病情评估与术前讨论课件.ppt

患者病情评估与术前讨论制度 武伟珠 2013年6月 WWZ 1 凡重大 疑难 新开展及二级以上手术 均需进行术前讨论 一级急诊手术也要在术前准备时 由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论 2 二级以上手术讨论应由科主住任主持 参加会议人员由主持者决定 科内所有医生均应参加 手术者 护士长 责任护士必须参加 WWZ 术前讨论制度 3 大手术讨论由科主任主持 手术者须由科主任确定 由科副主任或副主任以上医师担任术者 4 凡风险性较大的手术 新开展手术 诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时 讨论须由科主任主持 手术医师 麻醉医师 护士长及有关人员参加 由科副主任或副主任医师以上医师担任术者 WWZ 术前讨论制度 5 讨论前 经治医师应做好充分的术前准备 准备好病历 医疗影像 各辅助检查报告及查房用具等 同时将病情事先通知参加讨论的人员 疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊 使大家有所准备 WWZ 术前讨论制度 6 术前讨论内容包括诊断 手术适应症 术前准备 手术方案 术中及术后可能发生的问题及对策 必要的药品器械和设备的准备 伤病员家属及单位工作 知情同意等 制定出合适的手术方案 麻醉方案 并发症的观察与处理 抗菌药物应用方案 术后观察注意事项及护理要求等 确定手术者和助手 WWZ 术前讨论制度 7 经治医师在术前讨论会上 应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见 然后逐一讨论研究 参加术前讨论人员 应认真检查伤病员 详细分析病情及辅诊资料 提出对手术方案的看法及术中 术后可能发生的问题及其对策 8 主持者应根据讨论结果 积极做好思想 组织技术 物资等准备工作 决定手术人选 如重大手术 按照规定填写重大手术申请单报医务科审察批准 WWZ 术前讨论制度 9 非急诊的大 中级手术的术前讨论应在手术前一天完成 会议经过由主治医师记录并整理 经主任医师 副主任医师 或主治医师审签后列入病案和记录本内 10 术后小结主任医师 副主任医师 或主治医师对重大手术应根据手术的情况 尽早地完成术后小结 小结应较全面 总结经验教训 以提高技术水平 必要时 术后小结可邀请有关科室人员参加 WWZ 术前讨论制度 1 住院患者在住院期间由有资质的医师 护士及相关人员对患者进行病情评估 2 通过询问病史 体格检查和相关辅助检查等手段 明确患者病情严重程度 心理和生理状况 营养状况 治疗依从情况 家庭支持情况 医患沟通情况及自理能力等 以此为依据 制定适宜有效的诊疗方案 保证医疗质量和患者安全 WWZ 患者病情评估制度 3 患者病情评估的范围是所有住院患者 尤其是新入院患者 手术患者 危重患者 住院时间 30天的患者 15天内再次住院患者 再次手术患者 4 应在规定的时限内完成对患者的评估 5 执行患者病情评估人员的职责 WWZ 患者病情评估制度 1 在科主任 护士长 指导下 对患者进行检查 诊断 治疗 书写医嘱和病历 2 随时掌握患者的病情变化 并根据病情变化及疾病诊疗流程 适时的对患者进行病情评估 3 在对患者进行病情评估的过程中 应采取有效措施 保护患者隐私 4 评估结果应告知患者或其委托人 患者不能知晓或无法知晓的 必须告知患者委托的家属或其直系亲属 必要时取得其知情签字 WWZ 患者病情评估制度 5 执行患者病情评估人员的职责 6 积极参加患者病情评估专业教育 培训工作 掌握专门的病情评估知识和技能 定期参与考核 持续改进评估质量 7 医师对患者病情评估 1 医师对患者的病情评估主要通过询问病史 体格检查和相关辅助检查等手段进行 WWZ 患者病情评估制度 2 按照相关制度 在规定时限内完成首次病程记录 入院记录等病历书写 新入院患者还应在入院24小时内填写 患者病情评估表 3 手术 或介入诊疗 患者还应在术前依照 手术风险评估制度 进行术前评估 4 患者在入院后发生病重 病危等特殊情况的 主管医师应及时向上级医师请示 科内应组织再次评估 必要时申请全院会诊 进行集体评估 患者病情评估制度 WWZ 5 住院时间 30天的患者 出院后15天内再次住院患者 再次手术患者 主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估 重点针对患者长期住院 再次入院的原因 再次手术原因进行评估 6 患者入院经正确评估后 本院不能治疗或治疗效果不能肯定的 应及时与家属沟通 协商在本院或者转院治疗 并做好必要的知情告知 WWZ 患者病情评估制度 7 对出院患者要进行出院前评估 完成出院记录 评估内容包括 患者现状 治疗效果 随访事项 饮食注意事项 康复注意事项及尚未解决的问题等 WWZ 患者病情评估制度 初次评估 1 责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录 主要内容包括 生理状态 心理状态 费用支付及经济状况 营养状况 自理能力和活动耐受力 患者安全 家庭支持 教育需求 疼痛和症状管理 出院后照顾者和居住情况 2 鼓励患者 家属参与治疗护理计划的制定和实施 并提供必要的教育及帮助 WWZ 7 护理对患者的病情评估 患者病情评估制度 再次评估1 护士至少每班对危重 手术前一天 手术当天 术后三天内患者进行评估 记录 主要内容 按医嘱定期测量生命体征 生理状态 心理状态 营养状况 自理能力和活动耐受力 患者安全 家庭支持 教育需求 疼痛和症状管理 治疗依从性 WWZ 患者病情评估制度 7 护理对患者的病情评估 2 在下列情况下 需对患者及时评估及记录 评估重点内容按医嘱及病情需要决定 判断患者对药物 治疗及护理的反应 病情变化 创伤性检查 镇静 麻醉前后 WWZ 患者病情评估制度 7 护理对患者的病情评估 8 教育监督考核机制1 对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员 由医务处 护理部每年组织1 2次患者病情评估培训和教育 提高评估工作质量 2 本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中 与评优选先 职称晋升和奖金挂钩 WWZ 患者病情评估制度 8 教育监督考核机制3 医务处 护理部