玻脲酸使用指导手册.docx

玻脲酸使用指导手册 美国美容移植手术协会报告2004年接近1千2百万人做了美容，其中包括二百一十万外科、九十七万非外科手段的美容。大约90万采用了非外科手术的玻脲酸软组织填充的方法。玻脲酸，2003年12月FDA批准美国上市。尽管有多种多样的填充材料，玻脲酸用量2003-2004 增长了7倍。美容人群的增长趋势表明：保持年轻的生活风貌和外观有利于增加工作的竞争力。建立在短期和长期的美容效果以及安全性的基础上的玻脲酸备受推崇。伴随着玻脲酸广泛使用，一组跨学科的专家包括有临床经验美容皮肤专家，外科专家撰写了本指导，内容包括：使用玻脲酸基本原理，面部软组织替代材料的作用，衰老面部皮肤美容的作用，患者的舒适程度和技术评价。推荐玻脲酸使用在每一个潜在的目标区域，可以单独用也可与其他手段结合使用。 面部衰老的作用面部衰老的特点是皮下物质的丧失（图1），真皮变薄，下面的脂肪层萎缩，弹性丧失。外观上看上去显出了骨、血管、皱纹。出现明显横断前额皱纹并与低眉相伴。在早期的下脸部出现了明显地鼻唇沟。嘴前变化还包括垂直的皱纹，嘴角的下垂，唇变薄，上唇脂肪丧失，弓形变小，脸颊下沉。图1显示一边填充治疗后，一边尚未治疗脸衰老的治疗透明质酸具有高度亲水性，水化后形成的膨胀凝胶占可有很大的体积，具有抗压性、粘弹性、润滑性。这些性质使透明质酸成为体内组织中维持细胞的运动、迁移、增殖的结构和功能理想成分。也使透明质酸成为了体外理想的皮肤填充材料，它不存在免疫反应和移植反应。在1989年Balazs评价了透明质酸生物相容性和免疫原性后，首先使用其在皮肤填充中。然而，透明质酸细胞内代谢和清除太快，透明质酸组织中的半衰期半天到几天，皮肤中24小时。因此透明质酸必须被稳定，通过交联成为皮肤的填充材料。 交联透明质酸材料的比较在意大利和瑞典玻脲酸进行了早期临床效果观察。瑞典医生的评价;12-26周治疗部位分别修复保留82% 和69%。意大利报道8个月后改善了78%，鼻翼沟、嘴唇结果最好。研究也报告了与注射有关的一些反应，红、肿、治疗部位色暗、13%的轻微疼痛。1999年继续分析了144000使用玻脲酸患者，仅有0.15%发生红、肿、肉芽肿、感染、痤疮。1999年以前迟发超免疫反应0.4-3.7。1999年后玻脲酸的原料透明质酸中蛋白含量下降6倍，为13-17g/ml, 超免疫反应降至0.02%。专业组成员同意了玻脲酸使用前不再进行皮试。玻脲酸是BDDE交联透明质酸的凝胶，在PH为7生理盐溶液中加热消毒，浓度20mg/ml。凝胶灌装在1ml预充式注射器中,注射器配有外螺旋锁口注射针，针为28G0.5英寸。注射器和针十分重要，（图3）进一步说明。玻脲酸可以在250C贮存.同一支产品打开外包装后可以在患者不同部位使用，不推荐开外包装放置较长时间后使用。冷敷和按摩冷敷技术既考虑了技术好处又考虑了患者舒适性。有50%医生治疗后采用冷敷，40%医生在全过程采用了冷敷。50%的医生推荐治疗后冷敷15分钟。许多医生注意到冷敷与治疗的部位有关。例如：冷敷印堂可以减少瘀伤，但在鼻翼沟却不行。有些医生注意到鼻翼沟提前冷敷可以改善由于注射导致的皮肤水肿。冷敷可以收缩局部的血液循环，平衡吸收水分作用，不会增加皮肤水肿。治疗后患者注意事项1、避免6小时内剧烈活动2、避免6小时内按摩3、红肿消失前避免户外日晒和寒冷4、头抬高睡一宿5、使用止痛药缓解疼痛（过敏者注意）6、第二天后再用好的护肤品玻脲酸有四种注射方法：连续点针刺、直线、扇形、成排交叉（图7）。连续点针刺是沿着细细的皱纹和皱褶线间隔紧密连续针刺组成。直线方式是填料被直线式注射入皮下，通常是沿着增加填料的方向逐渐退回针。一个相似的技术是针插入方向推入填料。由于连续直线结合连续针刺技术及直线性技术有潜在的瘀伤可能，扇形、成排交叉式更加优势技术。在扇形技术中，针的放置与直线技术相似，没有撤回针尖，注射线方向连续改变。成排交叉利用两组成直角连续直线，两线相互之间相距5-10mm （图4），两个技术用适用在脸部整形较大的面积。玻脲酸使用经验提示顺着皱纹方向大约与皮肤成30度的角平行进针。针的斜面向上，玻脲酸料注入真皮内。如果注射太深或肌肉内，其发挥作用时间将下降。如果注射的太浅，可见注射的隆起和颜色。在缓慢撤回针的过程中，玻脲酸被注入真皮。注意玻脲酸不含麻醉剂，所以患者有些疼痛。脸面的解剖分区鼻翼沟 鼻翼沟是最常见治疗的区域，对于新手是理想的开始实施治疗的区域，有明显的美容的效果。在这个位置应用玻脲酸太多能够造成持续的不规则隆起，导致滑稽面孔的出现，可以用按摩方法抚平。鼻翼沟天然不对称，因此两边从来就不一样。因此，在与患者讨论美容计划和美容评价时必须讲明。另外，鼻翼沟有很强的肌肉作用，在患者笑时玻脲酸可以被挤向两旁。嘴角纹的注射可以修正鼻翼沟下部，上2/3鼻翼沟要注射玻脲酸。为了获得理想的美容效果，需降低错误发生风险。通常嘴角美容和鼻翼沟填充作为一个区域考虑。图5说明了鼻唇部治疗。嘴唇 镜子在美容过程中是必要的，隆唇已经更加普遍。传统认为丰唇更加美丽。最近的研究表明白人风尚模特美容嘴唇多于非模特。唇部美容必须做从实际的观点出发，认真的美容评价，并和患者讨论美容目标。医生感到患者唇部治疗不同，必须是个体化的。特别是过度的修整可使患者看上去很不自然。图6人们大多数观点对唇部结构和外观微细、戏剧性变化是有参考作用。唇的高度和上下唇的比例可以调整，唇弓能再造，人中沟隆起。当注射在无角化上皮界线帮助隆起和改变上下唇角度时，唇线的结构和轮廓清楚了。人中的注射将增加中央唇区清晰程度。大多数医生增加唇的体积，扩大了唇可见的部分。在口角的注射将提供唇的结构、限定唇的角度。为了实施这个计划所有的观点要与患者讨论。最近的观点为了达到好的美容结果，强调下脸所有的部分要统筹考虑，包括下颚、脖颈。许多医生使用了放大镜增加唇线的精度。增加唇体和唇线精度的另一项技术是使用32G0.5寸的针或30G0.5寸的针。较小的针减小了凝胶颗粒大小，注射要用更大的压力，产生了精美的唇线。图7嘴角、嘴角线和下颚被认为是嘴前区整体美容的一部分（图89）。嘴角、嘴角线和下颚部位采用连续点刺和直线相结合方法。也有医生围绕嘴三角采用成排交叉方法。为了填充充足嘴的每边1.5 ml玻脲酸。这一点对大龄老人特别重要。图8现已证明对中年人由于年龄关系向下的唇角，用玻脲酸治疗既安全又有效。 眉间/印堂 为了获得满意效果医生均注射0.4ml玻脲酸。在这个区域60%的医生喜欢连续点刺。40%喜欢直线方法。嗜好和皱纹深度决定注射方法。70%医生选择撤针注射方法。96%的医生认为与联用可持续更长时间。医生和患者都对此结果满意。由于眉间有血管堵塞和坏死的风险，不推荐新手医生在这个区域治疗。潜在的问题是针的位置不对或推针的压力太大。有报道称40万病历中有两例血管堵塞。推荐医生认真了解清楚该部位过去是否有其它填充材料。文献报道该部位胶原填充材料有0.09%发生血管堵塞。提示在该区域要小心。在眉间注射，玻脲酸很容易从针流出，针如果遇到了阻力，针要撤出，试着重新进入。完成了注射，要注意观察。皮肤是否收缩变白，以此表明血液的流通。眉毛1/3的医生选择眼眉注射以抬升眉毛。由于在眉毛皮肤相对的较薄，特别是老年人，任何不平和隆起都很明显。因此眉毛的整形被称为雕刻。衰老的原因使眉毛下降和后退。玻脲酸注射将帮助眉毛实现成为愿望的弓形。需要考虑侧眉脂肪垫的三维结构。最好的透视效果不仅是抬高而要填充。图1显示一个眉毛填充横过侧眉上升凸起的例子。在睫毛下进针，使用顺行进针方法达到凹处，每侧注射玻脲酸.2-0.3ml。填充上升了上外侧的凹处，获得了年轻人的外观。玻脲酸凝胶延展能力的性质可以修复不规则的轮廓，沿着眉毛拇指和食指挤压成线。眉毛被注射过程中限制患者运动特别重要。医生两眉用.4ml玻脲酸。医生用ml。大多数医生玻脲酸 与内毒素合用。眼眉区域由于有大的血管，易出现水肿。 有些医生在眉部选择深的注射技术。相似于脂肪注射，玻脲酸注射较深相当于骨膜的位置。轮廓达上眼窝下缘，并延长了保存时间。不能使用，由于移植沿着骨固定，眉毛运动时受限。当患者活动或上抬眉毛时不显移植痕迹。如果采用深部技术，该部位几周时间较脆弱，避免不必要的外交活动。外眼角图2左图，显示妇女患者萎缩的眼角和高颧骨。患者用0.75ml玻脲酸和治疗。在这个区域是有效的，但有牵引颧骨肌上升的风险，导致患者不愿意见到的脸的扭曲形象。辅助使用玻脲酸抑制了颧骨上皮上悬。 对这个区域普通的方法是固定不动的下面肌肉用，然后每侧用0.2-0.3玻脲酸注射皱纹。下眼袋和上眼窝边缘也可使用玻脲酸。系列点刺和直线法据可使用。在这个区域基本问题是眼周的皮肤很薄。偶尔可见形变。另外，在这个区域有丰富的血管丛，可见皮肤的瘀伤。泪道泪道是眼眶的内侧面。多数患者丧失了内侧眼道的部分体积形成凹陷。因此眼周区域的填充改善了整体的美容效果。最好的填充效果是年龄不太大、皮肤较薄、组织丧失较少的患者。一些年轻患者并没有侧面凹陷，使用玻脲酸恰恰修复好了这个区域。通常泪道部位注射较深，标准麻醉：眶下阻断辅以局部麻醉。附加使用引起血管收缩的肾上腺素减少瘀伤。针插入到眼周边缘的骨。移植物在肌肉下但恰在骨膜上。辨别出泪道位置十分重要。骨膜上移植可以保持更长的美容效果（图13）。 文献报道患者（女人13，男2），年龄36-59岁，泪道具有不同程度缺失，中间用玻脲酸0.2ml，侧面用0.05ml治疗.全部患者满意效果。多数患者没有疼痛。部分患者在注射点有瘀斑，5-7天时间消失。所有患者有不同程度水肿，几周内消退。深部注射技术采用30G0.5寸斜面向上针。针刺过皮肤轮匝肌下。针缓慢横过泪道顺行注射，这个方法是安全、有效的。治疗前后保留照片很重要。患者很容易忘记他自己治疗之前什么样。过度整形将产生不能接受的美容效果并持续好长时间。按摩泪道是很有帮助，使用棉签局部擦拭按摩很有效果。象所有的解剖部位一样，如果发生了过渡填充，采用11号解剖针挤压吸出方法处理。人类免疫缺陷病的脸脂肪萎缩脂肪萎缩综合症导致面部脂肪萎缩，该病是获得性免疫缺陷/人类免疫缺陷病毒综合征。最近玻脲酸被成功用于治疗2-3级脸部脂肪萎缩的患者。每个患者使用5-6ml玻脲酸，颧骨部位皮下注射。没有不利的事件发生。6-8个月后鼓励少量补充治疗。移植的深度依赖于脂肪萎缩程度。如果脂肪萎缩较少玻脲酸可至真皮层。严重萎缩的患者上下两个水平的注射是必要的。脸颊和颧骨填充过程中，使用局部麻醉、渗透麻醉、眶下阻断。在这个区域填充，对于保留些脂肪个体眶下阻断是有效的。多数必须使用局部麻醉和渗透麻醉。在这个区域玻脲酸适合线性、成排交叉注射方法。填充玻脲酸过程中可以使用局部麻醉。可以使用27G1/4寸针。针刺进面颊，撤针过程中注射凝胶。用丰富润肤油剂擦脸，按摩直到出现光滑面部形态。要让患者知道填充大量的凝胶，这一点很重要。图17显示1/2度脂肪萎缩，脸每一边注射了3ml 玻脲酸。更严重的病理要求更大的量凝胶。凝胶量大了另外一个问题是凝胶运动或滚动。有过脸部外科手术或外伤患者凝胶更容易移动。凝胶可以在注射针道中运动，有点像似胶管中流动的空气。这一点被反复强调：玻脲酸是皮下注射，可以按摩，平滑地位于注射位置。如果出现持续不规则外观，应用侧面挤压凝胶到该到的位置。抽取针和透明质酸酶可以清除过多的填充物。 疤痕图15：玻脲酸使用填充手术后疤痕和痤疮疤痕。玻脲酸更多的应用外科手术后疤痕修复。痤疮微创手术后采用玻脲酸填充获得了很好的效果。微创术首先松解了固定表皮、真皮到皮下组织的纤维。 手和脚衰老和许多疾病均能导致组织体积和骨缓冲结构的丧失。图19：玻脲酸应用在手和脚美容。注射玻脲酸手皱纹获得了光滑形态的手。沿着伸肌腱注射。注射过程中没有麻醉、采用腕旁点按摩。玻脲酸注射入脚垫提供防震缓冲。玻脲酸填充手脚和脚整形前后耳和鼻经常可以看到耳和鼻的缺陷影响到整个头部和面部的美丽。玻脲酸能够治疗耳周区域耳和耳垂前的纵向皱纹。纵向皱纹的可以依