医院评审科室台帐要求.doc

附件1：二级医院复审科室台帐一览表序号内容要求考核标准1科室平面图请后勤协助提供病区结构图（病床分布、各室结构等）有功能结构和分布结构示意图或文字资料为合格，有图纸为优秀2科主任护士长介绍：学历、职称、其它职务（学术和行政）、主要科研贡献、文章发表总数和其它主要成绩和贡献等，并有证明资料；内容详细为合格简单为不合格3科室三年发展规划、年计划资料完善为合格，内容详细并有落实、问答正确为优秀4科室管理制度：包括病区管理、医疗质量管理、科教管理、医疗技术、医疗安全、劳动纪律;经济分配、处罚等。科室制度齐全为合格，制度内容详细并落实为优秀5院科二级目标责任书，包括行政目标和廉政目标及其他责任书齐全为合格，有实施记录为优秀6工作总结：半年1次，共三年以上资料齐全为合格，内容详细并有落实为优秀7科室人员花名册：包含姓名、性别、年龄、行政职务、技术职称、学历、学位、毕业时间、毕业院校、从事本专科年限、专业进修、专项技能培训等。人员和登记内容齐全为合格8人员证书复印件：1.毕业证书（原始和最高）2.学位证书3.医师资格证书 4.医师执业证书 5.专业进修证书 6.岗位和技术证书 7.学术任职证书 8.职称证书 9.其它每人、每类证书齐全为优秀，主要证书齐全为合格9医院下发的法律法规合辑10诊疗指南和操作规范：包括医院发放的诊疗指南、操作规范有医院发放的指南和规范，同时有更新的指南和规范三项以上为合格，同时问答正确为优秀11国家基本药物处方集和国家基本药物临床应用指南二本手册齐全为合格，同时问答正确为优秀12医院各项规章制度1.保管好医院以文件或其它形式发布的全部制度 2.医院整理的制度集 3.制度集后更新的制度有制度集、更新制度和其它文件为合格，同时问答正确为优秀13医院文件，下发的各类规定，流程和通知资料齐全为合格，内容详细同时问答正确为优秀14岗位职责，包括1.医院岗位职责汇编2.科室修订后的相应岗位职责 3.各级医师职责 4.特殊岗位职责资料齐全为合格，内容详细同时问答正确为优秀15应急预案：1.医院应急预案集；2.科室停水、停电、火灾、病人失踪、信息瘫痪等预案；3.医疗技术损害预案包括新技术、二类技术、重点技术、核心技术、高风险技术。资料齐全为合格，内容详细同时问答正确为优秀16医院准入制度和准入通知，包括1. 新技术：新技术开展统计、获奖资料（文件和证书）、申请表（本年度）、现阶段开展情况； 2.二类技术（医院二类技术目录、二类技术批准文件）：省二类技术目录文件、二类技术批准文件和资料、二类技术申请表、二类技术开展登记表； 3.高风险技术授权：高风险技术管理制度、高风险技术目录和授权情况资料、科室高风险技术登记表； 4.抗菌药物处方授权5.麻醉授权：麻醉医师分级管理和分级授权资料（麻醉科）； 6.急诊能力授权（急诊科）等。必须有医院准入制度和准入、授权委员会公告；同时有相应6点内容资料为合格，内容完整并问答正确为优秀17手术权限：科室每年手术授权资料； 符合三点内容为合格，科室按规定进行检查和整改为优秀18科研情况：1.统计表：5年内科研统计，包括立项、结题、鉴定、获奖情况； 2.获奖证书、结题资料、立项资料（有原始或复印资料）资料齐全为合格19论文情况：1.3年以上统计表； 2.每篇文章复印资料；资料齐全为合格20平均住院日：医院制定的年目标；每月、季的统计分析；资料齐全为合格，内容详细同时问答正确为优秀21药占比：医院制定的年目标；每月、季统计，分析； 抗菌药物：每月DDD值、预防用药（占比、使用时机、剂量、使用时间等）； 治疗用药的药品数量、时间、剂量等；资料齐全为合格，内容详细同时问答正确为优秀22出院随访记录资料齐全为合格，内容详细同时问答正确为优秀23重点病种：卫生部18个病种和18类手术开展情况登记；资料齐全为合格，内容详细同时问答正确为优秀24医院的临床路径制度、实施方案等； 2.科室的实施方案、实施路径疾病的文本和表单，每个科室不少于二个病种； 修订后的文本和表单 指标统计（入径率、成功率、平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等）5.总结分析 。资料齐全为合格，内容详细同时问答正确为优秀25单病种：对肺炎、心衰、心梗、脑梗、关节置换 和围术期管理每份病历有登记表和汇总表，二表已下发一年，情况不尽满意。资料齐全为合格，内容详细同时问答正确为优秀26非计划再次手术：1.非计划再次手术管理制度； 2.非计划再次手术登记和统计； 3.非计划再次手术上报和总结分析及整改；三项内容齐全为合格，有持续整改措施和结果，同时问答正确为优秀27住院超过30天病人管理：1.住院超过30天病人登记和统计； 2.住院超过30天病人总结分析和整改及结果；三项内容齐全为合格，有持续整改措施和结果为优秀28常用统计数据：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、甲级病历率、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、手术后感染例数、围术期预防性抗菌药的使用、单病种过程（核心）质量管理的病种、临床路径。三项内容齐全为合格，有持续整改措施和结果，同时问答正确为优秀29值班交接班制度落实：1. 有一、二、三值班； 2. 交接班应包含新入院、当天手术、病情变化、一级以上护理（危重）和特殊病人； 3.交接内容应详细，如情况变化病人应有处置和记录，并有处置后结果；三项内容齐全为优秀，缺二天登记或二个以上病人为不合格30不良事件上报：1.数量符合要求（每百张床年10例以上）2.按卫生部要求规范上报职能部门；3.科室有每件不良事件的整改和结果记录；数量符合要求，并上报医事办，内容符合规范为优秀，否则为不合格31输血登记：1. 每例输血病人必须登记； 2. 每例登记必须详细，品种、量、时间等； 3.出现不良反应必须记录和上报；有登记并资料完整为合格，同时有不良反应上报为优秀32危急值：1. 每例危急值有登记； 2. 及时处置，监测处置效果； 3.及时在病程录中记录；有登记并资料完整为合格，同时病程录记录和处理结果为优秀33死亡病例讨论：1. 参加人员：本科室各级医师、护理部人员、相关科室人员（包括各管理部门）； 2. 科主任为主持人，床位责任医师为记录人； 3.人人发言，内容应有可能抢救病人生命措施，避免死亡，结合国内外先进经验和方法；内容完整为合格，内容深入符合全部要求，问答正确为优秀34疑难病例讨论：1. 参加人员：本科室各级医师、护理部人员、相关科室人员（包括各管理部门）； 2. 科主任或高级职称医师为主持人，床位责任医师为记录人； 3.不少于4人发言，结合国内外先进经验和方法，并对预后有分析结果；内容完整为合格，内容深入符合全部要求，问答正确为优秀35术前病例讨论1. 参加人员：本科室各级医师、护理部人员、相关科室人员（麻醉科人员）； 2.科主任或高级职称医师为主持人，床位责任医师为记录人； 3.不少于4人发言，结合国内外先进经验和方法，对围手术期可能出现的情况进行分析，对并发症有明确的损害预案；内容完整为合格，内容深入符合全部要求，问答正确为优秀36科室质量和安全管理小组资料：1. 科室质量和安全管理小组构成名单：科主任为组长、护士长、质控员等三人以上组成,有个人职责和分工,并上报医务科。2. 主题活动记录：活动原因或理由；活动内容要有具体操作和检查方法,并有结果，内容要细化（有做了什么检查，数量多少，缺陷的有多少，可涉及到责任人，并给予处理方法）； 3.整改措施,讨论 4.下次活动对上次活动整改的结果提高的比较.内容完整为合格，内容深入有详细整改措施并