腹腔镜在结肠癌中的应用ppt课件.ppt

1 腹腔镜下左半结肠切除术 2 内容提纲 腹腔镜下左半结肠切除术的解剖学基础腹腔镜下左半结肠切除术适应症及禁忌症术前检查及术前准备手术人员位置及患者体位手术操作基本过程 3 Toldt s线概念 Toldt s线 是指乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁之间的纵向融合线 即左半结肠系膜内黄色脂肪与侧腹壁白色筋膜层之间的界线 又称为 黄白交界线 从解剖学角度来看 它是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线 从外科学角度来看 它是左半结肠外侧分离的腹膜切开线 是寻找正确外科平面的标志 4 Toldt s筋膜概念 胚胎学研究表明 降结肠系膜经过顺时针旋转 其左侧表面与肾前筋膜融合 两者之间原有的腹膜形成双层折叠 并在生长发育的过程中逐渐演化为疏松结缔组织 联系并隔离于结肠系膜和肾前筋膜之间 形成所谓 融合筋膜 又名Toldt s筋膜 覆盖于左肾 输尿管 左生殖血管的前面 向上消失于十二指肠和胰腺后方 5 Toldt s线意义 沿着 Toldt s 线向降结肠头侧分离直至结肠脾曲 并将左半结肠及其系膜向中线侧翻转 即可见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘连 Toldt s筋膜 6 Toldt s筋膜意义 该间隙无血管而充满疏松结缔组织 能做到基本无血的操作 符合微创外科的原则 在该间隙操作能保留肾前筋膜的完整性 保护左肾 输尿管 左生殖血管的安全 在该间隙操作能保留结肠系膜的完整性 维护肿瘤学的安全 7 腹腔镜下左半结肠切除术适应症 降结肠 乙状结肠或直肠较大息肉无法行直肠镜或结肠镜下切除降结肠 乙状结肠或直肠肿瘤 术前Dukes分期A B期无腹部手术史 8 腹腔镜下左半结肠切除术禁忌症 全身状况较差 不能耐受全麻及长时间气腹者能够导致大出血 严重凝血机制障碍 门脉高压等腹腔镜操作困难 肥胖 妊娠期结肠肿瘤 广泛腹腔粘连肿瘤穿孔合并腹膜炎 梗阻性结肠癌 解剖异常等邻近多个器官受侵犯需行联合脏器切除 9 术前检查 化验检查 血常规 血型 血生化 凝血四项 尿 便常规 潜血 肿瘤标记物检查 如CEA Ca199 Ca125 Ca725 AFP等 输血前九项 血气分析等 辅助检查 胸片 心电图 腹部及盆腔CT 结肠镜检查 必要时行内镜超声检查 气钡双重对比造影检查 心脏超声 肺功能等 10 术前准备 术前3天进半流饮食 术前1天进全流饮食 术前肠道准备 术前1 3天口服肠道抑菌剂 如庆大霉素 甲硝唑 术前1天下午或晚上口服导泻剂 术晨肥皂水500ml灌肠1次 术前8 12小时禁食 术前4小时禁饮 术前留置胃管及导尿管 术区备皮 清洗脐孔 并用碘伏消毒后外敷无菌纱布 备好相应手术器械 各种腹腔镜器械 超声刀 肠管闭合器及吻合器 11 手术操作的无瘤原则 No touchtechnique 血管根部结扎 Proximallymphovascularligation 彻底的淋巴结清扫 Completelymphadenectomy 足够的切缘 Adequacyofresectedmargins 肿瘤及周围组织的整块切除 Enblocresection 切口保护 Woundprotection 腹腔镜下左半结肠切除术的原则 12 手术过程示意图 探查 置入腹腔镜探查于正中线处进入腹主动脉前筋膜间隙 解剖 结扎肠系膜下血管根部 切开Toldt s线 分离Toldt s筋膜 4 保护左肾 输尿管 生殖股血管及神经5 游离直肠系膜后 外侧6 肿瘤远 近端离断 切除 吻合 13 手术医师站位 14 患者体位 全麻成功后 取截石位 头低脚高30度 于正中线处进入腹主动脉前筋膜间隙 切开Toldt s线 上至结肠脾曲 下至直肠外侧缘 游离直肠周围 进入盆筋膜间隙 18 19 吻合 测漏 21 治疗原则 切除原发肿瘤时 切缘距肿瘤远 近端在6 8cm以上 以确保切缘阴性 如为下段直肠癌 切缘距肿瘤远端肠管2cm以上 但需术中冰冻检查证实切缘阴性 全直肠系膜切除 TME 原则 清扫肿瘤的淋巴引流区域淋巴结 1 直视下锐性分离盆腔脏层与壁层筋膜 直达肛提肌水平2 不损伤骶前筋膜 也不损伤脏层筋膜3 直肠系膜的切除平面低于肿瘤下缘5cm 总结 22 Toldt s线概念 Toldt s线 指乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁之间的纵向融合线 又称为 黄白交界线 是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线 是左半结肠外侧分离的腹膜切开线 是寻找正确外科平面的标志 沿Toldt s线向降结肠头侧分离直至结肠脾曲 将左半结肠及其系膜向中线侧翻转 可见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘连 Toldt s筋膜 23 Toldt s筋膜概念 是降结肠系膜与肾前筋膜融合 覆盖于左肾 输尿管 左生殖血管的前面 向上消失于十二指肠和胰腺后方 24 Toldt s筋膜意义 该间隙无血而充满疏松结缔组织 能做到基本无血的操作 符合微创外科的原则 在该间隙操作能保留肾前筋膜的完整性 保护左肾 输尿管 左生殖血管的安全 在该间隙操作能保留结肠系膜的完整性 维护肿瘤学的安全 25 考题 Toldt s线是指乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁之间的纵向融合线 此融合线被形象地称为 C ANelaton线B斑马线C 黄白交界线 D安全线下列哪项不是Toldt s筋膜的临床意义 D A该间隙无血管而充满疏松结缔组织 能做到基本无血的操作B在该间隙操作能保留肾前筋膜的完整性C在该间隙操作能保留结肠系膜的完整性D左肾 输尿管 左生殖血管在该间隙的前方 于此间隙操作可避免其损伤 26 考题 切除结肠肿瘤时 切缘距肿瘤远 近端在 D 以上 以确保切缘阴性 A1 2cmB2 3cmC4 5cmD6 8cm下列哪项不是Toldt s线的临床意义 D A从解剖学角度来看 它是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线 B沿Toldt s线向降结肠头侧分离直至结肠脾曲 将左半结肠及其系膜向中线侧翻转 可见Toldt s筋膜C从外科学角度来看 它是左半结肠外侧分离的腹膜切开线 是寻找正确外科平面的标志D沿Toldt s线分离 有助于避免肠系膜下血管的损伤 27 考题 下列哪类患者最适宜行腹腔镜下结肠癌切除术 B A DukesA期合并有肺气肿B DukesB