综合医院应有主治医师以上（含主治医师）职称、三级综合医院应有副主任以上（含副主任医师）职。5、麻醉医师资质与编制人数：医师结构合理住院医师、主治医师、副主任医师或（和）主任医师的结构比例合理。手术台与麻醉医师比例为1：1.5；医学院校附属医院、教学医院比例为1：2.5。开展疼痛治疗增加编制13人。医院根据情况适当配备麻醉护士和工程技术人员1、二甲以上综合医院无麻醉科建制扣5分，建制不全的扣2分，人员比例不足的扣2分；2、工作用房不够扣2分；3、手术台数量和床位的比例不符合扣2分；4、科主任不达标者扣2分；5、无资质的值班或单独操作的扣15分。基本设施设备、药品和器具消毒151、 设备配置情况(表1)2、 设备使用维护情况：应有设备使用登记本以及设备维修维护登记本3、 药品配备情况(表2)4、 器具消毒情况：应有器具消毒登记本，一次性器具毁损登记。1、设备不合要求少一个扣1-3分；2、无使用卫生部登记的扣3分，设备不及时报修扣5分；3、按规范要求的各类药品齐全，少一样扣3-5分；4、一次性器具重复使用，麻醉器具消毒不符合有关规定扣5-10分。制度建设和执行情况201、是否成立质控小组；2、严禁一名麻醉医师同时独立进行二台或二台以上麻醉。3、质控督查及持续改进措施；有督查记录及持续改进措施4、各项制度的制定及执行情况；麻醉科人员职责，医德医风建设、岗位责任制、麻醉科质量控制制度、医疗事故防范制度、毒麻药品管理制度、术前访视沟通及麻醉同意书签字制度、麻醉手术前三方核查制度、术后病人交接班制度、麻醉后随访、总结制度、会诊制度、仪器、设备保管制度、医院感染管理制度、麻醉科宣传栏制度、疑难、危重和死亡病例讨论制度、差错、事故登记报告制度。5、常见麻醉的操作规范；6、麻醉风险评估及各种应急预案；7、科室资料管理规范。1、未成立质控小组扣2分；2、有一人同时做两台的扣2分；3、无医院对麻醉科的质量考核及科室的持续改进措施扣3分；4、是否有各种制度及执行情况少一个制度或执行不好视情况一个制度扣2-5分；5、无操作规范的扣4分；6、无麻醉风险评估及各种应急预案的扣5分；7、科室各种资料管理规范，各种记录本齐全。视情况扣1-5分。开展的技术项目5一、二级综合医院1、腰麻、骶麻、硬膜外及臂丛神经阻滞麻醉。2、静吸复合麻醉。3、心肺复苏。4、一般胸科手术的麻醉。5、常见小儿手术的麻醉。6、硬膜外麻醉后镇痛。二、二级综合医院重点专科除达到二级综合医院要求外，还应达到以下要求： 1、困难气管内插管技术、复合麻醉。2、心、肺、脑复苏。3、为外科各专业所进行的各种手术提供合适的麻醉。4、急、重症病人的麻醉。5、各种术后镇痛及病人自控镇痛。三、三级综合医院在二级综合医院标准基础上，还应开展：1、心血管手术麻醉。2、控制性降压麻醉。3、具备术中、术后的呼吸、循环、水及电解质平衡的监测条件和技能。4、完善处理各类休克、危重病人和疑难重大手术的麻醉。5、完成各年龄组病人的麻醉。6、能完成内分泌疾病（含肾上腺疾病）手术的麻醉。四、三级甲等医院及医学院附属医院麻醉范围及要求标准除同三级一般综合医院外，还应达到以下要求：1、设立麻醉重症加强监护室（专科ICU）、麻醉恢复（苏醒）室（PACU）。2、麻醉门诊与疼痛治疗（包括癌症疼痛治疗）。3、各种复合麻醉、吸入全麻+静脉全麻，以及满足临床各科的各种麻醉。4、具备开展器官移植资格的医院应具备满足器官移植需要的麻醉技术能力。少一项扣1-2分。麻醉记录单15按省质控规定的手术室外和住院麻醉记录内容，要求正确、及时、客观真实记录，不漏项。分别抽查手术室外和住院麻醉病历30份。麻醉记录包括（1）间隔5-10分钟的生命体征，（2）麻醉期间的用药包括麻醉药及麻醉辅助药、治疗用药及输血补液的种类、用量和给药途径（3）麻醉及手术重要操作及手术结束时间（4）病人的异常情况（5）麻醉小结。有记录缺项每项扣1-2分。麻醉监测10麻醉期间应按规定进行麻醉监测，麻醉意外处理及时正确。实施麻醉期间应自始至终对病员进行生命体征变化的监测。必须持续地评估病员呼吸和循环功能，椎管内麻醉、神经阻滞、静脉麻醉均要监测血压、心电图、血氧饱和度；并根据年龄、手术类别等，监测病员意识、镇痛状态、肌松状态、体温及尿量等项目。麻醉医师应在全麻期间注意麻醉深度调节，保证病员安全，消除病员记忆，并根据手术需要调整麻醉深度，努力为手术创造条件。监测呼血压、心电图、血氧饱和度；气未二氧化氮浓度。意识、镇痛状态、肌松状态、体温及尿量等监测结果应正确、及时记录。检查30份，未按要求进行监测的每份扣2分。麻醉恢复室10二甲综合医院应建立麻醉恢复室，其设置要求应根据麻醉质控规范，应有病员进入和转出麻醉恢复室的标准，麻醉恢复室记录要完整按质控要求监测病人的生命体征及记录监测和评估结果，无麻醉恢复室扣10分无进入和转出麻醉恢复室的标准扣5分，抽查近两天麻醉恢复室进出病员，如发现记录有缺陷或不全，每项扣2分。术后镇痛5是否有术后镇痛的操作规范，术后镇痛记录符合相关规定无常规和规范的扣2分，检查镇痛记录本，检查近两天的镇痛记录，如发现缺项第项扣2分，无镇痛随访记录每份扣2分。麻醉质量统计指标51、 麻醉死亡率0.02%2、 甲级病案率90%（无丙级病案），缺麻醉记录单属丙级病历；3、 完成指令性任务100%4、 急救药品完好率100%5、 设备完好率100%6、 成份输血比例：三级医院85%，二级医院80%7、 与麻醉相关的、级医疗事故发生率0.04%1项不达标扣2分总分值100总得分评价结论优秀：90分良好：8089分合格：6079分不合格：60分督查结论及整改意见：督查专家签名: 年 月 日8附表1：综合医院麻醉科设备配置设备名称数量备注一个手术单元必备设备麻醉机1输液装置、注射泵1麻醉记录台1听诊器1气管内插管全套器具（咽喉镜、气管导管、管芯、面罩、牙垫等）1氧治疗设施1通气道1吸引器1人工呼吸器1多功能监护仪1心电除颤监护仪（应具有胸外、胸内除颤电极）1有创血流动力学监护仪1三级医院二级综合医院至少配备一台胶体渗透压测定仪1三级医院二级综合医院至少配备一台自体血液回收装置1三级医院二级综合医院根据情况配置神经定位肌松监测仪1三级医院二级综合医院至少配备一台呼气末二氧化碳监测仪1三级医院二级综合医院至少配备一台麻醉气体监测仪1三级医院生化血气分析仪1三级医院二级综合医院至少配备一台血糖测定仪1三级医院二级综合医院至少配备一台麻醉深度监测（脑电及诱发电位）1三级医院纤维支气管镜1三级医院二级综合医院至少配备一台其 它心排血量及体温监测1开展心脏直视手术及脏器移植手术的单位内回路消毒机15个手术间配置一台电子计算机1附表2： 麻醉科应常备下列各类药品吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、氧化亚氮、地氟醚等。静脉麻醉药：丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯、硫喷妥钠等。局部麻醉： 利多卡因、氯普鲁卡因、布比卡因、罗哌卡因，地卡因等。肌肉松弛药：维库溴铵、潘库溴铵、哌库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵、琥珀酰胆碱等。肌肉松弛拮抗药：新斯的明、吡啶斯的明、依酚氯胺、加兰他敏等。镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、曲多马、瑞芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼等。镇痛拮抗药：纳洛酮等。血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、三磷酸腺苷、佩尔地平等。镇痛催眠药：苯巴比妥钠等。神经安定药：安定、咪唑安定、氟哌利多、异丙嗪等。神经安定拮抗药：氟吗泽尼等。抗胆碱药：盐酸戊乙奎醚（长托宁）、阿托品、东莨菪碱等。强心药：毛花苷丙K（西地兰）、毒毛花苷K、氨力农、地高辛等。拟肾上腺素能药：肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上腺素、麻黄素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺、甲氧胺等。抗肾上腺素能药：艾司洛尔、酚妥拉明、拉贝洛尔等。中枢兴奋药：多沙普伦、回苏灵等。抗心律失常药：利多卡因、艾司洛尔、苯妥英钠、普萘洛尔（心得安）、安碘酮、溴苄胺等。钙通道阻滞药：维拉帕米（异博定）、尼莫地平、心痛定、佩尔地平等。2受体激动剂：可乐定等。止血药：对羧基苄胺、氨基己酸、立止血、凝血酶、鱼