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福 建 省 石 狮 市 医 院病 历 记 录 单姓名：王 病区：外一区 病床：555+ 病案号：0000888888 病 历 记 录姓 名：王 籍 贯：福建省石狮市 性 别：男女性 住 址：福建省石狮市镇村 年 龄：20岁 工作单位：无 婚 姻：未婚 入院日期：2007 年 12 月 31 日 民 族：汉族 病史采集日期：2007 年 12 月 31 日 9：00 职 业：欠详 病史陈述者：患者及其家属 可靠程度：可靠 过敏史：未发现 记录日期：2007 年 12 月 31 日 9：10 主 诉：。现病史：无人事不省、口吐泡沫、四肢抽搐、大小便失禁；无头痛、头晕、恶心、呕吐；无咳嗽、咳痰、喀血、胸闷、心悸、呼吸困难；无泛酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、呕血、便血、黑便、腹泻、便秘、肛门停止排气；无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难等。发病以来，精神正常，睡眠正常，食欲、食量好，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：平素身体健康，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染性疾病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病、肾病”等疾病史。否认“外伤、手术”史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生居住于原籍地，否认“疫水、疫区”涉足史，否认“有毒物质、放射线”接触史，嗜烟，烟龄年，每日约1包卷烟，嗜酒，酒龄年，每日约斤白酒。月经史：12岁2007-12-31，月经量中等，色暗红，无痛经史，白带少，色白，无异味。婚育史：18岁结婚，育一子一女，儿子、女儿及丈夫、妻子身体均健康。家族史：否认家中成员有类似疾病史及遗传性、传染性疾病史。体 格 检 查T：37.0 P：88次/分 R：22次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养中等，面容、表情无殊，步行入院，步态正常，自动体位，神志清楚，对答切题，查体合作；皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及明显肿大；头颅外观无畸形，头皮完整，毛发分布匀称，未触及明显包块，眉毛无脱落，眼脸无浮肿，无倒睫，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，眼球活动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0毫米，对光反射及调节反射均灵敏；耳廓外观无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，听力初测试正常；鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，副鼻窦区无压痛；口唇无苍白，颊粘膜无破溃，腮腺导管开口正常，牙列整齐，齿龈无溢脓，舌苔正常，舌质淡红，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽无充血，后壁未见滤泡；颈软，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廊对称无畸形，双乳对称，外观形态无异常，未触及明显肿块，胸骨无压痛，胸廓挤压征、分离征均阴性；双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，未触及皮下捻发感及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及异常呼吸音、干湿性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V肋间锁骨中线内0.5厘米处，未触及震颤，心界无明显扩大，心率88次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；周围血管征阴性；腹平坦，胸腹式呼吸运动存在，未见腹壁静脉曲张及胃肠型、蠕动波，腹肌柔软，无压痛、反跳痛，未触及明显包块，肝脏右肋下、剑突下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，脾脏左肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第肋间，肝、脾、肾区无叩击痛，讨贝氏区存在，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形，直肠指诊：直肠粘膜光滑，前列腺无明显增大，中间沟存在，表面光滑，质地实，无触痛，未触及肿物，指套退出未见血迹；脊柱、四肢活动自如，双下肢无浮肿；腹壁反射、膝腱反射正常，巴氏征、克氏征未引出。外 科 情 况一般情况：T：37.0、P：88次/分、R：22次/分、BP：120/80mmHg，发育正常，营养中等，面容、表情无殊，步行入院，步态正常，自动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，双下肢无浮肿；腹部情况：腹平坦，胸腹式呼吸运动存在，未见腹壁静脉曲张及胃肠型、蠕动波，腹肌柔软，无压痛、反跳痛，未触及明显包块，肝脏右肋下、剑突下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，脾脏左肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第肋间，肝、脾、肾区无叩击痛，讨贝氏区存在，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分，未闻及振水音及血管杂音；妇科检查：外阴呈已婚已产式，阴毛分布正常，阴道未见血迹，未见溃疡或肿物，未见脓性分泌物，宫颈无糜烂，轻举痛，子宫无明显增大，质硬，双合诊下腹部可触及一肿块，约孕7个月大小，质硬，边界清楚，移动度尚可，双侧附件未触及；直肠指诊：直肠粘膜光滑，前列腺无明显增大，中间沟存在，表面光滑，质地实，无触痛，未触及肿物，指套退出未见血迹。辅 助 检 查CT：X线：B超：彩超：胸透：腹透：血常规：尿常规：粪常规：（暂缺）。出院诊断： 入院诊断：记录：病 程 记 录2007-12-31 24：00首次病程记录：患者，男女性，岁。以“”为主诉入院。入院体检：T：37.0、P：88次/分、R：22次/分、BP：120/80mmHg；入院诊断：。诊断依据：1、现病史：；2、既往史：；3、查体：；4、辅助检查：。鉴别诊断：。入院后即查三大常规、出凝血功能、急诊生化全套、胸部透视、腹部透视、胸部正侧位片、肋骨正斜位片、腹部B超、头颅CT平扫、心电图，并予禁食、持续胃肠减压、持续留置导尿、补液、调节水电解质酸碱平衡、消炎、止血、制酸、保肝、保肾、输血、心电监护、监测生命征、中心吸氧、告病危及对症处理，病情继观。记录：2007-12-31 9：05林鸿程副主任医师查看病人录：林鸿程副主任医师询问病史，如前。患者诉。查体：T：37.0、P：88次/分、R：22次/分、BP：120/80mmHg；。入院后急查“血常规”示：“WBC 109/L，RBC 1012/L，HGB g/L，PLT 109/L，HCT ，MCV fl，MCH pg，MCHC g/L，LYM% %，MXD% %，NEU% %，LYM 109/L，MXD 109/L，NEU 109/L，RDWS fl，PDW fl，MPV fl，RDWC %，PLCR %，WSMV ，WLMV”，急查“血常规”示：“WBC 109/L，NEUT %，LYMPH %，MONO %，EOS %，BASO %，LUC %，NEUT 109/L，LYMPH 109/L，MONO 109/L，EOS 109/L，BASO 109/L，LUC 109/L，MPXI ，LI ，RBC 1012/L，HGB g/L，HCT L/L，MCV fL，MCH Pg，MCHC g/L，CHCM g/L，RDW fL，HDW g/L，CH Pg，MACRO %，MICRO %，HYPER %，HYPO %，PLT 109/L，MPV fL，PDW %，PCT %，MPC g/dL，MPM Pg，#L-PLT 109/L，BG”，查“血生化全套”示：“总蛋白 g/L、白蛋白 g/L、球蛋白 g/L、白球比例、总胆红素 umol/L、直接胆红素 umol/L、间接胆红素 umol/L、谷氨酰转肽酶 IU/L、碱性磷酸酶 IU/L、谷丙转氨酶 IU/L、谷草转氨酶 IU/L、谷草酶：谷丙酶（AST：ALT）、总胆汁酸 umol/L、钾 mmol/L、钠 mmol/L、氯 mmol/L、二氧化碳 mmol/L、阴离子间隙 mmol/L、钙 mmol/L、磷 mmol/L、镁 mmol/L、血糖 mmol/L、肌酐 umol/L、尿素氮 mmol/L、尿素氮：肌酐（BUN：CREA）、尿酸 umol/L、渗透压 mOSM/L、肌酸激酶 IU/L、乳酸脱氢酶 IU/L、羟丁酸脱氢酶 IU/L、肌酸激酶同工酶 U/L、淀粉酶 IU/L、甘油三脂 mmol/L、总胆固醇 mmol/L、载脂蛋白A1 g/L、载脂蛋白B g/L、载脂蛋白B：A1、高密度脂蛋白 mmol/L、低密度脂蛋白 mmol/L、胆碱脂酶 U/L、HBsAg”，查“尿常规”示：“尿胆原 （+-）3.3umol/L，胆红素 neg umol/L，酮体 neg mmol/L，潜血 neg cells/uL，蛋白质 neg g/L，亚硝酸盐 neg ，白细胞 neg cells/uL，葡萄糖 neg mmol/L，比重 1.015，PH值 6.5，维生素C 5.0mmol/L，颜色，透明度，红细胞计数 偶见/HPF，白细胞计数 2/HPF，上皮细胞计数 1/HPF，透明管型计数 0/HPF，细胞管型计数 0/HPF，颗粒管型 阴性，草酸盐结晶 阴性，霉菌 阴性，尿酸盐结晶 阴性，粘液丝 阴性，滴虫 阴性，其它 阴性，淀粉酶 单位”。林鸿程副主任医师询问病史、查看病人及阅读辅助检查报告后，分析认为：目前患者“”诊断成立可能性极大，指示予。以上指示已遵嘱执行，病情继观。记录： /手 术 前 小 结2007-12-31 9：05患者，男女性，岁。以“”为主诉入院。入院查体：T：37.0、P：88次/分、R：22次/分、BP：120/80mmHg；入院诊断：。入院后请林鸿程副主任医师查看过病人，分析认为：患者“”诊断成立，现患者及其家属均要求手术治疗，且未发现明显绝对手术禁忌症，可予积极术前准备，准备今天上午在麻醉科会诊下行“”。术中方案有：1、；2、；3、。现将术前、术中及术后可能发生意外情况告知患者及其家属如下：1、麻醉过程中呼吸、心跳骤停、脑卒中、截瘫、肢体瘫痪，麻醉插管后声音嘶哑、喉部水肿等；2、病员年迈或伴心、脑、肺等疾病以及潜在的上述疾病，术中（包括术后）可能突发意外甚至死亡；3、手术带探查性质，术中根据具体情况，采取相应手术方式，诊断不明确而需探查者，手术可能达不到预期目的；4、术中发现其它病变，须改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术；5、难以控制的出血、渗血而危及生命；6、因解剖变异、粘连或病变侵袭等原因，致损伤周围血管、神经、组织、脏器，引起相应并发症，发生难以预料的器官损伤而须部分或全部切除，甚至危及生命；7、术中发生重大脏器功能衰竭，严重心律失常等意外时，必须立即停止手术；8、出血、渗血不止，可能再次手术止血，切口血肿、积液、感染或裂开等；9、肺不张、肺炎、胸腔积液和呼吸衰竭及多器官功能衰竭等并发症；10、心律失常、心力衰竭、心肌梗塞、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症；11、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等，肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病等；12、原有心、肺、肝、肾等器官功能进一步减退；13、应激性溃疡出血，出血性休克；14、术后感染，包括切口、全身性（如菌血症、败血症等）和腹腔内感染或脓肿形成、尿路感染；15、消化道吻合口瘘、梗阻、出血，倾倒综合症、胆汁返流性胃炎、营养障碍、阑尾残株炎、粘连性肠梗阻等，延长治疗时间，甚至需再次或多次手术；16、乳房癌手术后可有皮肤坏死、上肢水肿、感觉异常和/或活动障碍等；17、甲状腺手术后可有声嘶、手足抽搐、饮水呛咳、甲状腺危象和甲减等；18、门脉高压手术后消化道再出血等；19、胆道术后可能残余结石或结石再生、胆道术后综合症等；20、肿瘤患者肿瘤不能切除或术后肿瘤复发、种植、转移、恶变等，需再次手术治疗，甚至无法治疗，直至死亡；21、术后出现全身并发症导致死亡；22、目前医学科学尚不能解释和解决的意外（尤其是心脑血管意外事件）；23、其它需要说明的事项：。患者及其家属均表示理解，愿意承担手术风险，同意手术并鉴字为证，病情继观。记录：手 术 后 记 录2007-12-31 12：05患者，男女性，岁。因“”于今天上午在“连续性硬脊膜外腔阻滞麻醉+腰麻”下行“”。术中探查见：腹腔盆腔内无明显液体，肝脏颜色、大小、形态正常，质地柔软硬，表面光滑凹凸不平，未触及明显肿块结石，胆总管直径约0.6-0.8厘米，未触及结石，胆囊无肿大，长约8.0-12.0厘米，宽约3.0-5.0厘米，壁水肿，胃、十二指肠、空肠、回肠、回盲部、阑尾、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠、胰腺、脾脏、左右肾脏、膀胱、子宫、左右附件，余无殊。“”诊断成立，予行“”。术中出血量少，无输血；术中麻醉效果好，手术顺利，术后病人安返病房。继续给予禁食、持续胃肠减压、补液、止血、消炎、输血、制酸、保肝、保肾、调节水电解质酸碱平衡、心电监护、监测生命征、中心吸氧、持续留置导尿、腹腔引流管接消毒袋及对症处理，手术标本送病理检查，病情继观。记录：2007-12-31 9：05术后第一天，林鸿程副主任医师查看病人，患者诉切口处疼痛，肛门未排气、排便，无畏冷、寒战、发热，无恶心、呕吐，无腹胀等不适。查体：T：37.0、P：88次/分、R：22次/分、BP：120/80mmHg；心电监护、中心吸氧；持续胃肠减压通畅，引流液呈暗红色，术后至今总量约毫升；头颅外观无畸形，五官端正；颈软，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廊对称无畸形，双乳对称，外观形态无异常，未触及明显肿块，胸骨无压痛，胸廓挤压征、分离征均阴性；双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，未触及皮下捻发感及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V肋间锁骨中线内0.5厘米处，未触及震颤，心界无明显扩大，心率88次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；周围血管征阴性；腹平坦，胸腹式呼吸运动存在，未见腹壁静脉曲张及胃肠型、蠕动波，腹部切口敷料干，切口对合佳，无红肿、渗出，腹腔引流管通畅，引流液呈淡红色，术后至今总量约毫升，腹肌