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腹主动脉解剖及病理Abdomenanatomyandpathology Ref PrinciplesofHumanAnatomy ThirdEditionbyGerardJ Tortora 解剖 ArterialAnatomy动脉解剖 Copyright1989 Novartis ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy illustratedbyFrankH Netter M D Allrightsreserved AAA定义 由各种原因引起的局部腹主动脉永久性扩张 当扩张的腹主动脉直径超过正常腹主动脉2倍 称为腹主动脉瘤 主动脉瘤壁全层均有病理改变 多由于中层坏死 马凡综合征 或动脉粥样硬化所致 AAA定义 AAA两种主要分类 梭形 囊形 AAA形态学分类 分型肾下型 90 肾动脉开口下缘距瘤体上缘有15 20mm非扩张的主动脉Juxtarenal近肾动脉型肾上型胸腹主动脉瘤20 的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤 髂总 髂内 解剖分型 年龄 65岁性别 男性 女性 4 1 家族史 20 的病人其一代亲属存在腹主动脉瘤表现吸烟 每年大于十包外周动脉瘤 股动脉瘤 腘动脉瘤 胸主动脉瘤高血压有无糖尿病白种人AAA的发生率较高 AAA危险因素 危险因素 大部分病人无症状通常在使用彩超 CT MRI或超声对有慢性背痛或肾结石的患者检查中意外发现已知AAA或搏动性包块的病人表现为后背 腰背部 腹部疼痛 此种情况称为有症状的AAA 这时需要尽早请血管外科会诊物理检查敏感性和特异性20 90 根据物理检查确定AAA的大小是不准确的 筛查方式 彩超 临床表现 临床表现和诊断 有症状的AAAAAA可以是没有破裂的也可能是已经破裂的罕见的 严重的 持续的背部或腹部疼痛涉及睾丸痛 通常被误诊为疝气或绞痛触诊时发现轻微的动脉瘤症状 即将破裂紧急外科会诊 临床表现 临床表现和诊断 AAA的自然进程 扩张和破裂80 以上的小动脉瘤都会增长增长方式是不可预见 而且断断续续的 例如 停止 发展 过去的增长不能预计未来的增长50 病人由于其他原因死亡 大部为心血管疾病 50 病人死于动脉瘤破裂 自然病程 破裂危险的估计 每年 4 0 5 4cm0 6 5 5 6 4cm10 6 5 6 9cm19 7 0 7 9cm35 8 0cm51 瘤体增长率的估计5cm0 3 0 7cm 破裂风险 自然病程 瘤体大小 破裂风险 增长率 破裂性AAA的发病率年龄大于65岁的发生率为35 5 100 000男女比例为3 1 完整性AAA的男女比例为4 1 美国AAA修复的比例为11 12 总体死亡率71 77 院外 院内 外科手术的死亡率48 所有在1955 1998年之间报导的荟萃分析显示 自然病程 快速的循环衰竭导致死亡率很高动脉瘤直径大于 5 5cm而未治疗的病人 五年内死亡率高达50 50 的急诊病人到达急诊室时是活着的 其中 做常规AAA外科修复手术的病人 存活率为50 破裂的AAA在美国死亡率排名第13位 前几年统计 破裂结果 破裂性AAA外科急诊手术大部分包含 腹膜后血肿 任由破裂将导致必然的死亡血液动力学稳定或不稳定即刻显像超声或CT目的明确诊断是否符合腔内修复的解剖学要求异常解剖学结构 例如马蹄形肾 主动脉后肾静脉 临床表现 临床表现和诊断 安全 无创可以广泛应用快捷经济的准确率 90 腹部的超声检查 Normal longitudinal axial 临床表现和诊断 金标准 省时 静脉内的造影增强 薄层 螺旋技术优势快速 16 64多拍检测 15 30秒 中度吸气状态时屏气一次 小于1毫米的空间分辨率 3维重建通常独立操作准确 测量 解剖学 尺寸的 结构的 缺点放射性造影剂肾病 CT扫描 临床表现和诊断 CT扫描 临床表现和诊断 DSA治疗AAA的时候 作用有限DSA的缺点 有创 容易增加并发症DSA适应症无法进行CT三维重建严重的髂动脉闭塞性疾患疑为肾动脉或肠系膜动脉闭塞性疾患罕见的脉管解剖异常 例如马蹄肾 DSA 临床表现和诊断 主动脉的实际口径无法测量出来 牢记 DSA显示的仅仅是动脉管腔 DSA 临床表现和诊断 目标缓解症状防止动脉瘤破裂防止动脉瘤破裂后死亡对于无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性 治疗指导 治疗 血管腔内治疗 开放手术治疗 治疗 1951年Dubost进行了第一例开放修复手术并发症 60 假性动脉瘤 3 勃起无力 80 主动脉肠瘘 1 2 移植物血栓 2 移植物感染 1 2 危险因素肾功能不全 Cr 1 8 充血性心力衰竭冠心病慢性阻塞性肺病年龄每增加十岁女性 开放手术 治疗 开放手术 治疗 开放手术 缺点 腹部有明显的切口30 90分钟主动脉阻断 有截瘫并发症潜在的风险 手术时间长达4小时以上许多病人有禁忌证1 2天的重症监护7 14天的住院治疗完全康复需要4 6星期 开放手术 缺点 许多病人并不适合开放手术麻醉高危险性明显的心功能不全以前做过腹部的手术 腹部不适病史病人恢复困难无法自理的危险再次手术的危险阳萎危险 手术死亡率5 范围 2 8 手术风险与年龄和其他疾病的发病率相关与性别相关的风险女性 男性 开放手术后的结果 治疗 JVascSurg2003 37 285 92 1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术死亡率择期手术比例 1 2 破裂比率 15 20 并发症20 30 再次介入治疗10 15 终身随访 EVAR 治疗 JVascSurg2005 42 1 10 EVAR 利益微创降低死亡率避免在外科手术中出现的严重问题术后无需在ICU监护康复快改善身体机能 EVAR 缺点并发症和再次介入的比率较高内漏支架移位支架扭结大部分并发症是良性的 而且可以用血管内介入技术进行治疗使用新一代腔内覆膜支架降低了并发症的发生率长期临床数据有限 手术器械 EVARVsSurgery EVAR 要求合适的血管解剖条件血管通路主动脉的瘤颈成角钙化测量精确扫描层厚3mm必须有良好的成像设备强烈建议病人每年进行复查 选择标准 解剖学考虑 近端主动脉的瘤颈支架直径应较近端颈部血管实