6-15第八章护理质量评价标准.doc

第八章 护理质量评价标准护理质量评价标准内容包括护理管理工作评价标准、临床护理工作质量评价标准及专科护理质量评价标准。本标准是根据卫生部及省卫生厅相关要求制定。由于护理质量涵盖的内容很广，未涉及到的相关科室的质量评价标准、分值及评分方法，各医院、各专科可根据具体情况进行调整。一、护理管理工作评价标准（一）护理部管理工作评价标准(100分) 项目内容 标准要求分值评分方法计分护理 组织 管理 （15分）管理 架构建立护理垂直管理体系，实行院长领导下的护理部主任负责制。三级医院设护理部主任-科护士长-护士长三级管理或护理部主任-护士长二级管理，二级医院设护理部主任-护士长二级管理。2未按医院级别设置护理管理组织架构全扣，一项不完善扣0.5分管理 配备三级医院设护理部主任1名，副主任13名，干事13名；二级医院设护理部主任（总护士长）1名，根据工作需要设副主任1名（副总护士长）和（或）护理干事12名。500张床位以上的医疗机构创造条件配备护理副院长。2一项不符合要求扣1分，扣完为止人员 资质护理部主任三级医院应为本科以上学历、二级医院大专以上学历，副主任护师以上职称；科护士长应具备副主任护师以上职称，大专以上学历；护士长应具备主管护师或护师三年以上职称，大专以上学历，并进行管理知识培训。2抽查护理部主任、科护士长、护理单元护士长的毕业证书、职称证书和岗位培训合格证书，资格不符合要求和/或未参加护理管理干部岗位培训扣0.5分/人管理 理念有恰当的护理理念和服务宗旨。3查看资料，缺一项扣1分，内容不完善酌情扣分管理 制度有护理安全管理制度，护理投诉管理制度，护理缺陷管理制度，护理会诊制度，护理查房制度，疑难危重患者上报制度，护理不良事件报告制度，新业务、新技术准入制度等。2查看护理部和各护理单元资料，缺一项扣1分，扣完为止管理 职能1.护理部履行管理职能全面到位：制定并落实年工作计划（含工作目标），控制护理质量，实施护士在职教育，引进和开展护理新业务新技术，设定护理岗位，调配护士，培养选拔护理管理人员，组织和参与护士考试考核录用、职称晋升工作，配合医院业务用房建筑设计和装饰布局的审核，参与护理设施、相关耗材的购置考察与审定工作。2查看护理工作记录了解落实情况，缺一项扣0.5分，落实不到位酌情扣分2.有各级各类各岗位护士职责和护理人才培养及梯队建设方案。2无职责和制度一项扣1分，未执行和落实一项扣1分护理人员管理 （25分） 岗位 设置1.根据湖南省护理事业十一五发展规划纲要的规定设置护士岗位，根据医院级别、功能和工作量明确各部门护士岗位数量（编制），非临床科室不占临床护士编制。2查看资料，了解实情，不符合要求酌情扣分2.充分发挥高级护理人才作用，副高以上（含副高）职称人员需在临床一线直接护理患者和指导低年资护士工作，解决临床护理难点问题。2查看资料，了解实情，不符合要求酌情扣分执业 准入1.严格执行国家法律法规，规范执业行为。单独值班护士应经执业注册取得护士执业证书方可值班，无护士执业资格者不能单独上班，护士持证上岗率100%。3查看资料，走访临床，护士无证人员单独值班全扣分，了解陪护管理及培训情况，护士未经培训酌情扣分2.申请护士注册应当符合注册条件，护士执业注册有效期为5年，注册护士需经过聘用医疗卫生机构的岗前培训方可上岗。2查看资料，无岗前培训记录与考核成绩全扣分人力 配置1.护理部应根据医院功能、任务、工作量向医院提出合理人员配置方案，护士应占卫生技术人员总数的50%以上。2查看资料，了解实情，不符合要求酌情扣分2.普通病房实际开放床位数与护士比例应达1:0.4，手术台与护士之比为1:2.53，重症监护室与护士之比为1:2.53，CCU病床与护士之比为1:1.52，其他专科ICU参照执行。产床与助产士之比为1:3，母婴同室病房每对母子与护士之比为1:0.5，辅助功能科室根据实际情况配备护士。4查看资料，不符合要求一项扣1分使用与考核1.有各级护理管理人员岗位职责及考核标准，包括护理部主任（副主任）、科护士长、护士长等。2查看资料，缺一项扣1分2.有不同级别（职称）护士岗位设置比例和考核标准。2查看资料，缺一项扣1分3.落实护士职责，建立并执行护士分层级使用制度，各护理单元逐步推行APN排班制，实行各班护理组长负责制，各级护士熟悉岗位职责。2查看资料，缺一项扣1分抽考各级护士是否熟悉职责和落实职责，一人不符合要求扣0.5分4.护理部有人才培养规划。2查看资料，缺一项扣1分5.护理部制定并落实紧急状态下护理人力调配方案。2查看资料，缺一项扣1分；现场抽查，不能在规定时间到位全扣分护理 质量 与 安全 管理 （35分）管理 运行1.管理架构：有全院护理质量管理委员会，实行院长领导下护理部主任总负责，三级医院护理部有专职副主任、二级医院有专人负责护理质量、安全控制。成立有病室-片科-护理部质量、安全控制体系，职责明确，分工具体，逐级落实。3查看文件和资料，缺一项扣0.5分，未履行职责1处扣0.5分2.科室质控：各护理单元有质量安全控制小组对科室护理质量进行监督检查，护士长每日五查，当班护士班班自查，护士长对病区工作做到“九知道”，责任护士对患者情况做到“十知道”，做好环节质量管理，每周有小结，每月有分析。3查护士长资料，缺一项扣0.5分；现场抽问病区护士长、责任组长、责任护士，1人回答不正确扣0.5分，扣完为止3.片科质控：科护士长组织和参加辖区疑难病例的护理查房、会诊，帮助制定最佳护理方案，对危重患者、压疮高危患者、新业务新技术开展质量、安全跟踪督查，并协调解决紧急和特殊情况下辖区的人员、业务难题。3查科护士长督查记录，缺一项扣0.5分4.护理部质控：护理部有计划的开展质量检查、安全讨论，护理业务查房每月1次，根据临床需要随时开展护理会诊和病例讨论；有对重点时段、特殊科室的管理督查与记录，节假日、晚夜班查房不少于每周1次；有对在架病历、出院病历、死亡病历的定期抽查及记录，记录真实、客观，业务查房具有针对性和指导性，体现专业水平。护理部每月对全院护理质量、安全督查情况进行总结、讲评、分析，提出整改措施和书面通报，并有跟踪检查记录，体现护理质量、安全持续改进。对护理纠纷及时受理、调查、处理、反馈；实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制。4查护理部资料，缺一项记录扣0.5分；会诊、查房无针对性、指导性酌情扣分。对存在问题无整改措施及跟踪结果1处扣0.5分，对护理纠纷投诉的处理不符合上述要求扣0.5分；对发生事故的责任人未追究相应责任扣1分评价 标准有病区管理、基础护理和危重患者护理、护理安全、消毒隔离、护理文书、护士素质、晚夜班、节假日护理质量与专科护理质量考核评价标准并实施质量监管。3查看文件和资料，缺一项扣0.5分。护理 常规有各专科常见疾病护理常规及护理技术操作规程，体现专科特点，具有实用性、可操作性，护士掌握落实。2查资料，缺一项扣0.5分，护理常规内容不完全、存在缺陷酌情扣分；现场抽查提问护士，回答不正确1人扣0.5分工作 流程护理工作关键流程科学合理、体现以患者为中心的人性化服务。护士熟悉各专科关键流程。2查资料，缺一项扣0.5分；关键流程内容存在缺陷酌情扣分；现场查看流程执行情况，一项不规范扣0.5分；随机抽问护士，一人回答不出扣0.5分/人应急 预案有护士人力调配、护理风险、突发事件应急预案并落实。2查资料，缺一项扣0.5分，内容存在缺陷酌情扣分；现场抽问护士，回答不全面扣0.5分/人核心 制度有各项护理管理制度并落实。2查资料，现场抽问护士，缺一项扣0.5分 效果 评价1.护士工作严谨，服务态度好，上班做到“四轻、十不、十不交接”，保持慎独，严格执行各项规章制度及操作规程。“三查八对一注意”执行率100%，无菌物品合格率100%，物品消毒、灭菌合格率100%。3现场查看，1人不符合要求扣0.5分，扣完为止；现场抽查提问护士，回答不出来扣0.5分/人；各指标低1个百分点扣0.5分2.根据分级护理制度，落实基础护理和专科护理，并行相应健康指导。基础护理合格率90%(合格分为80分)，特、一级护理合格率90%(合格分为80分)，健康教育覆盖率100%，压疮发生率为零（带入、难免压疮除外）。3现场查看，1处不符合要求0.5分；各指标低1个百分点扣0.5分，发生压疮，该项全扣3.各护理单元各种物品存放规范、标识统一，特殊药品标识醒目，抢救药品与器材处于备用状态，完好率100%。能及时观察和发现病情变化，高危患者安全措施到位，护理文书书写合格率95%（合格分为80分）3现场查看，1处不符合要求扣0.5分；各指标低1个百分点扣0.5分4.每季度患者问卷调查满意度在90%以上。2查看资料，现场抽查，低1个百分点扣0.5分护理 教学 与 科研 管理 （25分）管理 组织1.护理部有教学科研组织，设专人负责护士在职教育、岗位培训、临床教学、考试考核、临床护理研究。2查看资料，不符合要求酌情扣分2.教学医院应设置护理教研室，配备专职或兼职教研室主任、副主任，根据教学任务设教学专干（或秘书）12名。2查看资料，不符合要求酌情扣分3.有临床教学管理体系：教学主任-教学组长-带教老师，资质符合教学要求。2查看资料，缺一项扣0.5分制度 与 职责1.有各种教学与科研管理制度，包括护士在职教育管理制度、护理科研管理制度、护理教学管理制度、护理技术档案管理制度。3查看资料，缺一项扣1分，内容存在缺陷1处扣0.5分2.有各级各类教学岗位人员包括护理教研室主任、副主任、专干（秘书）、教学组长职责，分工明确，落实到位。2查看资料，缺一项扣1分，内容存在缺陷1处扣0.5分；抽查职责落实情况，一项不符合要求扣0.5分计划 与 安排有护士层级培训（含三基培训、急救技能培训、专科业务培训）、岗前培训、护理管理人员培训、特殊专科护士培训、护士外出进修培训、护理科研培训等计划，计划应贴近临床、贴近患者、人文知识与专业知识相结合、全院培训与重点培训相结合、当前需要与长远需要相结合、培训内容和方法与培训对象层次和能力相适应，有考试考核成绩。5查看资料和培训记录、考试成绩表，缺一项扣0.5分；抽查12名护士回答问题或操作，一人不符合要求扣0.5分效果 评价1.各级各类护士培训计划落实，达到培训目标。全院护士院内培训率达到90%，院外年培训率三级医院15%，二级医院10%。2查看资料，低1个百分点扣0.5分2.全院护士三基及专科理论、技能考试合格率90%（理论考试合格分为60分，技能考核合格分为80分）。3查看资料，低1个百分点扣0.5分3.每年发表护理论文三级医院不少于护士总数的5%，二级医院不少于4%。三级医院有省市级或国家级科研课题立项、二级医院有院级以上科研课题立项每年不少于一项。2查看资料，低1个百分点扣0.5分，课题立项少于一项扣0.5分4.定期召开带教老师、实习护生与进修护士会议，掌握教学动态，进行意见反馈，有奖惩通报与整改措施。2查看资料，缺一项扣0.5分备注：1.责任护士“十知道”：包括床号、姓名、诊断、患者基本情况、家庭情况、病情（含阳性体征和检查结果）、心理状况、饮食、治疗、护理要点。2.护士长“九知道”：患者总数、入院患者人数、出院患者人数、危重患者人数，当日手术(检查)人数、次日手术(检查)人数、请假患者数、情绪不稳定患者及特殊护理需要患者。（二）普通病区护理管理评价标准（100分）项目标准要求分值评分方法计分布局 设施 （20分）1.病区床位设置合理，设有不同规格的房间，走道和卫生间有扶手或栏杆、呼叫设施；病室有平车、轮椅、护栏。2查看现场，一项不符要求扣1分2.病区整洁、安静、安全、舒适，陪护管理符合要求，监护室不留陪人。2查看现场，走访患者或陪护，一项不符合要求扣1分3.抢救室：设单人间，抢救药品、抢救设备等用物齐全，功能良好，有抢救流程图。2查看现场，一项不符要求扣1分4.治疗室：布局合理，无菌区、清洁区分区合理，有“三查八对一注意”和药物配伍禁忌表。2查看现场，不符合要求扣1分5.药物间：药物分类放置、标识清楚，治疗车、发药车用物摆放符合要求，车轮无噪音。2查看现场，一项不符要求扣1分6.换药室：物品分类放置，摆放有序。2查看现场，不符合要求扣1分7.处置室：有洗手设施、用物初步处理设施、垃圾分类存放容器等，符合院感要求。2查看现场，一项不符要求扣0.5分8.库房：物品分类清楚，放置有序。2查看现场，一项不符要求扣0.5分9.值班室：整齐清洁。1查看现场，一项不符要求扣0.5分10.办公室：无私人用物，整齐清洁，摆放有序。1查看现场，一项不符要求扣0.5分11.卫生间、浴室：地面防滑、无积水、清洁、无异味、无污垢，卫生工具分类挂放。2查看现场，一项不符要求扣0.5分护士长工作 （10分）1.有年计划、月计划、月小结、年终总结；每月对护士进行考德考勤考绩，理论和技能考核每年2次。5查看记录，缺一次记录扣0.5分2.护士长每日检查护理工作、每周有重点，每周晨会进行周工作小结，每月有护理质量讲评及持续改进，有护理不良事件登记报告及讨论。5查看记录本，缺每月工作检查及周重点一次扣0.5分，缺不良事件登记报告及讨论扣1分，缺质量讲评扣2分工作 职责 （5分）1.有各级各班护士职责，护士熟悉职责。3现场抽查护士，看是否熟悉自己的岗位职责，一人不熟悉扣0.5分，一人职责不落实0.5分2.实行各班次护理组长负责制，有各级各班护士考核标准。2现场查看标准及排班表，一项不符合要求扣0.5分工作 制度 （10分）有护理工作核心制度，护士全面掌握并落实到位。各种安全警示如防滑、防跌倒标识、药物过敏等标识清楚，患者知晓。正确执行患者识别制度，重点患者有腕带、床头牌等不少于两种以上的查对标识，确保患者安全。10检查护理制度是否健全，缺一项制度扣1分。抽查各级职称护士各一名是否熟悉核心制度，一人不熟悉扣0.5分；现场查看交接班制度、执行情况，一人未执行扣1分。 应急 预案 （5分）有科学合理的各种护理应急预案，包括人力资源调配应急预案、药物过敏抢救预案、停电应急预案、跌倒处理预案、导管脱落处理预案、药物不良反应预案等。护士掌握常见风险预案并落实到位。5查看资料、提问护士、现场模拟，了解应急预案掌握情况及应急状态下护士紧急到位情况，一项不符要求扣0.5分护理 常规（5分）有专科常见疾病的护理常规，护士掌握并能熟练运用。5现场查看资料，护理常规不全面扣0.5分。现场抽查护士进行询问，一人不熟悉扣0.5分。现场抽查患者进行询问，一名患者护理常规落实有缺陷扣0.5分护理 流程 （6分）有护理工作关键流程，包括患者出入院流程、患者交接流程、转科转院流程、外出检查流程、各种急救流程等，护士熟悉相关关键流程并落实。6抽查两项关键流程内容，内容存在缺陷扣0.5分。现场抽查护士进行询问，一人不熟悉扣0.5分。现场抽查患者进行询问，一名患者护理流程落实有缺陷扣0.5分质量 控制 （19分）1.有质量管理小组、兼职质控员、质量控制标准，质控目标明确。4查看资料，一项不符合扣0.5分2.质量管理小组每月对科室护理质量进行自查，对自查结果进行分析、提出整改措施，有记录。4查看护理质量管理记录，缺一项扣0.5分3.护士长参与和指导各项护理制度的落实及护理措施的实施，及时发现和解决临床护理工作中存在的问题，护士长对科室工作做到“九知道”；原则上护士长上午不外出处理事务性工作。4现场询问护士，了解护士长抓科室护理质量管理情况并提问护士长对本科室工作的掌握情况，不了解或了解不够扣1分4.护士长应加强对特殊时段、节假日、晚夜班质量管理，人员安排合理，配二线班并随机进行相关检查。3有节假日和晚夜班查房记录，排班合理，有缺陷酌情扣分5.有完善的护理查房制度，疑难危重病例查房或出院病例讨论每季度一次有记录，措施有针对性。特殊情况进行护理会诊并有记录。4查看资料，缺一项扣1分，缺针对性，指导性酌情扣分。业务 水平 （5分）护士熟练掌握专科常见疾病的理论知识，各项护理技术及危重患者抢救配合技术，专科常见仪器设备的使用，专科常用药物、抢救药物的作用、副作用、效果观察及注意事项。5抽查护士进行考核，了解业务水平，一人一项不合格扣1分教学 培训 （5分）有培训组织、各级人员培训计划并组织实施，有专科特点的业务学习每月一次，有护士培训学分手册、技术档案；有护理教学计划、教学组长、授课内容、出科考核及出科鉴定。 5查看记录，缺一次业务学习记录扣0.5分，未体现专科特点、无培训、教学计划 ，一项扣0.5分；无护士出科考试和出科鉴定扣0.5分/人。护理 文书 （5分）护理文书按照卫生部卫医政发201011号文件的要求书写，做到及时、准确、真实、完整，纳入病案资料一并保存。5随机抽查在架病例和出院病历、护理文书书写，一项不符合要求扣0.5分，扣完为止其它 （5分）护士长参加科主任查房每周一次，科室论文发表按下达任务完成5查看资料，未完成规定论文数扣2分，缺一次查房扣0.5分二、临床护理工作质量评价标准（一）基础护理质量评价标准（100分）项目标准要求分值评分方法计分基础 护理 （60分）1.病房整洁、安静、安全、舒适；定时通风，污物处理及时，房内无吸烟、无异味、无乱挂现象；窗帘整洁；地面干净、防滑、无污垢。6现场查看，一处不符合要求扣1分2.每床备有床旁桌、椅（必要时配活动餐桌）、呼叫装置、中心供氧、中心负压吸引、电源插座、照明装置等。6现场查看，缺一项设施扣1分3.按分级护理要求做好基础护理，晨晚间护理落实。做到一床一巾一桌一抹；患者穿病服；床单位整洁，无污迹、血迹、干燥平整；床上用品每周定期更换，有污湿随时更换，患者手术当日全套更换；床下无杂物、便器，脸盆放置规范；床头柜台面、柜内物品放置有序；食品与物品分开放置，无变质食品和存药；协助有需要患者进食。10现场查看，晨晚间护理未落实扣1分。物品放置一人不规范扣0.5分，食品与物品未分开放置扣0.5分4.负责护士对分管患者做到十知道。6现场询问责任护士对患者的了解情况，一人不知道扣1分5.护士主动巡视病房，加强护患沟通，主动征求意见，解决患者焦虑、疼痛、便秘、尿潴留等问题。6现场询问护士对本科危重患者或大手术患者上述内容的解决情况，一项未落实者扣0.5分6.认真落实口腔护理、压疮护理、气道护理、鼻饲饮食护理及导管护理等，饮食护理到位（尤其是治疗饮食）。意识障碍者安置护拦，必要时有肢体约束；无因护理不当引起的并发症，如压疮、肺炎、感染、烫伤、冻伤、坠床、足下垂、窒息等。8现场抽查，护理措施不落实、效果未达到要求一人一项扣1分；依靠陪人做生活护理一人一项扣2分7.患者个人卫生良好，做到两短（胡须、指趾甲短，有特殊要求者除外）、六洁（头发、五官、手足、会阴、肛门、皮肤清洁）、五到床头（热水、饮食、便器、药物、开水）。接触患者导线、电极等洁净，无脱落、扭曲、受压。 8现场查看，询问患者，一人一项不符合要求扣0.5分8.及时观察病情并做好记录，患者体位、输液速度与病情相符，各种管道通畅，标识清楚，倾倒引流物及时。留置针的使用符合要求，有时间标识；中心静脉置管、PICC置管的贴膜及时更换，并有更换时间标识。特殊患者行医技检查时护理措施恰当10抽查病情特殊患者做检查前后情况，了解转运、检查过程中护理措施是否得当，1人不恰当扣1分，其他各项一人一项不合格扣0.5分。9.针对性地对患者进行健康教育。见“健康教育评价标准”危重 患者 护理 （40分）1.危重患者床旁配备必要的抢救用物，性能良好，使用方便。4查危重患者床旁抢救用物准备情况，不符合要求扣1分/人2.认真落实口腔护理、压疮护理、气道护理、鼻饲饮食护理及管路护理等，预防护理并发症和意外发生，体位符合病情，皮肤无损伤。意识障碍者安置护栏，必要时有肢体约束。10查看危重患者护理，一项不符合要求扣1分/人3.严密观察病情，发现患者病情危急时，立即通知医生，在紧急情况下，应当先行实施必要、正确的紧急救护，护理记录及时、真实。8查看危重患者的病历、询问相关医生、现场模拟，一人不符合要求扣1分，记录不符要求扣0.5分/处。4.危重患者生活护理不依赖陪人，有专人陪检。8查看资料，无制度或制度未落实扣1分；依赖陪人做生活护理全扣，无专人陪检扣分/人5.疑难危重患者上报制度、护理不良事件报告制度落实，定期对危重患者开展护理查房、护理会诊，护理措施针对性强、效果好；对压疮患者有相应的护理措施，压疮发生率为零（难免压疮除外）。10未定期开展护理查房、护理会诊扣1分。对患者存在的护理问题未及时解决扣1分。对压疮患者未采取相应的措施，扣1分；对发生压疮者扣10分（二）健康教育评价标准（100分）项目标准要求分值评分方法计分教育 计划（10分）1.病区有健康教育制度，有单病种健康教育单、专科健康教育书面资料等。5查看资料和现场，无资料全扣，资料不全、无专科特点酌情扣分2.有健康教育宣传栏，内容丰富，贴近临床，定期更换。5教育 形式 （10分）1.每月召开护患（陪人）沟通会，征求意见并进行健康宣教（含规章制度）等，有记录。4查看记录，询问患者，未召开全扣，内容不全或缺记录一项扣1分2.健康教育形式多样，患者接受两种以上形式的健康指导，如口头、文字资料、多媒体、广播等，有健康指导单发放给患者。6查看资料，询问患者，发现一人未接受两种以上教育形式扣1分，无健康指导单一人扣1分教育 技巧 （10分）1.根据患者或陪人的具体情况选择宣教内容、宣教形式，如个别指导、集体讲解、召开座谈会。内容正确，具有针对性、科学性。3现场演示，询问患者，一人演示不全面或/和缺乏针对性酌情扣分，宣教方法不当扣0.5分2.语言清晰、流畅，有良好的语言表达能力和沟通交流技巧。43.切合实际，通俗易懂，方法恰当，患者及家属易接受。3教育内容（70分）入院宣教(20分)1.责任护士或接诊护士作自我介绍，并介绍主管医生、护士长和同室病友。4询问患者/家属，一人一项未介绍扣1分；患者/家属知晓率应80%，未达到一人一项扣0.5分（扣分率可视询问病人数的多少自定）2.病房环境介绍：配餐室、卫生间、医护办公室等。23.病房配套设施及使用方法的介绍：如呼叫系统、摇床及护栏、饮水设施、卫生间设施等。34.日常生活指导：就餐及生活用品、便民措施、作息时间等。25.常规工作时间介绍：医生查房、护士治疗与护理的时间。26.相关规章制度介绍：探视及陪护制度、外出请假制度、患者的权利和义务等。37.相关安全知识介绍：如禁止使用自带电器、正确使用微波炉、禁止吸烟、消防设施及疏散路线等。28.护士长主动作自我介绍。2住院教育（34分）1.疾病知识宣教：向患者及家属介绍疾病相关的简单知识等。42.药物宣教：向患者介绍用药目的、药物作用及相关注意事项。43.检查、治疗宣教：向患者讲解检查或治疗的目的、注意事项等。44.手术前后宣教：手术前向患者及家属介绍术前准备（含个人卫生、心理准备、用药准备、肠道准备、体位训练等）及术后注意事项（含饮食、体位、休息、运动等）。45.饮食宣教：根据不同的病种及患者的具体情况，制定合理的饮食计划，向患者介绍治疗饮食的作用、注意事项。46.运动及康复宣教：针对患者病情的不同时期，适当介绍体位、活动、功能锻炼的方法。37.管道知识宣教：介绍相关管道的护理要求及注意事项，避免扭曲、脱管等。48.心理卫生宣教：指导患者及家属保持良好心理状态、能配合治疗和护理。及时做好情绪不稳定患者思想工作，预防发生自杀等意外。39.护理安全隐患指导：介绍预防压疮、坠床、跌倒、烫伤等注意事项。4出院宣教（16分）1.介绍办理出院结帐的手续方法。22.介绍疾病的康复要求及功能锻炼。23.介绍出院后生活方式及自我护理方法。24.介绍饮食特点及要求。25.介绍出院用药的方法与注意事项。26.介绍复查时间等相关事项。27.介绍疾病预防相关知识。28.护士长主动征求意见。2（三）护理安全评价标准（100分）项目标准要求分值评分方法计分安全 制度 与 措施 （30分）1.有查对制度、护理安全管理制度、告知制度等，在实际工作中准确执行。制定并实施护理不良事件报告制度。10查看现场及记录和资料，一项不符合要求扣0.5分，现场发现查对不符合要求扣1分/人2.在紧急抢救急危重症患者时，执行口头医嘱应向医生复述，双方确认无误后方可执行。3现场抽查护士，一人不知扣0.5分。查护士在抢救时是否复述，不符合要求扣1分3.有“危急值”报告登记本，有完整的记录备查。4查看资料，无登记本扣0.5分，查护士接收“危急值”报告的记录和核对情况，一处不合格扣0.5分4.有患者身份识别，对小儿、手术、昏迷、神志不清、无自主能力、重症患者等佩戴腕带，且信息项目齐全。4检查腕带标识内容是否清晰，项目是否规范，检查护士的执行情况，一人不符合要求扣1分5.护士长参与和指导危重患者、压疮患者的护理，有预防措施并及时上报。3检查措施的落实情况，未落实扣2分，未上报扣1分6.严格执行交接班制度，每班对患者实行逐个床头交接，掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确、及时完成。详细及时的书写交班报告和填写各项护理记录。4查看资料以及现场，抽查护士询问病室动态和患者情况，回答不全面扣0.5分。未及时书写报告和记录，扣0.5分，交接班不规范扣1分。7.特殊情况请假外出或外宿，护理记录单上有记录。2查看资料以及现场，一人不符合要求扣1分安全 设施 与 措施 （30分）1.水、电、气使用安全，有热水、开水标识；微波炉、燃气灶专人管理，定时开放并有使用注意事项。用氧做到防火、防震（防堵塞）、防油、防热；氧气与负压吸引装置标识清楚、配置不同的接口装置，相互不能交叉共用；有禁烟标识，室内无吸烟。3现场查看水电表、氧气等物品是否有标识，微波炉、燃气灶是否有使用说明，一处不合格扣0.5分2.有防滑防跌倒等警示标识，易燃、易爆物品定点妥善保管。有兼职消防员，消防通道通畅，有应急疏散线路图，有灭火器、面罩，护士会使用，定期进行消防知识培训。3现场查看病房有无警示标识，无标识扣0.5分，防火设备未定点定人保管扣0.5分，消防通道等不符合要求一处扣0.5分。3.平车、轮椅等配备约束带，转科、做检查有人护送。护栏、扶手等设施完好，定期检查，有防跌倒、防坠床、防烫伤等措施，高危患者有相应的标识。4查看现场，措施未落实扣0.5分4.建立健全急诊与病房、急诊与手术部、急诊与ICU、产房与病房之间的交接流程和交接规范要求，并建立交接记录。急、危、重患者有专人护送。4现场查看病房与相关科室之间相互是否有交接流程、交接记录，交接不规范扣0.5分/人，患者转科、做检查无人护送扣0.5分，其余一项不符合要求扣1分5.掌握常见的抢救流程、抢救仪器的使用，熟悉药物的作用及注意事项。4现场抽查护士，考核抢救流程、抢救仪器的使用、药物的作用及注意事项，一项不符合要求扣0.5分6.有青霉素专用盘，治疗车、治疗室备过敏药物抢救盒，标识清晰，盒内用物齐全、无过期。3现场查看，一项不符合要求扣0.5分7.有手术安全核查制度并落实（手术部护士在接患者时与病房护士及患者进手术室后进行三方核对，麻醉医生、手术医生手术室护士进行三方核对，确认患者和手术部位、手术方式及体表标识）无误并签名。3查看资料，无制度扣1分，三方核查不符合要求未签名或代签名、提前签名扣1分/人，术前未再次进行三方核对全扣8.有人力应急调配预案、护理风险预案并落实。2查看资料，无防范预案和和应急措施扣0.5分9.药物过敏患者床头、病历牌、医嘱单、三测单上有标识，管道标识清楚。2现场查看，一项不符合要求扣0.5分10.对护理纠纷及时调解、处理、上报，实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制。2对护理纠纷投诉的处理不符合上述要求扣0.5分；对发生事故的责任人未追究相应责任扣1分缺陷 管理 （10分）1.有护理缺陷管理制度与措施且落实。4查看资料和记录，发现一项不符合要求扣1分，措施不落实扣1分2.护理缺陷有登记、有讨论分析和整改措施，极重度缺陷为零。6查看资料和记录，缺一项扣1分，有极重度缺陷全扣。抢救 用物 （10分）1.急救车：抢救药品及用物齐全，做到“四定、三及时”，完好率100%。5查看急救车，一处不符要求扣0.5分2.抢救仪器：有专人管理、清洁，并有专门的管理登记本，仪器上挂有简易操作流程。抢救设备每周检查一次，并有检查记录。氧气终端、负压终端、氧气表、吸痰器和红灯装置保持完好。5查看抢救仪器，一处不符要求扣0.5分药品 管理 （20分）1.普通药物：药柜清洁、各类药物保存、保管方法正确，标识清晰。外用、口服、注射、静脉用药分开放置。药物定期清理，药瓶清洁无破损，药物无变质、过期、积压。口服药、注射药用原包装盒盛装。开瓶药物有开瓶日期、时间、用法、并在有效期内。5查看现场，一项不符合要求扣1分2.高危药物：依法进行毒、麻、限剧药品及精神一类药品的管理和登记，做到“五专”。交接班记录和使用登记符合要求。高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识。5现场查看药品的管理及执行是否符合要求，一项不符合要求扣1分；检查高危药品是否单独存放，一处不合格扣0.5分；检查各类高危药品是否有醒目标识，一处不符合要求扣0.5分3.安全配伍：在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表。护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射。5现场查看，未放置用药配伍禁忌表扣0.5分；检查护士是否按照原则执行注射剂医嘱，发现一例配伍禁忌扣1分4.输注药物管理：进行输注药物操作时，应严格执行护理查对制度，注意药物配伍禁忌。在输液过程中根据患者病情及药物作用，科学调节静脉输液速度，积极预防输液反应。5检查护士对查对制度的执行情况，一项不符合要求扣0.5分；现场抽查输液患者的输液速度是否科学、合理。未按要求执行一例扣0.5分（四）消毒隔离评价标准（100分）项目标准要求分值评分方法计分制度 与 监测 (25分)1.有医院感染护理管理制度、消毒隔离制度并落实。2检查制度和措施，缺一项扣0.5分2.科内设有兼职控制员并有相应的职责，发现院内感染病例及时报告院感科，如有输液反应，液体与输液管封存送检并报告相关科室。3抽查监测员职责及落实情况，一项不符合要求扣0.5分3.各项物品消毒方法正确，定期监测，记录及时、真实。4查记录本，每一项缺陷扣0.5分4.各种消毒液配制方法正确，浓度符合要求，有专用量杯、容器。4抽问护士，现场检查，一项不符合要求扣0.5分5.配合医院感染科进行手、物表、无菌物品、消毒液和空气的目标性监测，监测反馈单有序记录并保存完好，对超标的项目有整改措施和复查记录。10查原始检验单及整改记录，缺一项扣1分/人 6.治疗室、处置室、换药室布局合理，分区清楚，符合要求，物品摆放有序。2现场查看布局与清洁制度，发现一项缺陷扣0.5分无菌 物品 (15分)1.无菌柜距地20cm；距天花板50cm；距墙5cm。2查无菌柜不达标，每项扣1分2.无菌柜内一次性物品无外包装盒。2查一次性物品，发现不合格一项扣1分3.无菌物品与非无菌物品分开放置，按灭菌日期先后有序摆放。3查无菌物品、非无菌物品是否混放，一项不合要求扣0.5分4.无菌物品保质期在有效期内(棉布包装材料和开启式容器为7天；一次性无纺布或纸塑包装材料为半年；一次性使用的注射、输液等器具按包装使用说明)。3查有无过期无菌物品，一项不合要求扣0.5分5.无菌容器标有灭菌、失效、启用时间、符合使用期限，无菌液体有开瓶时间、用途，符合使用期限。5现场查看，一处不符合要求扣1分无菌 技术 (10分)1.符合无菌技术操作规范，无菌观念强。4现场查看，违反原则酌情扣12分2.治疗车物品摆放有序 (上层为消毒清洁物品和速干手消毒剂，下层为污染层：放置使用后的压脉带、锐器盒及医用垃圾等)。2查治疗车物品摆放，一项不合要求扣0.5分3.操作前后洗手(六步洗手法或快速手消毒剂擦拭法)。4查操作洗手及消毒，一人不合要求扣1分消 毒 措 施 (45分)1.换药室、处置室等洗手处洗手设施符合要求，有条件者用非手触式龙头、软皂洗手液，洗手后用一次性纸巾或手烘干机使手干燥，洗手池上方贴有六步洗手规范示意图。3查换药室、处置室等处洗手设施是否符合要求，是否有洗手示意图，一项不合要求扣0.5分，抽查护士洗手方法一人不合格扣1分。2.治疗室、治疗车、护理车、换药车备有速干手消毒剂。3查是否备有速干手消毒剂，缺一项扣0.5分3.使用戊二醛有标记，及时记录消毒、灭菌、起止时间；持物筒内的戊二醛液每周过滤、每半月更换、有记录，无菌持物钳及持物筒每周灭菌1次；使用干筒时做到4小时内更换，有使用日期和时间的标记。4查戊二醛浸泡的容器、消毒剂及消毒监测记录，一处不合要求扣0.5分4.皮肤消毒剂容器每周消毒更换2次，标识清晰。3查消毒剂容器，一处不合要求扣0.5分5.清洁治疗台、治疗车、液体瓶的毛巾分开使用且保持干净。3查毛巾是否分开、干净，一处不合要求扣0.5分6.抹床头柜的毛巾和刷床套一人一用一消毒。3查现场毛巾数、刷床套患者数，一处不合要求扣0.5分7.血压计袖带干净无血迹，使用隔巾，每周清洗消毒。3查血压计袖带是否清洁，询问护士清洁消毒时限，测量血压时有无隔巾8.热水瓶壳、车罩、病历夹、担架、平车干净，每周清洁消毒一次。热水瓶塞每日煮沸消毒。3查清洁度，一处不合要求扣0.5分9.体温表一人一用一消毒，一人一支固定使用时用后以75%乙醇擦拭消毒。3查体温表消毒盒、干燥备用盒，询问患者，一项不符要求扣1分10.给氧用物清洁干燥、消毒备用。湿化瓶及管道一人一用一消毒，持续吸氧患者每周更换2次，鼻导管每班更换，湿化瓶内的水为灭菌蒸馏水或当日冷开水，每日更换。4查备用和落实情况，一项不符要求扣0.5分11.吸痰连接管和贮液瓶每天更换，及时倾倒贮液，贮液量不能超过2/3瓶，吸痰管一用一消毒。4查看现场，一项不符要求扣0.5分12.特殊感染 (破伤风、气性坏疽、HIV等) 物品用双层黄色医疗垃圾袋封闭包装 (有明显标识)，器械送消毒供应中心处理，布类单独送洗（先消毒后清洗），敷料焚烧。3询问护士处理程序；抽查现场，一项不符要求扣1分13.患者出院或死亡及时进行床单位终末料理，用消毒剂抹拭墙壁、床架、床头桌椅、热水瓶外壳等，热水瓶瓶塞煮沸或高压蒸汽消毒。床褥可用紫外线照射或床单位消毒机消毒3询问护士处理程序；查看现场，一项不符要求扣0.5分14.卫生工具悬挂放置、分区使用、标识清晰。3查拖把悬挂情况，一项不符要求扣0.5分医疗 垃圾 处理 (5分)1.医疗垃圾分类严格按要求(黄色医用垃圾；黑色生活垃圾；红色放射垃圾)。2查医用垃圾是否分袋、分类放置，一项不符要求扣0.5分2.有专用锐器盒，锐器处理规范，无外露，盛装3/4及时有效封口并更换。3查锐器盒是否按要求使用（无锐器外露），一项不符要求扣1分（五）护士素质评价标准（100分）项目标准要求分值评分方法计分仪 表 (10分)1.着装规范、整洁，夏装衣袖、衣领及裙摆不外露。2现场查看，一例不符合要求扣0.5分，（进修生，实习同学按同样的标准扣） 2.服务卡佩戴规范，上班戴手表或挂表。2现场查看，一例不佩戴服务卡或手表扣1分3.头发前不过眉、后不过肩，不蓬松，长发宜戴统一发夹、发网。2现场查看，一例不符合要求扣0.5分 4.不化浓妆，不戴耳环（钉）、戒指、手（脚）链及涂指甲油。2现场查看，一例不符合要求扣0.5分5.全院护士穿统一的软底工作鞋、工作裤和肉色或白色袜。2现场查看，一例不符合要求扣0.5分行 为 规 范 (40分)1.工作积极，团结协作，不闹无原则纠纷。3现场查看，询问护士，一例不符合要求酌情扣分2.服从工作安排，不私自换班。3查排班表，有一例私自换班扣1分3.遵守劳动纪律，不无故迟到、早退、旷工。2现场查看，一例不合要求扣0.5分4.主动观察病情，记录真实，不弄虚作假。4查医嘱执行与记录情况，做假记录一处扣2分，提前书写记录的一例扣1分5.关心爱护患者，执行保护性医疗制度，不泄露患者隐私。2现场查看、询问患者，一例不符合要求酌情扣分6.履行岗位职责，工作严谨、慎独，对个人执业行为负责。2现场查看，一例不符合要求扣0.5分7.对患者一视同仁，尊重患者，维护患者的健康权益。2现场查看，询问患者，一例不符合要求扣0.5分8.及时接应红灯，解决患者所需，不滞留办公室。5现场查看，2分钟内不扣分、23分钟扣2分、35分扣4分，5分钟全扣9.做到“四轻”：说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻。2现场查看，一人不符合要求扣0.5分10.做到“十不”：不擅自离开工作岗位10、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所1、不在工作区吃东西1、不接待私人会客和接打私人电话(非急事)1、不做私事2、不打瞌睡2或闲聊1、不与患者及探陪人员争吵5、不接受患者礼物1、不利用工作之便谋私利2。10第二条不重复扣分，其余分值见检查内容，扣完为止11.坐、站、行符合职业规范，进入治疗室、换药室应戴口罩；更换液体需端治疗盘，平车行走礼让他人。2现场查看，一人不符合要求扣0.5分12.不穿工作服进食堂、阅览室、商场、银行等非医疗场所。3现场查看，一人不符合要求扣1分 礼仪 (25分)服务 态度（10分）1.服务态度和蔼，解释耐心，热情周到，与患者及家属沟通到位。5访问患者，查看意见本，一人不符合要求扣1分2.无推诿患者现象，患者对护理工作满意度90%。5做民意调查，一处不符合要求扣1分接待 礼仪 (8分)1.非本科室工作人员进入办公室时护士应起立以示礼貌。2现场查看，一处不符合要求扣0.5分2.热情接待来访者，主动地询问来意，并协助解决。23.接待新入院患者热情、礼貌，妥善安排床位。4电话 礼仪 (7分)1.接听电话速度在5声之内。2电话查询，一处不符合要求扣1分2.主动道“您好”。13.主动自报科室名称。14.转接在30秒之内，主动回复。15.回答问题耐心。16.有礼貌结束语。1业