肝及门脉高压ppt课件.ppt

1 肝疾病 肝脏分段以正中裂为界 将肝分为左 右半肝 左 右半肝又以叶间裂为界 分成左外叶 左内叶 右前叶 右后叶和尾状叶 左外叶 右后叶又以段间裂为界分成上 下二段 尾状叶也分成左 右二段 2 段 尾状叶 段 左外叶上段 段 左外叶下段 段 左内叶 段 右前叶下段 段 右后叶下段 段 右后叶上段 段 右前叶上段 3 4 第一节细菌性肝脓肿 一 病因病理 细菌进入肝脏的途径 胆道 肝动脉 门静脉 淋巴系统 直接侵入 5 6 细菌种类 常见者有 大肠杆菌金黄色葡萄球菌厌氧链球菌类杆菌 7 二 临床表现 寒战 高热 39 40 大汗 食欲不振 周身乏力 肝区疼痛 叩击痛 肝脏肿大压痛 局部体征 巨大肝脓肿 右季肋部可饱满 隆起 皮肤出现可凹陷性水肿 脓肿位于右肝前下缘 可出现右上腹 肌紧张和明显触痛 伴有胆道梗阻者可出黄疸 8 辅助检查 血常规 B超示液性暗区 CT示低密度区 胸腹部透视 肝影增大 膈肌抬高 运动受限等 脓肿破溃的特殊表现 脓肿向腹腔穿破 形成急性腹膜炎 脓肿向右胸穿破 咳出胆汁样脓痰 脓肿向心包穿入 引起心包填塞 胆源性脓肿穿破血管壁 引起胆道大出血 9 三 治疗 全身支持治疗 抗生素 可先使用广谱抗生素 头孢三代 甲硝唑 以后根据细菌培养和药敏试验选用 脓肿引流 经皮肝穿刺脓肿置管引流 切开引流 肝叶切除 适用于慢性局限性厚壁脓肿 中医中药治疗 使用清热解毒药物 如五味消毒饮或柴胡解毒汤等 10 第三节肝棘球蚴病 肝包虫病 是牧区常见的寄生虫病一 病因细粒棘球绦虫 犬绦虫 或泡状棘球绦虫的蚴侵入人体肝内所致 11 包虫囊液 透明 弱碱性 含有大量头节和子囊 二 病理 包虫囊壁 外囊 纤维性包膜 内囊 外层 角质层 白色半透明 如粉皮样 内层 生发层 能产生头节和生发囊 生发囊脱落后即成子囊 12 三 临床表现 上腹胀满 轻微疼痛 压迫邻近器官所引起的症状 压迫胃 上腹不适 饱胀 纳差 恶心等 压迫膈肌和肺 影响呼吸 胸闷 压迫胆道 阻塞性黄疸 压迫门静脉 脾大 腹水 过敏反应 如皮肤瘙痒 荨麻疹等 上腹部局限性隆起 有时可扪及与肝相连的肿块 随呼吸上下移动 13 主要并发症 囊肿破裂 腹部剧烈疼痛 腹块骤然缩小 伴过敏反应 甚至休克 如囊肿破入胆管 可出现发热 黄疸 右上腹绞痛表现 囊肿继发感染 肝区疼痛 叩击痛 发热等 14 四 诊断 牧区居住史 并有与狗 羊接触史 B超或CT 显示囊肿大小和部位 包虫囊液皮内试验 阳性率可达90 95 补体结合试验 阳性率70 90 主要用于判断疗效 术后一年仍阳性 提示体内仍有包虫囊肿存在 严禁作诊断性穿刺 确定诊断后 尚须注意肺部和体内其他部位有无包虫囊肿存在 15 五 治疗 包虫囊肿内囊摘除术 黑色厚纱垫严密保护切口和周围器官 粗针穿刺吸净内容物 再向囊内注入30 NaCl液 重复2 3次 切开外囊 摘除内囊 10 甲醛擦抹外囊壁 破坏残余头节 子囊和生发层 再以盐水冲洗 内翻缝合外囊 肝叶切除或肝部分切除 16 第二节原发性肝癌 是常见的恶性肿瘤之一 我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位 一 病理 大体类型结节型 多伴有肝硬化巨块型 较少伴有肝硬化或硬化程度较轻微弥漫型 少见 全肝满布灰白色点状结节 细胞类型肝细胞型 91 5 胆管细胞型混合型 17 转移 血行转移经门静脉分支形成肝内转移经肝静脉形成肝外转移 肺 骨 脑等 淋巴转移 肝门淋巴结 12组 胰周 8 9组 主动脉旁 16组 锁骨上淋巴结 直接蔓延和腹腔种植 18 二 临床表现 肝区疼痛 多为钝痛或胀痛 若癌肿累及横膈 则疼痛可牵涉至右肩背部 全身消化道症状 乏力 消瘦 纳差 恶心 呕吐 腹泻等 肝肿大 约占95 肿大的肝脏质地坚硬 表面不平 边缘不规则 右季肋部明显隆起 主要并发症 肝昏迷 上消化道出血 癌肿破裂出血等 19 三 诊断 血清甲胎蛋白 AFP 测定放射免疫法测定持续血清AFP 400 g L 须充分考虑肝癌的诊断 假阳性 妊娠 活动性肝病 生殖腺胚胎源性肿瘤 假阴性 30 肝癌病人AFP为阴性 小扁豆凝集素亲和交叉免疫电泳自显影法检测AFP异质体 可使肝癌阳性率明显提高 20 血液酶学检查 血清 谷氨酰转肽酶及其同工酶碱性磷酸酶乳酸脱氢酶同工酶均可高于正常 但缺乏特异性 21 超声检查 可显示肿瘤大小 形态 部位及肝V或门V内有无癌栓 诊断符合率达84 能发现2cm直径的肿瘤 CT检查 具有较高的分辨率 能检出直径1cm的早期肝癌 诊断符合率达90 以上 选择性腹腔动脉或肝动脉造影 对 2 0cm的小肝癌阳性率可达90 磁共振成像 MRI 诊断价值同CT 放射性核素肝扫描 阳性符合率为85 90 但分辨率较低 肝穿刺针吸细胞学检查 22 四 治疗 手术治疗 手术切除 适用于病人全身情况良好 肝功代偿良好 癌肿局限 癌肿未侵犯第一 第二肝门及下腔静脉 无心 肺 肾功能严重损害者 术式选择应根据肿瘤大小 部位 肝硬化程度及病人全身情况 局部切除肝叶切除半肝切除肝三叶切除 23 对不能切除的肝癌的外科治疗 肝动脉结扎 肝动脉栓塞 肝动脉灌注化疗 液氮冷冻 氩氦刀冷冻 微波热凝 复发肝癌的再手术 肝破裂出血 肝动脉结扎术 或填塞止血 情况较好者可行肝叶切除术 肝移植 由于存在肝癌复发问题 远期疗效欠理想 24 化学药物治疗 全身化疗 静脉给药 肝动脉插管化疗 经胃右或胃网膜右动脉插管至肝动脉 目前多采用化疗泵 肝动脉栓塞或化疗栓塞 经股动脉穿刺插管到肝固有动脉或患侧肝动脉进行栓塞 联合应用抗癌药物即化疗栓塞 每6 8周1次 约需3 4次 25 放射治疗 常用为60钴 深部X线其他高能射线外照射 局部无水酒精 B超指引下 经皮穿刺肿瘤注射无水酒精 使肿瘤脱水 凝固 坏死 需重复数次 免疫治疗 常用有自体或异体瘤苗 干扰素 白细胞介素 2 肿瘤坏死因子等 中医中药治疗辩证施治 攻补兼施 提高机体抗病力 减轻化疗 放疗的不良反应等 26 门静脉高压症 正常门静脉压力为13 24cmH2O 压力高于此界限 就定义为门静脉高压症 27 一 解剖概要 门静脉两端均为毛细血管网 一端是胃 肠 脾 胰的毛细血管网 另一端是肝窦 门静脉无静脉瓣 门静脉回流发生障碍时 易造成其近端压力全部升高 门静脉和肝动脉共同注入肝血窦 并保持灌注总量的相对稳定 28 门静脉系与腔静脉系之间存在四个交通支 胃底 食管下端交通支 直肠下端 肛管交通支 前腹壁交通支 腹壁后交通支 29 二 病理生理 分型 肝前型 先天性畸形 闭锁 狭窄或海绵样变 肝外门静脉血栓形成 腹腔内感染 创伤 外在压迫 肿瘤 胰腺炎 肝型窦前型 血吸虫性肝硬化 虫卵堵塞门静脉小分支窦型窦后型 肝后型 肝静脉和 或肝段下腔静脉阻塞 Budd Chiari综合征 缩窄性心包炎右心衰竭 肝炎后肝硬化 再生结节和纤维索压迫肝窦和窦后肝静脉小分支 30 2 病理变化 脾肿大 脾功能亢进 窦扩张 脾内纤维组织增生 单核 吞噬细胞增生 交通支扩张 最具临床意义的是食管下段 胃底交通支 受门静脉高压的影响最早 最显著离门静脉主干和腔静脉最近 压力差最大 静脉位于固有层而不是粘膜下层 易发生静脉破裂 导致致命性大出血 胃酸腐蚀粗糙食物机械性损伤腹腔压力突然升高 31 腹水门静脉压力升高 毛细血管床的滤过压增加肝硬化引起低蛋白血症 血浆胶体渗透压下降 醛固酮分泌增多 灭活减慢 导致水 钠潴留 门静脉高压性胃病 胃壁瘀血 水肿 胃粘膜微循环发生障碍 出血 32 由于自身门体血流短路或手术分流 造成大量门静脉血流绕过肝细胞或因肝实质细胞功能受损 致使有毒物质 如氨 硫醇和 氨基丁酸 不能代谢与解毒而直接进入体循环 从而对脑产生毒性作用并出现精神神经综合征 常因胃肠道出血 感染 过量摄入蛋白质 镇静药 利尿剂而诱发 肝性脑病 33 三 临床表现和诊断 脾大 脾功能亢进 腹水 呕血或黑便 呕血特点 鲜血色 含动脉血 不易自止 体检 可触及肿大脾脏 黄疸 腹水 腹壁静脉曲张 表示肝硬化和门静脉高压严重 慢性肝病的其他征象 蜘蛛痣 肝掌 男性乳房发育 睾丸萎缩等 34 辅助检查 血常规 白细胞常降至3 109 L以下 血小板降至70 80 109 L以下 红细胞不同程度降低 肝功能 白细胞降低 球蛋白增高 白 球倒置 凝血酶原时间延长 血清胆红素升高 B超或CT 可显示腹水 肝脏大小及密度 门静脉及脾静脉直径 食管吞钡X线检查 钡剂充盈时 曲张的静脉使食管轮廓呈虫蚀状改变 排空时 曲张的静脉表现为蚯蚓状或串珠状负影 内镜检查 可直接显示曲张的静脉 35 五 治疗 主要是针对门静脉高压症的并发症进行治疗 食管胃底曲张静脉破裂出血 36 1 非手术治疗 防治休克 输血 输液 降低门静脉血流量 控制出血 血管加压素0 2 0 4单位 min治疗量0 1单位 min维持量与硝酸甘油合用可减少对心血管系统的副作用 生长抑素 37 内镜治疗 经内镜将硬化剂 鱼肝油酸钠注射到曲张静脉内使其闭塞 严重并发症是食管穿孔 发生率1 死亡率50 经内镜食管曲张静脉套扎术 将曲张静脉吸入到结扎器中 用橡皮圈套扎在其基底部 38 三腔管压迫止血注意事项 头部侧转 吸净咽喉部分泌物 防止吸入性肺炎 慎防气囊上滑堵塞咽喉引起窒息 三腔管放置时间不宜超过3 5天 经颈静脉肝内