6.第四章-肿瘤

练习三 一 名词解释肉芽肿性炎2 绒毛心3 败血症二 填空题急性炎症过程主要有 三个方面的变化 炎症的局部临床表现为 和 三 简答题炎性液体上的渗出对局部炎症组织有哪些有利作用 第四章肿瘤 肿瘤发病率 每年的2月4日是世界癌症日 2012年 共同参与 成就奇迹2013年 你了解癌症吗 2014年 消除癌症误区2015年 癌症防控目标 实现并不遥远2016年 我们能 我能战胜癌症 WECAN ICAN 第一节概述一 肿瘤的概念肿瘤 tumor neoplasma 是机体在各种致瘤因素作用下 局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控 导致克隆性异常增生而形成的新生物 临床上表现为局部肿块 肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别 二 肿瘤的一般形态和结构 一 肿瘤的大体形态 临床初步判断肿瘤性质和来源的重要依据 1 形状与发生部位 组织来源 生长方式和肿瘤的良 恶性质等有关 2 大小与其生长时间 发生部位及性质有关 生长时间短者常较小 生长在狭小腔道 如颅内 椎管内 的肿瘤 体积常较小 而生长在体表或体腔 如腹腔 的肿瘤 体积常较大 恶性肿瘤生长较快 短期内可产生不良后果 甚至危及患者生命 故一般不会长得很大 二 肿瘤的一般形态和结构 一 肿瘤的大体形态3 颜色切面多呈灰白或灰红色 但可因其含血量的多寡 有无变性 坏死 出血 以及是否含有色素等而呈现各种不同的色调 脂肪瘤呈淡黄色 血管瘤呈暗红色 黑色素瘤呈黑褐色 4 数目多为单个 有时为多个 如多发性子宫平滑肌瘤 家族性腺瘤性结肠息肉病和多发性神经纤维瘤等 5 硬度其硬度与肿瘤的来源 瘤实质与间质的比例以及有无变性坏死等有关 有包膜 恶性肿瘤一般没 肿瘤外形和生长方式示意图 肿瘤颜色 质地图片 恶性黑色素瘤脂肪瘤鳞状细胞癌 多囊性肾细胞癌血管瘤骨软骨瘤 二 肿瘤的组织结构1 肿瘤实质 瘤细胞的总称 是肿瘤的主要成分 肿瘤的生物学特点以及每种肿瘤的特殊性都是由肿瘤的实质决定的 肿瘤的实质是病理诊断中判断肿瘤的组织学分类和良恶性的重要形态学基础 2 肿瘤间质 为肿瘤的支架 起着支持和营养肿瘤实质的作用 如结缔组织 血管 淋巴管 淋巴细胞等 肿瘤的组织结构 肿瘤的组织结构 高分化管状腺癌 肿瘤的组织结构 第二节肿瘤的异型性概念 肿瘤组织在组织结构和细胞形态上 与其发源的正常组织有不同程度的差异 这种差异称为异型性 atypia 肿瘤组织异型性的大小反映了肿瘤组织的成熟程度 即分化程度 指肿瘤的实质细胞与其来源的正常细胞和组织在形态和功能上的相似程度 分高 中 低分化3种程度 区别这种异型性的大小是诊断肿瘤 确定其良 恶性的主要组织学依据 恶性肿瘤常具有明显的异型性 恶性肿瘤细胞缺乏分化 异型性显著的现象称为间变 一 肿瘤组织结构的异型性指肿瘤细胞丧失正常的排列规则或极性以及与间质关系紊乱等 良性肿瘤细胞的异型性不明显 一般都与其发源组织相似 恶性肿瘤的组织结构异型性明显 瘤细胞排列更为紊乱 失去正常的排列结构层次 特点 肿瘤组织结构的异型性 二 肿瘤细胞的异型性良性肿瘤细胞的异型性小 一般与其发源的正常细胞相似 恶性肿瘤细胞常具有高度的特异性表现 以下特点 1 瘤细胞的多形性瘤细胞的大小和形态不一致 一般比正常细胞大 有时出现瘤巨细胞 但少数分化很差的肿瘤 其瘤细胞较正常细胞小 圆形 大小也比较一致 如肺燕麦细胞癌 肿瘤细胞的异型性 细胞异型性图片 脂肪肉瘤 肿瘤细胞的异型性 2 核的多形性即瘤细胞核的大小 形状及染色不一致 1 细胞核的体积增大 核肥大 胞核与细胞浆的比例比正常增大 2 可出现巨核 双核 多核或奇异形核 3 核染色深 染色质呈粗颗粒状 分布不均匀 常堆积在核膜下 使核膜显得增厚 4 核仁肥大 数目也常增多 可达3 5个 5 核分裂象增多 且有病理性核分裂象 肿瘤细胞的异型性 细胞核的异型性 肿瘤细胞的异型性 3 胞浆的改变由于胞浆内核糖体增多 胞浆呈嗜碱性 并可因为瘤细胞产生的异常分泌物或代谢产物而具有不同特点 如激素 黏液 糖原 脂质 角质和色素等 上述瘤细胞的形态 特别是胞核的多形性 常为恶性肿瘤的重要特征 在区别良 恶性肿瘤上有重要意义 肿瘤细胞的异型性 肠腺瘤 肠腺癌 肿瘤细胞的异型性 第三节肿瘤的生长与扩散 恶性肿瘤最重要的生物学特征是具有局部浸润能力和转移能力 一 肿瘤的生长 一 生长方式1 膨胀性生长 大多数良性肿瘤的生长方式 由于分化较好 生长缓慢 不侵袭周围正常组织 随着肿瘤体积的逐渐增大 有如逐渐膨胀的气球 往往呈结节状 周围常有完整的包膜 与周围组织分界清楚 位于皮下者临床触诊时可以推动 容易手术摘除 摘除后也不易复发 肿瘤的生长 子宫肌瘤膨胀性生长 肿瘤的生长 2 外生性生长发生在体表 体腔表面或管道器官 如消化道 泌尿生殖道等 表面的肿瘤 常常向表面生长 形成突起的乳头状 息肉状 蕈伞状或菜花状的肿物 这种生长方式称为外生性生长 良性肿瘤和恶性肿瘤都可呈外生性生长 恶性肿瘤在外生性生长的同时 其基底部往往也呈浸润性生长 又由于其生长迅速 且血液供应不足 这种外生性肿物容易发生坏死脱落而形成底部高低不平 边缘隆起的癌性溃疡 肿瘤的生长方式 外生性生长 呈蕈伞状 肿瘤的生长方式 3 浸润性生长为大多数恶性肿瘤的生长方式 瘤细胞侵入周围组织间隙 淋巴管或血管内 如树根之长入泥土 浸润并破坏周围组织 因而此类肿瘤没有包膜 与邻近的正常组织紧密连接在一起而无明显界限 临床触诊时 肿瘤固定不活动 手术切除这种肿瘤时 切除范围比肉眼所见肿瘤范围为大 因为这些部位也可能有肿瘤细胞的浸润 肿瘤的生长方式 乳腺癌浸润性生长 二 肿瘤生长动力学 自学 肿瘤的生长速度主要决定于肿瘤细胞的分化成熟程度 肿瘤的生长速度取决于下列因素 1 肿瘤细胞倍增时间恶性转化细胞的生长周期与正常细胞一样 分为G0 G1 S G2和M期 二 肿瘤生长动力学 自学 2 生长分数 growthfraction 生长分数指肿瘤细胞群体中处于复制阶段 S G2期 的细胞的比例 在细胞恶性转化的初期 绝大多数的细胞处于复制期 所以生长分数很高 但是随着肿瘤的持续生长 不断有瘤细胞发生分化 离开复制阶段的细胞越来越多 使得大多数肿瘤细胞处于G0期 即使是生长迅速的肿瘤其生长分数也只在20 左右 3 瘤细胞的生成与死亡肿瘤的进行性生长及其生长速度决定于其细胞的生成大于死亡的程度 由于营养供应不足 坏死脱落以及机体抗肿瘤反应等因素的影响 在肿瘤生长过程中 有相当一部分瘤细胞失去生命力 肿瘤细胞的生成与死亡的程度共同影响着肿瘤的生长 肿瘤的生长 缺血缺氧 机体抗肿瘤免疫 放疗 化疗 肿瘤细胞的死亡 肿瘤细胞死亡 肿瘤的生长 4 肿瘤血管形成临床与动物实验都证明 如果没有新生的血管供应营养 肿瘤在达到1 2mm的直径或厚度后 即107个细胞左右将不再增大 因此诱导血管的生成能力是恶性肿瘤能生长 浸润与转移的前提之一 现已发现 由肿瘤细胞本身和浸润到肿瘤组织内及其周围的炎细胞 主要是巨噬细胞 能产生一类血管生成因子 如纤维母细胞生长因子 血小板衍生的内皮细胞生长因子 转化生长因子 肿瘤坏死因子 血管内皮细胞生长因子等 肿瘤的生长 肿瘤细胞产生的FGF 它能通过其受体与相应的靶细胞结合 有增加内皮细胞的化学趋向性 促进血管内皮细胞分裂 毛细血管出芽生长 诱导蛋白溶解酶生成和有利于内皮细胞芽穿透基质等功能 此外 巨噬细胞产生的TNF 也有促进内皮细胞分裂和刺激其游走的作用 新生的毛细血管既为肿瘤的生长提供了营养 又为肿瘤的转移准备了条件 因此对抑制肿瘤血管生成的研究是当前的研究热点之一 肿瘤的生长 肿瘤的演进与异质化肿瘤的演进 progression 恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象称为肿瘤的演进 包括生长加快 浸润周围组织和远处转移等 这些生物学现象的出现与肿瘤细胞的不同亚克隆在侵袭能力 生长速度 对激素的反应 对抗癌药的敏感性等方面的差异 肿瘤的异质性有关 机体的抗肿瘤反应可杀死那些具有较高的抗原性的亚克隆 而抗原性低的亚克隆则可以躲过机体的免疫监视 由于这些选择 肿瘤在生长过程中能保留那些适应存活 生长 浸润与转移的亚克隆 这就是肿瘤的异质化 heterogeneity 肿瘤的生长 二 肿瘤的扩散肿瘤扩散是恶性肿瘤的生物学特性之一 包括直接蔓延和转移两种方式 一 直接蔓延 侵袭 肿瘤细胞沿着组织间隙 淋巴管 血管或神经束衣侵袭 破坏邻近正常组织或器官并继续生长 二 转移 Metastasis 瘤细胞从原发部位侵入淋巴管 血管或体腔 迁徙到其它部位而继续生长 形成与原发瘤同样类型的肿瘤的过程称为转移 肿瘤转移途径 淋巴道转移血道转移种植性转移 恶性肿瘤的转移 1 淋巴道转移是癌最常见的转移途径 恶性肿瘤的转移 恶性肿瘤的转移 恶性肿瘤的转移 恶性肿瘤的转移 2 血道转移 肉瘤的主要转移途径 多数通过静脉入血 因为壁较薄且压力较低 少数经淋巴管入血 肿瘤的血道播散转移的运行途径与血栓栓塞过程相似 体循环 右心 肺门静脉 肝 肺肺 心 全身器官胸 腰 骨盆静脉 脊椎静脉丛 脑 特点 最常见于肺 肝等器官 转移瘤呈多个散在 边界清楚的结节 靠近器官的表面 癌脐 瘤结节中央出血 坏死而下陷 血道转移 血道转移模式图 血道转移 血道转移 转移性肝癌 恶性肿瘤的转移 3 种植性转移发生于胸 腹腔等体腔器官的恶性肿瘤 侵及器官表面时 瘤细胞脱落 像播种一样种植在体腔其他器官的表面 形成多个转移性肿瘤结节 胸 腹腔可有血性积液 恶性肿瘤的转移 恶性肿瘤的转移 三 肿瘤的复发 概念 恶性肿瘤经过正规治疗 获得一段消退期或缓解期后 又重新出现同样的肿瘤 原因 1 肿瘤细胞残留 2 手术时不慎种植肿瘤细胞 3 播散 隐伏微小转移灶恢复生长活力 多发性恶性肿瘤可先后发生 应注意区别 分级 恶性肿瘤的分级是根据其分化程度的高低 异型性的大小及核分裂象多少来确定恶性程度的级别 一般分 级 高分化 中 低3级 四 肿瘤的分期与分级 恶性肿瘤分期 TNM分期法 T 肿瘤原发灶大小 Tis原位癌 T1 4 N 区域淋巴结受累情况 N0 N1 N3 M 远处转移 即血道转移情况 M0 M1 肿瘤的分级 1 肿瘤恶性程度的高低取决于 A 肿瘤体积的大小B 肿瘤患者的临床表现C 肿瘤的生长速度D 肿瘤细胞的分化程度E 肿瘤发生的部位2 下列哪项不属于细胞异型性 A 核数目不一B 核肿胀 核膜不清C 核染色质分布不均D 核大小不等 核畸形E 病理性核分裂象 3 肿瘤性增生的主要特点是 A 增生旺盛B 增生过度C 与机体不协调D 增生可形成肿块E 增生细胞出现分化障碍4 胃肠道的恶性肿瘤经血道首先转移到 A 肺B 淋巴结C 肝D 骨E 脑5 下列哪项是诊断良 恶性肿瘤的组织学主要依据 A 瘤细胞失去正常的层次与排列B 核大 大小不等 核畸形C 核染色质分布不均 染色深D 病理性核分裂象E 细胞大小不一 形态不规则 第四节肿瘤对机体的影响 一 良性肿瘤对机体的影响压迫阻塞 二 恶性肿瘤对机体的影响 侵袭和破坏 出血和感染 疼痛 发热 恶病质 恶性肿瘤晚期 出现食欲低下 极度消瘦 无力 严重贫血等进行性全身衰竭状态 称之 6 内分泌激素的影响内分泌细胞起源的肿瘤分泌相应的激素 7 副肿瘤综合征 PNS 少数肿瘤 多为癌 患者 可因肿瘤产生 异位激素 和其他生物活性物质或受不明原因的毒性及免疫性因素作用 使机体出现内分泌症状和神经 肌肉 骨关节 皮肤及肾的损害 并伴有血液 代谢和免疫功能异常等一系列复杂的临床表现 非内分泌腺肿瘤产生和分泌激素或激素类物质引起的临床症状称异位内分泌综合征 副肿瘤综合征 PNS 又称肿瘤相关综合征或肿瘤伴随综合征 其临床表现不能用肿瘤扩散或其起源组织产生的激素来解释 但可随肿瘤的缓解而减轻 也可因肿瘤的复发而加重 肿瘤对机体的影响 恶病质 肿瘤对机体的影响 肿瘤对机体的影响 第五节良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 良性肿瘤恶性肿瘤 分化程度核分裂像 分化程度高 异型性小 与原有组织的形态相似无或稀少 不见病理性核分裂缓慢膨胀性或外生性 前者常有包膜形成 与周围组织一般分界清楚 故通常可推动 分化程度低 异型性大 与原有组织的形态差别大 多见 病理性核分裂像严重较快浸润性或外生性生长 前者无包膜 一般与周围组织分界不清 不能推动 后者常伴有浸润 生长速度 生长方式 继发改变转移复发对机体影响 很少发生坏死 出血不转移很少复发较小 主要是局部压迫或阻塞 常发生出血坏死 溃疡形成常有转移常有复发较大 压迫 阻塞 破坏组织 出血感染 恶病质 副肿瘤综合征 良性肿瘤恶性肿瘤 良 恶性肿瘤的区别 一般讲 肿瘤的形态和生物学特性以及对机体的影响三者是一致的 即形态上表现为良性 细胞分化成熟 则生物行为也为良性特征 对机体的影响小 反之亦然 良 恶性肿瘤并无绝对界限 有些肿瘤介于二者之间 称交 临 界性肿瘤 有些良性肿瘤如治疗不及时 有时可转变为恶性肿瘤 称恶性变 良 恶性肿瘤的区别 第六节肿瘤的命名与分类 良性肿瘤的命名 生长部位 起源组织名称 瘤 字如 子宫平滑肌瘤甲状腺腺瘤 一 肿瘤的命名原则 一 命名原则 恶性肿瘤的命名 1 癌 carcinoma 来源于上皮组织的恶性肿瘤 生长部位 起源组织 癌 2 肉瘤 sarcoma 来源于间叶组织的恶性肿瘤 间叶组织 纤维组织 脂肪 肌肉 脉管 骨 软骨组织等 生长部位 起源组织 肉瘤 肿瘤的命名 二 特殊命名1 冠以 恶性 命名 恶性神经纤维瘤 恶性畸胎瘤2 以母细胞瘤命名 大多为恶性肿瘤 良性 骨母细胞瘤 肌母细胞瘤恶性 神经母细胞瘤 肾母细胞瘤3 以人名命名 尤文 Ewing 氏瘤 霍奇金 Hodgkin 病4 以病名命名的恶性肿瘤 白血病5 按肿瘤形态命名 骨巨细胞瘤 燕麦细胞癌6 以多种肿瘤实质命名 畸胎瘤7 以解剖学名称命名 颅咽管瘤 胸腺瘤 肿瘤的命名 常以肿瘤的组织发生为依据 每一类又以分化成熟程度及对机体影响分为良性和恶性两大类 二 肿瘤的分类 上皮组织肿瘤 组织来源良性肿瘤恶性肿瘤好发部位 鳞状上皮 乳头状瘤 鳞状细胞癌 子宫颈 皮肤 食管 鼻咽 肺 喉 阴茎等处 基底细胞 基底细胞癌 头面部皮肤 移行上皮 乳头状瘤 移行细胞癌 膀胱 肾盂 腺瘤 腺癌 乳腺 甲状腺 胃 肠 粘液癌 实性癌 多形性腺瘤 涎腺 囊腺瘤 囊腺癌 卵巢 皮肤 鼻 鼻窦 喉等处 腺上皮 间叶组织肿瘤 组织来源良性肿瘤恶性肿瘤好发部位 纤维组织 纤维瘤 恶纤组瘤 四肢 平滑肌组织 平滑肌肉瘤 子宫及胃肠 横纹肌组织 横纹肌瘤 横纹肌肉瘤 四肢 骨组织 血管瘤淋巴管瘤 血管肉瘤淋巴管肉瘤 皮肤 舌 唇等处 骨瘤 骨肉瘤 骨巨细胞瘤 股骨上下端 肱骨上端 软骨瘤 软骨肉瘤 手足短骨 盆骨 肋骨 股骨 肱骨 四肢皮下 筋膜 肌腱 纤维肉瘤 纤维组织细胞 纤维组织细胞瘤 脂肪组织 脂肪瘤 脂肪肉瘤 皮下 腹膜后 平滑肌瘤 血管淋巴管组织 长骨 颅骨 恶性骨巨细胞瘤 软骨组织 滑膜组织 滑膜瘤 滑膜肉瘤 膝 踝 腕 肩 肘关节 间皮 间皮瘤 恶性间皮瘤 胸膜 腹膜 其它肿瘤 组织来源良性肿瘤恶性肿瘤好发部位 黑色素细胞 黑痣 恶性葡萄胎 绒毛膜上皮癌 子宫 性索 恶性支持细胞瘤 卵巢 睾丸 生殖细胞 间质细胞瘤 恶性间质细胞瘤 膀胱 肾盂 三胚层组织 精原细胞瘤 无性细胞瘤 胚胎性癌 畸胎瘤 卵巢 睾丸 纵隔和骶尾部 皮肤 黑色素瘤 胎盘绒毛 葡萄