肝硬化腹水指南1.doc

指南（摘要） 在所有的腹水患者中，约有85%为肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水,而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑，因为有腹水者病死率明显升高。通过腹腔穿刺对腹水液进行分析检查是诊断腹水病因的最快速、最有效的方法。 SAAG血清腹水白蛋白梯度（g/dl）血清白蛋白（g/dl）腹水白蛋白（g/dl），是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达97%。SAAG大于或等于1.1g/dl，则为门脉高压性腹水; 反之，为非门脉高压性腹水。如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。 对怀疑有腹水感染的患者，需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。行腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培养瓶进行培养，这样可以大大提高腹水培养的阳性率。 以下介绍美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南的主要内容: 腹腔穿刺的指征:1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。2. 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。4. 如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。5. 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。 肝硬化腹水的治疗： 有效的治疗依赖于针对腹水病因的治疗。酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易逆转的。对这类患者最重要的治疗是戒酒。戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善，在有腹水的患者，腹水可以明显消退或对药物反应更敏感。非酒精性肝病不易逆转。当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。 对肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入不超过88 mmol/天 （2000 mg/天）和口服利尿剂。肝硬化腹水的治疗，除非出现严重的低纳血症，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低钠血症很常见，但患者很少因此而死亡。而过快纠正低钠血症会导致出现更严重的并发症，因此，只有当血钠 250 /mm3）,没有腹内的、可手术治疗的感染来源。 95%自发性细菌性腹膜炎由大肠杆菌（Escherichia coli）, 克雷白肺炎杆菌（Klebsiella pneumoniae）以及肺炎球菌（ pneumococci）等三种细菌引起，因此，经验治疗的抗生素谱要包括这三种常见的致病菌。经验治疗首选三代头孢菌素，如头孢噻肟，2g，每8小时，静脉滴注。在使用抗生素的同时合并应用静脉白蛋白输注。19. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查。有提示腹水感染的症状、体征和化验室检查异常（如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周白细胞增多）的患者应重复进行腹腔穿刺检查（不管是否为住院患者）。20. 腹水中性粒细胞（PMN）计数250/mm3（0.25109/L）的患者应接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2g，每8小时。21. 腹水PMN计数2.5 mg/dl的时候，不论是短期（只对住院患者）还是长期每天应用喹诺酮类都是合理的。经验治疗的抗生素谱要包括这三种常见的致病菌。经验治疗首选三代头孢菌素，如头孢噻肟，2g，每8小时，静脉滴注。在使用抗生素的同时合并应用静脉白蛋白输注。一、肝硬化腹水治疗指南营养及监护针对腹水治疗期间，不能忽视对原有肝病的营养治疗。对腹水的监护，注意：1、观察精神状态，扑翼样震颤出现等；2、每天测体重；3、记出入量；4、经常查电解质、尿素氮及肌肝；5、反复查原来肝病。二、肝硬化腹水治疗指南卧床休息在卧床休息为主的情况下，根据病人情况适当活动。三、肝硬化腹水治疗指南限盐限水每日钠不超过500mg（氯化钠 3.75g)，固1g氯化钠含钠0.4g。一般食谱中不加食盐已含氯化钠24g，所以说，每日要求无盐饮食。如好转后稍放宽，但每日仍须在1.01.5g，有些患者，禁盐或限盐后，不明显影响饮食，但有些患者，盐少后明显影响饮食，这就要放宽限盐标准，绝不能明显影响饮食。一般入水总量限于10001500ml，如血钠低于130mmol/L，更应严格限制水的摄入，每日1000ml以内。在用利尿剂大量利尿后，须要控制饮水量，以免造成低钠血症，后者是肝硬化预后不良的标志之一，而其主要治疗为严格限制水的摄取。在有腹水或腹水倾向的肝硬化患者，如果静脉滴入液体可促使腹水发生或加重，当停止输液或服利尿剂时，如腹水能迅速减轻或消失，称此为输液腹水综合症。因此肝硬化伴腹水患者，尽量不要输液，要输液也是量越少越好。四、利尿剂1、重视是否伴有水肿 腹水伴水肿者，可迅速大量利尿，不出现副作用。固同时有部分水肿液被排出。但水肿一旦消失或仅有腹水而无水肿时，用利尿剂要缓慢，防低血容 量，电解质紊乱及氮质血症。体重降低标准为：有周围水肿，每日以1kg为宜，无周围水肿，每日以0.5kg为宜。2、药物的选择、安体舒通：为首选药物，与醛固酮竞争受体，每天最大量400600mg，顿服。但要逐渐增加量，因24天方可起效。男性乳房发育或服药后有反应者忌用。可易为氨苯喋啶。本类药物保钾利尿剂 。、速尿：利尿速度快，力量大，为排钾利尿剂，每天最大量为240mg，主张早晨顿服好。同安体舒配合用，比例为安体舒：速尿=100mg：40mg。双克：双克也为排钾利尿剂，用法同速尿。最大量可达每日200mg。以上药首选安体舒通，如果利尿不理想，可首先配以速尿，但用药时间较长后，可交换用，以恢复人体的敏感度。3、用药方法：、对于初次腹水，而且腹水时间不长，没有用过利尿药或初用利尿药的患者。患者住院卧床休息，禁盐，限入量小于1000ml，连续5日。如产生自发性利尿最好。如无明显疗效，可改 用利尿药。快慢兼用法用利尿药：将肝硬化腹水及周围浮肿的利尿治疗分两个阶段：第一阶段水肿期用快速利尿法；第二阶段为水肿基本消退后，用缓慢利尿法，以清除剩余的腹水。具体办法为：口服速尿80200mg 及安体舒通100400mg，达到每日排出的尿量可使体重下降1kg以上，至周围水肿基本消失，血浆肌肝浓度略增时，立即进入缓慢治疗阶段。依据患者对药物的反应情况减少剂量 ，维持体重每日减少0.40.5kg 。如腹水不伴有周 围水肿，直接采用缓慢利尿法。、并发症常引起电解质紊乱，并导致肝性脑病或肝肾综合症发生，但这些并发症，多发生于周围水肿消退之后并持续用利尿药者。特别是低钠、低氯及高钾血症都发生在水肿消失之后。所以说，水肿消失之后，利尿一定要慢，并要治本，不要一味利尿。、利尿剂无效指征，应用严格钠水控制，及充分使用利尿剂后，经过一定时间无明显疗效，称为难治性腹水。此时利尿剂不可无限期使用，也不可无限量地增加。如有低钠血症或肝肾综合征时，用利尿剂反而有害。A住院6周以上，经严格的内科治疗，虽水肿有所减轻，但仍有明显腹水；B出现肾功能不全，血浆肌肝大于2.4mg%，尿素氮大于40mmol/L。对这些人立即停用利尿剂，改腹水排放，腹水浓缩回输。四、排放腹水法及腹水浓缩回输属于二线疗法，治疗 利尿剂较差的患者，一次性量的问题，要根据患者身体情况定，如身体状况好，可将腹水一次性排完，如有肝性脑病倾向，特别是不伴有周围水肿者，排放量不可太多，3000ml左右。但排放后，一定要根据经济输白蛋白以扩容，每1000ml输入白蛋白610g，要求连续输够，不要间断。如经济条件差可输入低右。以防止发生循环功能紊乱。由于合成的胶体在体内半衰期低于24小时。而白蛋白的半衰期为21天，因此白蛋白效果好，排放腹水后仍需利尿剂以维持。腹水浓缩回输可保留部分白蛋白和电解质，回输后也需输白蛋白，但量可以少。回输尽可能少用肝素，以防腹腔出血。本人曾见二例。以上操作一定无菌。对腿不肿，但腹水量大，本法首选，不可大量利尿。五、白蛋白的应用对有低白蛋白血症的腹水患者，从理论上讲补充白蛋白是合乎逻辑的，应用白蛋白后病人感觉舒适，食欲增加，尿量增多，腹水减少。但从远期疗效看无明显优点，所以说白蛋白不可输入太多，况且较昂贵。六、腹水的诊断和鉴别诊断肝硬变不典型腹水须确定是肝硬变本身表现，还是并发症出现，并须与癌肿、结核、门静脉血栓形成、胰性、心源性、下腔静脉阻塞、布查氏综合症、肝小静脉闭塞、肾病综合症等鉴别，血性腹水要排除肿瘤，但并一定都能找到占位。由于SBP（自发性细菌性腹膜炎），起病隐匿，无特异性症状，仅靠临床表现难以诊断，具有下列情况应考虑SBP的存在。临床上不同程度腹痛、腹泻、发热及腹部压痛和反跳疼；无其它原因可解释的氮质血症；周围血白细胞或中性粒细胞升高及可排除其它部位感染；腹水白细胞数大于0.02 109/L，由于大量腹水使炎症细胞被稀释，且细胞数往往还不到诊断标准。顽固性腹水，腹水时间长。由于SBP（自发性细菌性腹膜炎），起病隐匿，无特异性症状，仅靠临床表现难以诊断，具有下列情况应考虑SBP的存在。临床上不同程度腹痛、腹泻、发热及腹部压痛和反跳疼；无其它原因可解释的氮质血症；周围血白细胞或中性粒细胞升高及可排除其它部位感染；腹水白细胞数大于0.02 109/L，由于大量腹水使炎症细胞被稀释，且细胞数往往还不到诊断标准。顽固性腹水，腹水时间长。六、腹水的诊断和鉴别诊断肝硬变不典型腹水须确定是肝硬变本身表现，还是并发症出现，并须与癌肿、结核、门静脉血栓形成、胰性、心源性、下腔静脉阻塞、布查氏综合症、肝小静脉闭塞、肾病综合症等鉴别，血性腹水要排除肿瘤，但并一定都能找到占位。五、白蛋白的应用对有低白蛋白血症的腹水患者，从理论上讲补充白蛋白是合乎逻辑的，应用白蛋白后病人感觉舒适，食欲增加，尿量增多，腹水减少。但从远期疗效看无明显优点，所以说白蛋白不可输入太多，况且较昂贵。四、排放腹水法及腹水浓缩回输属于二线疗法，治疗 利尿剂较差的患者，一次性量的问题，要根据患者身体情况定，如身体状况好，可将腹水一次性排完，如有肝性脑病倾向，特别是不伴有周围水肿者，排放量不可太多，3000ml左右。但排放后，一定要根据经济输白蛋白以扩容，每1000ml输入白蛋白610g，要求连续输够，不要间断。如经济条件差可输入低右。以防止发生循环功能紊乱。由于合成的胶体在体内半衰期低于24小时。而白蛋白的半衰期为21天，因此白蛋白效果好，排放腹水后仍需利尿剂以维持。腹水浓缩回输可保留部分白蛋白和电解质，回输后也需输白蛋白，但量可以少。回输尽可能少用肝素，以防腹腔出血。本人曾见二例。以上操作一定无菌。对腿不肿，但腹水量大，本法首选，不可大量利尿。、并发症常引起电解质紊乱，并导致肝性脑病或肝肾综合症发生，但这些并发症，多发生于周围水肿消退之后并持续用利尿药者。特别是低钠、低氯及高钾血症都发生在水肿消失之后。所以说，水肿消失之后，利尿一定要慢，并要治本，不要一味利尿。、利尿剂无效指征，应用严格钠水控制，及充分使用利尿剂后，经过一定时间无明显疗效，称为难治性腹水。此时利尿剂不可无限期使用，也不可无限量地增加。如有低钠血症或肝肾综合征时，用利尿剂反而有害。A住院6周以上，经严格的内科治疗，虽水肿有所减轻，但仍有明显腹水；B出现肾功能不全，血浆肌肝大于2.4mg%，尿素氮大于40mmol/L。对这些人立即停用利尿剂，改腹水排放，腹水浓缩回输。3、用药方法：、对于初次腹水，而且腹水时间不长，没有用过利尿药或初用利尿药的患者。患者住院卧床休息，禁盐，限入量小于1000ml，连续5日。如产生自发性利尿最好。如无明显疗效，可改 用利尿药。快慢兼用法用利尿药：将肝硬化腹水及周围浮肿的利尿治疗分两个阶段：第一阶段水肿期用快速利尿法；第二阶段为水肿基本消退后，用缓慢利尿法，以清除剩余的腹水。具体办法为：口服速尿80200mg 及安体舒通100400mg，达到每日排出的尿量可使体重下降1kg以上，至周围水肿基本消失，血浆肌肝浓度略增时，立即进入缓慢治疗阶段。依据患者对药物的反应情况减少剂量 ，维持体重每日减少0.40.5kg 。如腹水不伴有周 围水肿，直接采用缓慢利尿法。以上药首选安体舒通，如果利尿不理想，可首先配以速尿，但用药时间较长后，可交换用，以恢复人体的敏感度。2、药物的选择、安体舒通：为首选药物，与醛固酮竞争受体，每天最大量400600mg，顿服。但要逐渐增加量，因24天方可起效。男性乳房发育或服药后有反应者忌用。可易为氨苯喋啶。本类药物保钾利尿剂 。、速尿：利尿速度快，力量大，为排钾利尿剂，每天最大量为240mg，主张早晨顿服好。同安体舒配合用，比例为安体舒：速尿=100mg：40mg。双克：双克也为排钾利尿剂，用法同速尿。最大量可达每日200mg。四、利尿剂1、重视是否伴有水肿 腹水伴水肿者，可迅速大量利尿，不出现副作用。固同时有部分水肿液被排出。但水肿一旦消失或仅有腹水而无水肿时，用利尿剂要缓慢，防低血容 量，电解质紊乱及氮质血症。体重降低标准为：有周围水肿，每日以1kg为宜，无周围水肿，每日以0.5kg为宜。在有腹水或腹水倾向的肝硬化患者，如果静脉滴入液体可促使腹水发生或加重，当停止输液或服利尿剂时，如腹水能迅速减轻或消失，称此为输液腹水综合症。因此肝硬化伴腹水患者，尽量不要输液，要输液也是量越少越好。一般入水总量限于10001500ml，如血钠低于130mmol/L，更应严格限制水的摄入，每日1000ml以内。在用利尿剂大量利尿后，须要控制饮水量，以免造成低钠血症，后者是肝硬化预后不良的标志之一，而其主要治疗为严格限制水的摄取。三、肝硬化腹水治疗指南限盐限水每日钠不超过500mg（氯化钠 3.75g)，固1g氯化钠含钠0.4g。一般食谱中不加食盐已含氯化钠24g，所以说，每日要求无盐饮食。如好转后稍放宽，但每日仍须在1.01.5g，有些患者，禁盐或限盐后，不明显影响饮食，但有些患者，盐少后明显影响饮食，这就要放宽限盐标准，绝不能明显影响饮食。二、肝硬化腹水治疗指南卧床休息在卧床休息为主的情况下，根据病人情况适当活动。一、肝硬化腹水治疗指南营养及监护针对腹水治疗期间，不能忽视对原有肝病的营养治疗。对腹水的监护，注意：1、观察精神状态，扑翼样震颤出现等；2、每天测体重；3、记出入量；4、经常查电解质、尿素氮及肌肝；5、反复查原来肝病。一、肝硬化腹水治疗指南营养及监护针对腹水治疗期间，不能忽视对原有肝病的营养治疗。对腹水的监护，注意：1、观察精神状态，扑翼样震颤出现等；2、每天测体重；3、记出入量；4、经常查电解质、尿素氮及肌肝；5、反复查原来肝病。二、肝硬化腹水治疗指南卧床休息在卧床休息为主的情况下，根据病人情况适当活动。三、肝硬化腹水治疗指南限盐限水每日钠不超过500mg（氯化钠 3.75g)，固1g氯化钠含钠0.4g。一般食谱中不加食盐已含氯化钠24g，所以说，每日要求无盐饮食。如好转后稍放宽，但每日仍须在1.01.5g，有些患者，禁盐或限盐后，不明显影响饮食，但有些患者，盐少后明显影响饮食，这就要放宽限盐标准，绝不能明显影响饮食。一般入水总量限于10001500ml，如血钠低于130mmol/L，更应严格限制水的摄入，每日1000ml以内。在用利尿剂大量利尿后，须要控制饮水量，以免造成低钠血症，后者是肝硬化预后不良的标志之一，而其主要治疗为严格限制水的摄取。在有腹水或腹水倾向的肝硬化患者，如果静脉滴入液体可促使腹水发生或加重，当停止输液或服利尿剂时，如腹水能迅速减轻或消失，称此为输液腹水综合症。因此肝硬化伴腹水患者，尽量不要输液，要输液也是量越少越好。四、利尿剂1、重视是否伴有水肿 腹水伴水肿者，可迅速大量利尿，不出现副作用。固同时有部分水肿液被排出。但水肿一旦消失或仅有腹水而无水肿时，用利尿剂要缓慢，防低血容 量，电解质紊乱及氮质血症。体重降低标准为：有周围水肿，每日以1kg为宜，无周围水肿，每日以0.5kg为宜。2、药物的选择、安体舒通：为首选药物，与醛固酮竞争受体，每天最大量400600mg，顿服。但要逐渐增加量，因24天方可起效。男性乳房发育或服药后有反应者忌用。可易为氨苯喋啶。本类药物保钾利尿剂 。、速尿：利尿速度快，力量大，为排钾利尿剂，每天最大量为240mg，主张早晨顿服好。同安体舒配合用，比例为安体舒：速尿=100mg：40mg。双克：双克也为排钾利尿剂，用法同速尿。最大量可达每日200mg。以上药首选安体舒通，如果利尿不理想，可首先配以速尿，但用药时间较长后，可交换用，以恢复人体的敏感度。3、用药方法：、对于初次腹水，而且腹水时间不长，没有用过利尿药或初用利尿药的患者。患者住院卧床休息，禁盐，限入量小于1000ml，连续5日。如产生自发性利尿最好。如无明显疗效，可改 用利尿药。快慢兼用法用利尿药：将肝硬化腹水及周围浮肿的利尿治疗分两个阶段：第一阶段水肿期用快速利尿法；第二阶段为水肿基本消退后，用缓慢利尿法，以清除剩余的腹水。具体办法为：口服速尿80200mg 及安体舒通100400mg，达到每日排出的尿量可使体重下降1kg以上，至周围水肿基本消失，血浆肌肝浓度略增时，立即进入缓慢治疗阶段。依据患者对药物的反应情况减少剂量 ，维持体重每日减少0.40.5kg 。如腹水不伴有周 围水肿，直接采用缓慢利尿法。、并发症常引起电解质紊乱，并导致肝性脑病或肝肾综合症发生，但这些并发症，多发生于周围水肿消退之后并持续用利尿药者。特别是低钠、低氯及高钾血症都发生在水肿消失之后。所以说，水肿消失之后，利尿一定要慢，并要治本，不要一味利尿。、利尿剂无效指征，应用严格钠水控制，及充分使用利尿剂后，经过一定时间无明显疗效，称为难治性腹水。此时利尿剂不可无限期使用，也不可无限量地