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老年糖尿病 1 老年糖尿病 概述流行病学分型病因临床表现实验室检查诊断治疗预后 2 Type2DiabetesMellitusinElderly Type2diabetesmellitusisvariabledegreesofperipheralinsulinresistanceandimpairedinsulinsecretionleadingtohyperglycemia Itiscommonamongtheelderlybecauseofage relatedincreasesinbodyfat Hyperglycemiamaybemildandisusuallyasymptomatic itmaybepresentforyearsbeforeitisdetected Intheelderly whenhyperglycemiahasbeensevereenoughandpresentlongenoughtocausesymptoms symptomsmaybenonspecific 3 Type2DiabetesMellitusinElderly LatercomplicationsincludeMI stroke peripheralarterialdisease retinopathy nephropathy peripheralneuropathy andpredispositiontoinfection Diagnosisisbymeasuringplasmaglucose Treatmentisdiet exercise anddrugsthatreduceglucoselevels includingoralantihyperglycemicsandinsulin Prognosisvarieswithdegreeofglucosecontrolandcontrolofcoexistingriskfactorsforcoronaryarterydisease eg hypertension dyslipidemia 4 老年糖尿病senilediabetesmellitus 定义 糖尿病是胰岛素分泌绝对缺乏或 和相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低 而导致人体糖 脂肪 蛋白质等物质代谢紊乱的一种代谢性疾病 是以慢性高血糖为主要标志的一组临床征候群 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱 如引起酮症酸中毒 高渗性昏迷 长期慢性高血糖可引起多器官损害 尤其是眼 肾 神经 心脏和血管 5 全球糖尿病患病率普遍增加 糖尿病及其并发症已成为发达国家继癌症 心血管疾病之后的第三大死亡原因 因并发症涉及全身各组织器官 对人体健康危害极大 心血管疾病比非糖尿病患者高2 4倍 成为2型糖尿病患者主要的致残和死亡原因 同时也是导致脑血管疾病 截肢 肾功能不全等疾病的主要病因之一糖尿病日益成为全球性公共卫生问题 带来了沉重的社会负担 6 糖尿病的主要危害在于大血管并发症和微血管并发症 DiabetesAtlas 第4版 InternationalDiabetesFederation 2009 大血管并发症包括冠心病 脑卒中及外周血管病 是糖尿病患者死亡的主要原因 80 由于心血管并发症死亡 微血管并发症包括糖尿病肾脏病变 糖尿病视网膜病变 糖尿病神经病变 使患者生活质量明显下降 脑血管疾病 视网膜病变 冠心病 肾脏病变 周围血管病变 周围神经病变 糖尿病足 老年糖尿病 概述流行病学分型病因临床表现实验室检查诊断治疗预后 8 2型糖尿病的高危人群 缺乏运动 肥胖 遗传 生产过重婴儿的母亲 老年 9 糖尿病流行病学 全球患病人数1994年1 20亿1997年1 35亿2000年1 75亿2010年2 39亿2025年3 00亿糖尿病患病率呈全球性增加 发展中国家尤为明显 10 糖尿病患者人数最多的三个国家 DiabetesCare1998 21 9 1414 1431 糖尿病人数 百万 11 1 WenyingYangetal NEnglJMed2010 362 1090 11012 中国2型糖尿病防治指南 中华内分泌与代谢杂志 2008 24 2 3 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中国糖尿病患病率迅速增长 调查年份 糖尿病发病率 12 糖尿病流行病学 特点中老年人多 肥胖者增多糖尿病患者中近90 是2型糖尿病提前发病并发症多达标率低 13 糖尿病患者控糖达标者不足50 8 8 7 7 7 5 7 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1998 2001 2003 2006 平均HbA1c 7 0 HbA1c 7 0 17 41 26 41 DIABCARE研究 14 中国糖尿病控制面临的挑战 高患病率 低达标率 15 老年糖尿病 概述流行病学分型病因临床表现实验室检查诊断治疗预后 16 糖尿病分型 1型糖尿病 胰岛 细胞破坏 常导致胰岛素绝对缺乏 免疫性 特发性 2型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏 或胰岛素缺乏为主伴胰岛素抵抗 其他特殊类型糖尿病A 遗传性 细胞功能缺陷B 遗传性胰岛素作用缺陷C 胰腺外分泌疾病D 内分泌疾病E 药物和其他化学制剂F 感染G 少见的免疫介导糖尿病H 伴有糖尿病的其他遗传综合征 妊娠糖尿病 17 18 老年糖尿病 概述流行病学分型病因及自然病程临床表现实验室检查诊断治疗预后 19 糖尿病病因 遗传因素胰岛素合成分泌障碍胰岛素作用的抵抗 老年糖尿病最主要的机制 胰岛素中介的葡萄糖利用减少 高胰岛素血症和胰岛素抵抗 和葡萄糖诱导的胰岛素释放减少 胰岛素分泌减少 20 糖尿病病因 1遗传因素 老年糖尿病很大部分为T2DM 有很强的遗传倾向糖尿病是一种多基因的遗传性疾病 有糖尿病家族史的老年人群中糖尿病的患病率增高 不同种族的糖尿病患病率也不一样 如黑人明显高于白人 说明遗传与环境因素之间关系的复杂性 21 糖尿病病因 2 胰岛素合成分泌障碍 肥胖老年糖尿病人 既有胰岛素抵抗又有胰岛素分泌减少 非肥胖者以胰岛素分泌减少为主 胰岛素抵抗不明显 22 正常人的胰岛素分泌特点 23 诊断后的年数 Cell功能 患者的 细胞功能变化 24 FPG8 12mmol L FPG12 15mmol L FPG 8mmol L FPG 18mmol L 正常人 2型糖尿病人 0 40 1 00 0 80 0 60 胰岛素平均浓度 0 20 0 30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 时间 分钟 2型糖尿病的病理生理学 餐时胰岛素分泌不足 25 糖尿病病因3 胰岛素作用的抵抗 发生胰岛素抵抗的原因有三类 1 胰岛素基因突变 胰岛素分子结构异常 成为变异性胰岛素 虽可占据胰岛素受体 但其自身的生物活性极弱 或因胰岛素原不能完全转化为胰岛素 胰岛素外周作用降低 临床上伴有高胰岛素原血症 2 胰岛靶细胞胰岛素受体缺陷 3 血液中存在拮抗胰岛素生理作用的物质 如生长激素 儿茶酚胺 糖皮质激 胰高血糖素的应用 胰岛素抗体 胰岛素受体抗体等 26 慢性高血糖症 胰岛素抵抗 胰岛功能异常 2型糖尿病病理生理重要机制 许曼音主编 糖尿病学 上海科学技术出版社 2008年 第4版 胰岛素抵抗和 细胞功能减退造成了2型糖尿病 胰岛素抵抗 机体对胰岛素的反应减退 2型糖尿病 高血糖 细胞功能减退 机体胰岛素生成不足 过早死亡 主要由心血管疾病引起 28 2型糖尿病自然病程 AdaptedfromInternationalDiabetesCenter IDC Minneapolis Minnesota 29 2型糖尿病的发展 2型糖尿病 糖耐量低减 糖代谢受损 正常血糖代谢 胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管疾病30 50 100 50 50 70 100 40 70 150 10 100 100 Adaptedfrom Groop Etiologyofnon insulin dependentdiabetesmellitus HormoneRes 1997 22 131 156 30 胰岛素抵抗 肝糖生成 内源性胰岛素 餐后血糖 空腹血糖 内源性胰岛素 IGT 4 7年 诊断糖尿病 ClinicalDiabetesVolume18 Number2 2000 显性糖尿病 糖尿病的自然病程 微血管 大血管 31 老年糖尿病 概述流行病学分型病因临床表现实验室检查诊断治疗预后 32 糖尿病临床表现 一般症状以并发症为首发症状发生在老年糖尿病人的特殊表现 33 一一般症状 典型症状 三多一少症 即烦渴 polydipsia 多饮 多食 多尿 Polyuria 和消瘦 老年患者 轻型居多 典型症状少见 或可仅有其中一项或二项轻型症状 肥胖型多见 老年人由于口渴中枢敏感性降低 血糖高而少口渴多饮症状 34 糖尿病的症状 多尿 多尿 35 二以并发症为首发症状 老年糖尿病多因症状轻或缺如而被忽略 常因并发症而就诊 有资料报道老年糖尿病人中因其并发症就诊的约占30 高血压 高脂血症 肥胖 冠心病 痛风 肾脏病变 皮肤瘙痒症 脑卒中及各种感染等为首发症状 36 老年糖尿病的并发症 一 急性并发症二 慢性并发症三 糖尿病合并感染 37 糖尿病的危害 急性并发症 主要由于血糖过高或其它代谢紊乱所致 包括酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸酸中毒等 慢性并发症 各种感染 大血管病变 微血管病变 微血管病变大血管病变 38 2型糖尿病的慢性并发症 微血管病变 肾病 蛋白尿 视网膜病 失明 大血管病变 缺血性心脏病 心肌梗死 脑动脉硬化 中风 末梢血管病变 足坏疽 神经病变 手脚麻木 39 三老年糖尿病人的特殊表现 1 足部皮肤大泡 大泡的表现类似于二度烫伤的水泡 单发或多发 常在一周内逐渐消退 2 肾乳头坏死 表现常不典型 不伴发热或腰痛 3 糖尿病性神经病性恶病质 是老年糖尿病的一种特殊并发症 表现为抑郁 体重明显下降 周围神经病变伴严重疼痛 一般持续1 2年后自然恢复 40 足部皮肤大泡 41 三老年糖尿病人的特殊表现 4 糖尿病性肌萎缩 主要发生在老年男子 骨盆带和大腿肌肉呈不对称性疼痛及进行性无力 常在数月内自然缓解 5 恶性外耳炎 由假单胞菌族引起 为一种坏死性感染 几乎无不例外地发生在老年糖尿病人 42 糖尿病性肌萎缩 43 恶性外耳炎 44 三老年糖尿病人的特殊表现 6 肩关节疼痛 约有10 老年糖尿病人因肩关节疼痛引起活动受限 可能与局部的非酶促蛋白糖化作用有关 7 认知能力下降 与同龄非糖尿病人比较 老年糖尿病人的认知能力相对较差 抑郁的发生率较高 这些异常表现与血糖控制不良有关 有资料显示 血糖改善后6个月 病人的情感 注意力 专心力 新知识的回忆能力以及概念性想象力均有改善 45 老年糖尿病 概述流行病学分型病因临床表现实验室检查诊断治疗预后 46 实验室检查 血糖测定葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白A1 GHbA1 测定血浆胰岛素和C 肽测定血脂 血粘度 血小板聚集功能等测定 47 血糖测定 血糖测定是诊断糖尿病的主要依据 又是判断糖尿病病情和疗效的指标 餐后2小时血糖对老年患者尤为重要 可早期发现糖尿病 提高糖尿病确诊率和防止血管并发症的发生与发展 我国血糖正常参考值是 空腹血糖为3 3 6 1mmol L 餐后2小时血糖 7 8mmol L 48 葡萄糖耐量试验Glucosetolerancetest OGTT 当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者 须进行口服葡萄糖耐量试验 禁食10小时后清晨进行 WHO推荐成人口服葡萄糖为75克 分别测空腹 餐后30 60 120 180分钟血糖 并可同时测胰岛素水平 49 正常人与糖尿病人的糖耐量曲线对比 50 糖化血红蛋白A1 HbA1c 测定 HbA1c与葡萄糖非酶化结合而成 其量与血糖浓度呈正相关 较稳定反映抽血前血糖水平 由于红细胞在血循环中的寿命约为120天 因此HbA1c测定可反映取血前8 12周的血糖情况弥补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不足 为糖尿病病人病情监测及治疗疗效的重要指标 正常 7 51 血浆胰岛素 胰岛素 游离和结合两种形式 游离胰岛素可用放射免疫法测定 故称为免疫反应性胰岛素 IRI 胰岛 细胞分泌的胰岛素首先经过门静脉 大部分经肝被灭活 周围血中IRI浓度并非真正 细胞分泌水平 但仍可作为 细胞分泌胰岛素功能的指标 正常人空腹基础IRI范围约5 24mU L 52 C 肽测定 C 肽和胰岛素以等分子数从胰岛 细胞生成及释放 清除率慢 肝摄取率低 且不受外源胰岛素影响 故能较准确反映胰岛 细胞功能 正常人基础血浆C 肽水平约为400pmol L 53 血浆胰岛素和C 肽测定 胰岛 细胞分泌胰岛素的功能受许多因素影响 如葡萄糖 氨基酸 亮氨酸 精氨酸 激素 胰升糖素 生长激素 药物 磺脲类 受体拮抗剂 受体激动剂 其中以葡萄糖最为重要 正常人口服葡萄糖 或标准馒头餐 后 血浆IRI在30 60min上升至高峰 可为基础值的5 10倍 多数约50 100mU L 3 4h恢复基础水平 C 肽水平则升高5 6倍 血浆胰岛素和C 肽水平测定有助于了解胰岛 细胞功能和指导治疗 但不作为诊断糖尿病依据 54 血脂 血粘度 血小板聚集功能等测定 老年患者常有胰岛素抵抗 高胰岛素血症可导致高脂血症 高凝 高粘度血症 高血压等 应做常规检查 为防治慢性血管并发症 定期检测眼底 尿蛋白定量 注意各脏器功能的变化等 55 老年糖尿病 概述流行病学分型病因临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预后 56 糖尿病诊断和鉴别诊断 家族史患病史体格检查血糖测定结果代谢紊乱的程度有无并发症排除继发性糖尿病 57 糖尿病诊断 WHO诊断标准1 糖尿病症状加上随意血糖 11 1mmol L 典型症状是指多饮 多尿 不明原因消瘦 随意血糖是指餐后不管什么时间的血糖 2 空腹血糖 7 0mmol L 空腹定义是至少8h未摄任何热卡食物 3 口服葡萄糖耐量实验 2h血糖 11 1mmol L 如上所示 具备上述3条诊断方法的任何一条 而且每一条必须在以后某天 用3种方法的任何一种方法提供证据来确认过去检查的正确无误才能确诊糖尿病 58 有两种状态 1空腹血糖受损 ImpairedFastingGlucose IFG 2糖耐量受损 ImpairedGlucoseTolerance IGT 原称糖耐量减退或糖耐量低减 IFG及IGT可单独或合并存在 糖调节受损 IGR 59 空腹血糖 mmol L 75gOGTT2小时血糖值 mmol l 7 0 6 1 7 8 11 1 NGT IFG IGT WHO血糖指标图示 60 IGR IFG及 或IGT 及糖尿病诊断标准 静脉血浆糖值 61 糖尿病鉴别诊断 1 继发性糖尿病2 应激性糖尿病3 药源性糖尿病4 其他原因所致的尿糖阳性 62 糖尿病鉴别诊断1继发性糖尿病secondarydiabetes 1 胰源性多系胰腺炎 胰腺肿瘤或手术后造成胰岛素分泌不足所致 2 内分泌性甲亢 肾上腺皮质功能亢进 肢端肥大症 嗜铬细胞瘤等 其对抗胰岛素引起糖耐量异常 3 长期服用大量肾上腺皮质激素造成类固醇糖尿病 63 糖尿病鉴别诊断2 应激性糖尿病 外伤 严重感染 脑卒中 心肌梗塞等 在应激状态下使肾上腺皮质激素释放增加 拮抗胰岛素的生理作用 导致暂时性的糖代谢紊乱 于应激反应消失后逐渐恢复正常 64 糖尿病鉴别诊断3 药源性糖尿病 噻嗪类利尿剂 糖皮质激素 口服避孕药 阿斯匹林 吲哚美辛 三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放对抗胰岛素的作用 引起血尿糖升高 65 糖尿病诊断和鉴别诊断4 其他原因所致的尿糖阳性 肾性糖尿见于先天性遗传性肾脏疾患所致的肾糖阈降低 虽尿糖阳性 但血糖及OGTT正常 非葡萄糖糖尿如果糖 乳糖 半乳糖也可与班氏试剂中硫酸铜呈阳性反应 但葡萄糖氧化酶试剂特异性较高 可加以区别 此外 大量维生素 水杨酸盐 青霉素 丙磺舒 吗啡等药物可引起的尿糖假阳性反应 食后糖尿甲状腺功能亢进 胃空肠吻合术后 因碳水化合物在肠道吸收较快 可引起食后糖尿 但空腹和餐后血糖正常 肝性糖尿某些弥漫性肝病 由于葡萄糖转化为肝糖原功能减弱 肝糖原贮存减少 进餐后1h内血糖可高于正常 出现糖尿 但空腹血糖和餐后2h至3h血糖正常或低于正常 66 糖尿病的诊断步骤 OGTT 口服葡萄糖耐量试验NGT 糖耐量正常IGT 糖耐量减低 67 老年糖尿病 概述流行病学分型病因临床表现实验室检查诊断治疗预后 68 治疗原则 饮食 运动治疗为基础 口服药 胰岛素早期 长期 综合控制 个体化治疗重点控制 高血糖 高血压 血脂异常 避免肥胖 改变生活方式目的 控制高血糖 纠正代谢紊乱 防止和延缓并发症 提高生存和生活质量 69 治疗的个体化 1糖尿病病程老年前期发病 病程长 发生各种慢性并发症可能性大60岁以后发病 病程短 并发症可能会少病程长 合并症多或较重 口服降糖药不理想 则选择胰岛素的可能性大 2有无其它严重疾病如心脑血管疾病 痴呆 耳目失聪等 70 治疗的个体化 3病人对糖尿病的了解程度和自我管理能力宣教 了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求自测 学会正确使用便携血糖仪自我管理 饮食治疗的具体措施 体育锻炼的具体要求 使用降糖药的注意事项 学会胰岛素注射技术 能够在医务人员指导下长期坚持合理治疗 71 治疗的个体化 4确定血糖控制目标老年人 有频发低血糖倾向 预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重急 慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽 但应避免放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关并发症 临床实践证明 适度的血糖控制可减少慢性并发症的发生 但是过于严格导致更多不良后果 2008年ACCORD研究 强化降糖增加全因死亡率 未减少心血管危险性 长病程患者强化治疗 增加重度低血糖发生率 72 综合控制目标 2010年中国2型糖尿病防治指南 讨论稿 73 全面多重危险因素的强化干预 1抗血小板治疗 糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因 阿司匹林已被推荐用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一级预防和二级预防 2降压治疗 高血压是糖尿病常见并发症或伴发病 血压降低可显著降低糖尿病并发症相关风险 推荐以ACEI ARB为基础降压药物控制血压 3调脂治疗 进行调脂治疗时应将降低