土建工程统监表A.doc

统监表A-1 工程开工/复工报审表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构） 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附件：1、开工报告 2、证明文件 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：审批结论： 同意 不同意 总监理工程师（签字）： 年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A-2 施工组织设计（方案）报审表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程的施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请语义审查。 附件：1、施工组织设计（说明、图表） 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核结论： 同意 不同意 重新编制 总监理工程师（签字）： 年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A-3 分包单位资格报审表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构） 经考察，我方认为拟选的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附件：1、分包单位 的资质证明（营业执照、资质等级）等有关资料。 2、分包单位业绩材料分包工程（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合计 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核结论： 同意 另行选择 总监理工程师（签字）： 年 月 日本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A-4 工程报验报审表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成 工作，自检合格（优良），请予以核验。 附件： 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 审批结论： 符合要求 不符合要求 专业监理工程师（签字）： 年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A-5 工程预付/进度款支付报审表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构） 我方已完成了 工作，根据合同 的规定，建设单位应于 年 月 日前支付该项工程预付/进度款（大写） （￥ ）现报上申请表，请予以审查并开具工程预付/进度款支付证书。 附件：1、工程量清单 2、计算方法 项目经理（签字）： 年 月 日 工程预付/进度款支付申请于 年 月 日收到。 项目监理机构签收人： 年 月 日本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A-9 材料/构配件/设备报验表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构） 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附表）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 项目经理（签字）： 年 月 日 审核意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 专业监理工程师（签字）： 年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A-10 工程竣工验收报审表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构） 根据合同规定，我方已完成 工程承包合同内容和设计变更项目，并自检符合要求，申请组织竣工验收。 附件：1、单位工程竣工验收申请报告 2、其他相关资料 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：总监理工程师（签字）： 年 月 日建设单位意见： 建设单位代表（签字）： 年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，承包单位、建设单位各一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A-11 工程变更报审表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构） 由于 原因，兹提出 工程做下列变更（内容见附件），请审批。 附。工程变更项目 提出单位代表人（签字）： 年 月 日 审批意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日 审批意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 建设单位意见：建设单位代表（签字）： 年 月 日本表由提出单位填写，一式四份，经项目监理机构审核后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A-12 施工测量放线报验表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构）根据合同约定，我方已完成（部位） （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。附件： 放线的依据资料 放线成果表 测量员（签字）： 报验人（签字） 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：审批结论： 合格 纠错后重报 专业监理工程师（签字）： 年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A-13 施工进度计划报审表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构） 现报上 年 月（季） 工程施工进度计划，请予审批。 附件：1、施工进度计划（说明、图表、工程量、资源配备） 份 2、其它资料 份 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：审批结论： 同意 修改后重报 重新编写 总监理工程师（签字）： 年 月 日本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A-14 完成工程量/工程量报审表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构）兹申报 （时段）完成得工程量/工程量，本期应支付工程款（大写） ，请予审核 附件：完成工程量/工程量统计报表 项目经理（签字）： 年 月 日 经核验，除一下项目工程量有差异，应以核定工程量为准外，其余可以按你单位完成工程量统计报表做支付工程进度款申请的依据。统计序号项目名称单位申报数核定数简要说明 说明专业监理工程师（签字）： 年 月 日本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A-15 工程质量保修前期工作报审表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构） 工程已竣工，现报上保修组织（工作）方案，请对保修范围、内容、期限、保修承诺及联系方式进行核查。 附件：保修组织（工作）方案 工程质量保修书 住宅质量保修书 住宅使用说明书 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：审批结论： 同意 补充内容 重新编制 总监理工程师（签字）： 年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A-16 归档编号：解除工程质量缺陷责任书工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构） 根据合同规定，我方已完成了 工程。 的质量保修工作，请求解除工程质量缺陷责任。附件：工程质量保修回访记录（该记录能够证明至合同规定的保修期满时，工程不存在质量缺陷，达到用户满意）。 项目经理（签字）： 年 月 日 致 （承包单位） 你方已按合同要求完成了 工程 的质量保修工作，从即日起解除你方对 工程 的质量缺陷责任。总监理工程师（签字）： 年 月 日 建设单位意见：建设单位代表（签字）： 年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构、建设单位审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A-17 承包单位申请表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （项目监理机构） 事由： 申报内容： 附件： 项目经理（签字）： 年 月 日 项目监理机构签收人： 年 月 日 附注：此表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向（总）监理工程师申请、报审、请批、申报和报告等。要求回复时，项目监理机构适用监理工程师通知书书面答复。本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监理机构存档三份。辽统监表B-3 工程预付/进度款支付证书工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位 致 （建设单位） 根据合同的规定，经审核承包单位的申请和报表，并扣除有关款项，同意本期应支付工程预付/进度款为（大写） 元，请按合同规定及时付款。 其中：1、承包单位申请款为： 2、经审核承包单位应得款为： 3、本期应扣款为： 4、本期应付款为： 附件：1、承包单位的工程付款申请表及附件 2、项目监理机构审查记录 总监理工程师（签字）： 年 月 日审批意见： 建设单位代表（签字）： 年 月 日本表由项目监理机构填写，一式三份，承包单位留存一份，项目监理机构留存三份。辽统监表C-1 工程质量核验统计表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位分部工程名称分项工程名称分项工程评定等级分部工程评定等级承包单位自检等级监理机构核验登记承包单位自检等级监理机构核验登记分项工程优良品率%监理工程师： 年 月 日本表由项目监理机构填写，一式一份并自存辽统监表C-2 质量问题及处理情况登记表工程名称： 施工单位： 第（ ）号序号分项工程名单质量问题摘要发现时间处理措施责任人处理结果验收人验收时间本表由项目监理机构填写，一式一份并自存辽统监表C-3 材料/构配件/设备质量统计表工程名称： 施工单位： 第（ ）号序号材料名称规格型号单位数量进货日期生产厂家实用部位质量和预控情况归档编号出厂合格证复试报告材质外观结论本表由项目监理机构填写，一式一份竣 工 收 证 书 施管表2工程名称开工日期年 月 日对工程的质量评价施工单位竣工日期年 月 日合同造价(万元)施工决算（万元）验收范围及数量竣工验收日期年 月 日参加竣工验收单位意见建设单位签名: (盖章)设计单位签名: (盖章)存在问题及处理意见监理单位签名: (盖章)施工单位签名: (盖章)勘察单位邀请单位 施工组织设计审批表年 月 日 施管表3工程名称施工单位有关部门意见：结论：审批单位（盖章）审批人施工技术交底记录年 月 日 施管表5工程名称分部工程分项工程名称交底内容：交底单位接收单位交 底 人接 收 人工程洽商记录第 号 年 月 日 施管表6工程名称施工单位洽商事项：参加单位及人员建设单位设计单位监理单位施工单位单位工程质量评定表 质评表1工程名称： 施工单位： 序号部位（工序）名称合格率（%）质量等级备 注平均合格率（%）评定意见评定等级（单位盖章） 单位工程技术负责人： 质检员： 年 月 日 工程部位质量评定表 质评表2施工单位： 工程名称： 部位名称： 序号工序名称合格率（%）质量等级备 注平均合格率（%）评定意见评定等级（单位盖章）施工项目技术负责人： 质检员： 施工负责人： 年 月 日分项（检验批）工程质量检验记录编 号工程名称分部(子分部)工程名称分项工程名称施工单位桩号或部位主要工程数量序号主控项目检验依据/允 许 偏 差(规定值偏差值)检 验 结 果/实 测 点 偏 差 值 或 实 测 值123456789101112131415应量测点数合格点数合格率(%)120.8.3进场的材料符合设计规范要求 2 3 序号一般项目检验依据/允许偏差(规定值偏差值)(mm)检 验 结 果/实 测 点 偏 差 值 或 实 测 值123456789101112131415应量测点数合格点数合格率(%)1厚度5-4534771002横坡0.08331003平整度132327685.74567施工负责人技术员质检员平均合格率 (%)95.2检验结论合格检验日期2011.8.16材料、构配件检查记录 质检表1工程名称施工单位检验日期年 月 日序号名 称规格型号数量合格证号检 查 记 录检查量检测手段检查结论： 合格 不合格监理(建设)单位施 工 单 位质 检 员材 料 员设备、配（备）件检查记录工程名称： 施工单位： 质检表2名 称检查项目规格型号总数量编 号检查数量检查记录技术证件备件及附件外观情况测试情况检查结果缺损附备件明细表序号名 称规 格单 位数 量备 注结论供货单位检查人员材料部门技术部门施工部门质量部门预检工程检查记录 质检表3工程名称施工单位检查项目预检部位预检内容检查情况处理意见参加检查人员签字施工项目技术负责人测量员质检员施工员班组长填表人 隐蔽工程检查验收记录 质检表4年 月 日工程名称施工单位检查项目隐检范围隐检检查内容情及况验收意见处理情况 复查人： 年 月 日建设单位监理单位施工项目技术负责人质检员防腐层质量检查记录 质检表7工程名称：施工单位： 检查日期： 年 月 日起止桩号设备名称管道长度（m）防腐材料防腐等级执行标准管道（设备）规格(mm)设计最小厚度设计绝缘电压检查情况厚度检查（最小值）检查人：电绝缘性检查：检查人：外观检查：检查人：粘结力检查：检查人：综合结论：建设单位监理单位设计单位施工单位电气安装工程分项自检、互检记录 质检表8工程名称施工单位检查部位安装队组序号具体项目及标准自检互检质检评定自检互检结论参加人员质检员施工员班组长互检人自检人签 字检查日期注:检查时自、互、质检栏填写实测数据，序号填写时应与“项目及标准要求”栏的第一行字相对应。电器接地装置平面示意图与隐检记录 质检表9工程名称施工单位接地类别组数设计要求 图号接地装置平面示意图（绘制比例要适当，注名各组别编号及有关尺寸）接地装置敷设情况检查表（尺寸单位：mm）沟槽尺寸土质情况接地极规格打进深度接地体规格焊接情况防腐处理接地电阻（取最大阻值） 检验结论检查日期年 月 日建设单位监理单位总包单位分包单位安装单位质检员队长工长注：1、此项工作必须在接地装置敷设后隐蔽之前进行。2、凡是委托监理的工程均由监理代表签字。3、表中位置不够时可另附图。 中间检查交接记录 质检表10工程名称分部（或单位）工程分项工程名称开工日期年 月 日工程地点交验日期年 月 日交验简要说明遗留问题验收意见建设单位代 表 （公章） 年 月 日监理单位代 表 （公章） 年 月 日施工单位（交方）代 表 （公章） 年 月 日施工单位（交方）代 表 （公章） 年 月 日 主要原材料及构配件 试验表1出厂证明及复试报告目录 共 页工程名称： 施工单位： 第 页名 称品种型 号（规格）代表数量单位使用部位出厂证或出厂试验单编号进场复试报告编号见证记录编号备注见 证 记 录 试验表3 编号： 工程名称： 取样部位： 样品名称： 取样数量： 取样地点： 取样日期： 见证记录：有见证取样和送检印章： 取样人签字： 见证人签字： 填制本记录日期： 年 月 日 调试记录试验表54工程名称分部工程设备或设施名称规格型号调试时间系统编号调试内容调试结果建设单位监理单位设计单位施工单位项目技术负责人质检员工长设备负荷联动试运行记录 试验表55工程名称施工单位试验系统试运行时间自年月日时起至年月日时止试运行内容：试运行情况：说明：综合结论： 合格 不合格监理（建设）单位设计单位监理单位施工单位项目经理项目技术负责人导线复测成果表 工程名称： 编号:测点测角方位角距离（m）纵坐标增量X（m）横坐标增量Y（m）纵坐标X（m）横坐标Y（m）备注计算（另附简图）： 结论： 1、角度闭合