脑出血ppt课件 (2).ppt

脑出血Intracerebralhemorrhage ICH 1 原发性脑实质出血占全部脑卒中的20 30 概念 致死率高于脑梗死急性期病死率为30 40 2 高血压合并细小动脉硬化 最常见病因 病因 动脉瘤 动静脉畸形血液病 白血病 再障 血小板减少性紫癜 血友病 脑淀粉样血管病梗死后脑出血 抗凝 溶栓治疗 3 脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变破裂所致 发病机制 长期高血压可使细小动脉发生玻璃样变性 纤维素样变性 甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤 在此基础上血压突然升高 易导致血管破裂出血 4 病理 高血压性脑出血发生部位基底核的壳核和内囊区70 脑叶 脑干 小脑齿状核各10 受累血管 大脑中动脉深穿支豆纹动脉 5 6 1 一般表现50 70岁 男性略多冬春季发病较多高血压病史活动 激动时发病 多无预兆临床症状数min至数h达高峰重症者剧烈头痛 呕吐 血压明显升高 临床表现 7 临床表现 症状 体征因出血部位 出血量而异轻偏瘫是基底节 丘脑 内囊出血常见的早期症状约10 的病例出现痫性发作 常为局灶性重症迅速转入意识模糊 昏迷 8 壳核 最常见部位 约50 60 典型可见三偏征 病灶对侧偏瘫 偏身感觉缺失 偏盲 优势半球受累可有失语 1 基底核出血 9 约占10 15 较明显感觉障碍对侧偏瘫大量出血损及中脑上视中枢 眼球向下偏斜 凝视鼻尖 可产生失语症 丘脑出血 10 2 脑叶出血 约占5 10 顶叶出血 最常见偏身感觉障碍 轻偏瘫 空间构象障碍额叶出血 偏瘫 Broca失语颞叶出血 Wernicke失语 精神症状枕叶出血 视野缺损 11 脑桥出血约占10 昏迷双侧针尖样瞳孔四肢瘫痪去大脑强直 3 脑干出血 12 约占10 起病突然头痛 眩晕 频繁呕吐 平衡障碍等枕部剧烈疼痛无肢体瘫痪病初意识清楚 轻度意识模糊 4 小脑出血 13 占脑出血的3 5 脑室内脉络丛动脉 室管膜下动脉破裂出血 5 脑室出血 少量脑室出血头痛 呕吐 脑膜刺激征 血性CSF无意识障碍 局灶神经体征酷似SAH 可完全恢复 预后好 大量脑室出血起病急骤 迅速陷入昏迷 频繁呕吐四肢弛缓性瘫 去脑强直发作针尖样瞳孔病情危笃 迅速死亡 14 2 常见临床类型 特点 表8 3 15 CT检查 首选圆形 卵圆形均匀高密度血肿 边界清楚可显示穿破脑室 血肿周围水肿带 占位效应 脑室铸型 大量积血 脑室扩张血肿吸收 低密度 囊性变 图8 11CT显示左侧壳核出血高密度病灶 辅助检查 1 CT检查 16 17 18 19 急性脑出血诊断不如CT检出脑干和小脑出血 监测脑出血的演进过程分辨4 5w的脑出血 CT不能辨认 区别陈旧性脑出血 脑梗死 2 MRI检查 20 脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎 3 数字减影脑血管造影 DSA 检出 寻找出血原因 21 无CT检查条件无颅内压增高表现 4 CSF检查 脑压增高CSF洗肉水样 注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿 22 50岁以上中老年高血压病患者活动 情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫 失语等局灶性神经症状剧烈头痛 呕吐 意识障碍CT检查可以确诊 诊断 23 表8 2脑梗死与脑出血的鉴别要点 鉴别诊断 24 挽救生命减少神经功能残疾降低复发率 治疗 25 一般处理安静卧床重症严密观察生命体征 瞳孔 意识变化保持呼吸道通畅 吸氧 动脉血氧饱和度90 以上 加强护理 保持肢体功能位禁食24 48小时保持水电解质平衡 1 内科治疗 26 脑出血48h水肿达高峰 维持3 5d或更长时间消退ICP增高 导致脑疝 脑出血主要死因脱水药 20 甘露醇125 250ml 每6 8h d 疗程7 10d 作用快 持续时间短 4 6h 10 复方甘油 作用慢 持续时间较长 8 12h 10 血浆白蛋白利尿药 速尿与甘露醇合用可增强脱水效果 每次40mg iv推射 2 4次 d 皮质类固醇减轻脑水肿 降低ICP 有效证据不充分 1 控制脑水肿 降低颅内压 27 降压可导致低灌注 脑梗死高血压可使脑水肿恶化 2 血压处理 合理降压 收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内可观察收缩压180 230mmHg或舒张压105 140mmHg时考虑使用降压药降压目标 160 90mmHg 28 感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染 尿路感染可根据经验 药敏试验选用抗生素保持气道通畅 口腔 呼吸道护理 3 并发症防治 29 应激性溃疡甲氰咪呱0 2 0 4g d iv滴注雷尼替丁150mg 1 2次 d p o洛赛克 losec 20mg d 1 2次 d p o 40mgi v注射 去甲肾上腺素4 8mg加冰盐水80 100ml p o 4 6次 d 30 挽救重症患者生命 促进神经功能恢复手术宜发病6 24h内进行预后与术前意识水平有关昏迷患者通常手术效果不佳 2 外科治疗 去骨瓣减压术小骨窗开颅血肿清除术钻孔血肿抽吸术脑室穿刺引流术 31 壳核出血 30ml 丘脑出血 15ml 小脑出血 10ml或直径 3cm 或合并明显脑积水 重症脑室出血 合并脑血管畸形 动脉瘤等血管病变 1 手术适应证 2 手术禁忌证 凝血功能障碍脑干出血合并严重心 肝 肺 肾疾病 32 病情稳定后宜尽早康复治