糖尿病眼病防治指南

糖尿病眼 部并发症防治指南 佛山市南海区人民医院眼科 糖尿病眼病防治指南 邵东平 ，刘 斐 糖尿病眼 部并发症防治指南 佛山市南海区人民医院眼科 1.什么是糖尿病？ 糖尿病是 一种常见的代谢性疾病，是由于某种原因导致的 胰岛素绝对或相对分泌不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，其中以高血糖为主要标志。临床典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即 “ 三多一少 ” 症状。 糖尿病可导致全身各个脏器和组织代谢紊乱，如糖尿病肾性病变、周围神经病变、心血管病变、眼部并发症等。 其中糖尿病眼部病变是糖尿病的严重并发症之一。 2.糖尿病的眼部并发症主要有 糖尿病性视网膜病变 、糖尿病性白内障、糖尿病性青光眼、糖尿病性角膜病变、糖尿病性视神经病变、糖尿病性屈光变化、糖尿病性眼肌麻痹等，其中糖尿病性视网膜病变及糖尿病性白内障为糖尿病危害视力的主要并发症。轻者视力下降，重者可引起失明。 3.糖尿病眼病有那些危害 眼睛是人们最宝贵的器官，是人类心灵的窗户，是我们接触和感知外部世界的最重要器官。与普通人相比，糖尿病人的眼睛更容易被伤害。高血糖可引起视物模糊。有时这种现象是短暂的，经过严格控制血糖，视力会逐渐恢复。但是如果血糖未能及时得到控制，长期的高血糖会导致视力永久性减退，甚至失明。 4.糖尿病患者平时应注意的症状 当有以下症状时及时到有条件的大医院眼科做专科检查： 1-4 个星期就明显感到看不清东西，视物模糊，有时重有时轻； 视力不明原因减退； 夜间视力较差； 眼前有云雾状东西； 阳光、照明光不像过去耀眼了； 色彩没有过去鲜艳了； 眼球压力感觉较大； 眼睛干涩，睡眠与闭目养神后没有改善； 立体感减退； 眼前所见范围缩小； 眼睛对烟雾等外界刺激不敏感等。 5.糖尿病性青光眼 糖尿病患者容易发生青光眼。有资料表明糖尿病患者的青光眼发生率比非糖尿病人群高 3 倍 。 一、什么是青光眼 青光眼是眼内压 力升高，造成眼组织，尤其是视神经损害；或者眼压不高，但眼血流灌注减少而引起视神经损害，最终影响视功能并可导致失明的一组眼病。 二、为什么糖尿病患者易患青光眼 糖尿病可引起前房角小梁网硬化，房水外流不畅，眼压升高而发生原发性开角型青光眼；糖尿病患者血液循环障碍可导致眼部血流灌注减少，引起青光眼性视神经损伤而发生正常眼压性青光眼；在高血糖状态下晶状体发生肿胀，导致前房角关闭，眼压升高引起继发性闭角型青光眼；重要的是糖尿病性视网膜病变最终引起新生血管性青光眼。 糖尿病眼 部并发症防治指南 佛山市南海区人民医院眼科 三、新生血管性青光眼 糖尿病性视网膜病变是糖 尿病微血管并发症中最重要的病变之一。糖尿病性视网膜病变引起视网膜组织缺氧，产生 血管 生长因子，该因子向眼前部扩散，刺激虹膜形成纤维血管膜，跨越前房角，影响房水排出，致眼压升高，此时表现为开角型青光眼。当纤维血管膜收缩，前房角粘连，则变成继发性闭角型青光眼。新生血管性青光眼房角关闭期的眼压升高十分顽固，眼痛剧烈且难以控制，同时治疗也非常复杂和困难。随着病情的进展，眼组织和视功能往往遭到严重的、不可挽回的损害。大约 22%糖尿病性视网膜病变可发生新生血管性青光眼。 四、糖尿病患者的青光眼防治 青光眼治疗的关键在于 早期发现和诊断，只有在青光眼早期，视神经损害很轻或不重的前提下，治疗才能获得较好的效果。糖尿病是青光眼的高危因素，糖尿病患者 应尽早到医院做一次系统的眼科 检查。需要明确的是，有了高危因素并不一定有青光眼，但初次检查结果无青光眼的迹象，并不保证以后青光眼不发生，仍应根据眼科医生的建议定期随诊。 近来认为最重要的预防糖尿病性新生血管性青光眼的方法就是定期眼科检查， 2 型糖尿病和 5 年以上 1 型糖尿病患者应一年一次眼科检查。 6.糖尿病性白内障 正常人晶状体透明，视物清晰 白内障患者晶状体混帐，视物模糊 糖尿病眼 部并发症防治指南 佛山市南海区人民医院眼科 白内障 也是一种 糖尿病眼部并发症。正常晶体是无血管、富于弹性的透明体，当晶体蛋白质发生改变而变得混浊时，可导致视力下降，看东西模模糊糊，严重的会引起失明，即称为白内障。 人的眼睛好像照相机，晶 状 体好似照相机的镜头，视网膜相当于照相机的底片。无论是“镜头 ”还是“底片”出了问题，都不能照出清 晰的照片 。 当患有糖尿病时，晶状体内过多的葡萄糖 使 渗透压升高，晶体即吸收水分而肿胀；加之晶体的蛋白质非酶糖化，晶体蛋白合成障碍导致晶体混浊，长期慢性高血糖，久而久之即引起白内障。 很好地控制糖尿病有利于防止或延缓白内障的发生和发病。目前没有任何药物可以使混浊的晶体再变为透明，可滴用卡他林、白内停、睛可明等眼药水，每日 3 4 次，疗效都不肯定；也可口服维生素 C、维生素 B2 和维生素 E 辅助治疗。发展到成熟或近成熟时，在控制好糖尿病的前提下，可进行白内障摘除术。随着人工晶体植入及白内障摘除术的发展，手术时期可以相应 提前。 7.糖尿病造成的眼屈光异常 近视性屈光不正。 眼内的晶状体就象照相机的镜头，是一个凸透镜，可以将远处的光线屈折后聚焦在视网膜上。凸度增加时，屈折力增强，光线聚焦在视网膜前，视网膜上不能形成清晰的图象，这种屈光状态为近视。 正常人视物清晰 近视眼患者视物模糊 糖尿病患者由于血糖突然增高会使房水中离子浓度降低，房水的渗透压降低， 导致 晶状体 过度吸入水分而凸度增加，出现近视性屈光不正。这种晶状体凸度增加好象增加了晶状体的调节力，似乎使原本调节力下降的老花眼恢复了调节能力，故出现看书看报不用戴花镜的现象。反之经过治疗后当血糖降低时又会使晶状体失去水分而发生远视性屈光不正，且常伴有明显的散光。所以糖尿病患者出现突然视力下降时应进行眼科验光。这种因血糖突然改变而造成的屈光异常性视力下降，是暂时现象，一般眼科先不予矫正，建议立即控制血糖，待血糖稳定后此症状往往自行缓解；如血糖 控制后视力仍无恢复，说明这种晶状体的改变已经是不可逆的了，应进行配镜矫正。 糖尿病眼 部并发症防治指南 佛山市南海区人民医院眼科 8.糖尿病视网膜病变 (DR) 糖尿病视网膜病变是糖尿病患者最为常见的眼部并发症 ,可严重损害患者 的视力 ， 晚期可导致不可逆性盲， 在发达国家是引起失明的 主要眼病之一。 糖尿病视网膜病变的发病率 1991 年据美国统计，在糖尿病患者中约有 25%产生糖尿病视网膜病变，每年约有 12%的新病例因糖尿病而致盲。 国内有作 者统计 561 例糖尿病患者中 ， 糖尿病视网膜病变的发病率为 49% 58%。但近年来，随着生活水平的提高，膳食结构的改变，糖尿病患者逐年增 加，患病率已达到 3.21%，如果加上糖耐量低减 4.81%的患者则可高达 8.02%。由于糖尿病的患者增多，糖尿病视网膜病变的病人也越来越多，因糖尿病视网膜病变而致盲者也愈加增多。 糖尿病视网膜病变的分级标准：一般分为非增生性和增生性两种。 国际临床 DR 的严重程度分级 病变严重程度 散瞳后眼底镜下所见 FFA 发展成增生型的概率 无明显 DR 无异常 不需要 轻度非增生性 DR 仅有微血管瘤 不需要 5%在 1 年内发展成增生型 15%在 5 年内发展呈增生型高危险期 中度非增生性 DR 不仅有微血管瘤。但病变程度轻 于重度非增生性 DR 不需要 12% 17%在 1 年内发展成增生型 33%在 5 年内发展呈增生型高危险期 重度非增生性 DR 具有下列任何一项： 4 个象限中任何一个象限有 20 个以上的视网膜内出血点 2 个以上象限有明确的静脉串珠样改变 1 个以上象限有明确的视网膜内微血管异常 (IEMA) 以及无增生性 DR 体征 需要 52%在 1 年内发展成增生型 60%在 5 年内发展呈增生型高危险期 增生性 DR 具有下列一项或多项： 新生血管形成 玻璃体出血 /视网膜前出血 需要 黄斑水肿的严重程度分级 病变严重程度 眼底镜下所见 DME 不明确存在 DME 明确存在 后极部无明显视网膜增厚及硬性渗出 后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出 如有黄斑水肿又分为以下三级： 病变严重程度 眼底镜下所见 轻度黄斑水肿 中度黄斑水肿 重度黄斑水肿 后极部视网膜有一定程度增厚及硬性渗出，但距离黄斑中心较远 后极部视网膜有一定程度增厚及硬性渗出，接近黄斑中心但未累及中心 视网膜增厚及硬性渗出，累及黄斑中心 我国 糖尿病视网膜病变 的分类方法 糖尿病眼 部并发症防治指南 佛山市南海区人民医院眼科 分类 分期 眼底表现 单纯型 期 有微血管瘤或合并小出血点 期 有硬性渗出或合并有期 改变 期 有棉絮斑或合并有、期改变 增生型 期 有新生血管或合并有玻璃体出血 期 有纤维血管增生膜 期 有牵拉性视网膜脱离 正常眼底图 期 糖尿病视网膜病变 期 糖尿病视网膜病变 期 糖尿病视网膜病变 期 糖尿病视网膜病变 期 糖尿病视网膜病变 糖尿病眼 部并发症防治指南 佛山市南海区人民医院眼科 期 糖尿病视网膜病变 期 糖尿病视网膜病变 期 糖尿病视网膜病变 期 糖尿病视网膜病变 期 糖尿病视网膜病变 期 糖尿病视网膜病变 糖尿病眼 部并发症防治指南 佛山市南海区人民医院眼科 期 糖尿病视网膜病变 期 糖尿病视网膜病变 期 糖尿病视网膜病变 期 糖尿病视网膜病变 期 糖尿病视网膜病变 期 糖尿病视网膜病变 病程越长，患病几率越高 病程是糖尿病视网膜病变的重要危险因子， 病程越长，患病比率越高。 根据统计， 40岁以前被诊断者病程 5 年内的 17%有眼底改变，病程 15 年以上的病人 97%出现眼底病变。40岁以后被诊断者病程 5年内的 29%有眼底改变，病程 15年以上的病人 78%出现眼底病变。 糖尿病视网膜病变的治疗 1）单纯性糖尿病视网膜病变的治疗 主要是全身治疗。首先治疗原发病，用药物和饮食 控制等方法来控制血糖水平在正常范围内，以减少和延缓视网膜病变的进展或使病变有所改善。中医中药辅助治疗，如 一些益气养阴活血化淤制剂。 2）增值性糖尿病视网膜病变的治疗 激光治疗： 糖尿病视网膜病变的治疗，除了长期有效地控制血糖之外，及时行眼底激光治疗，是目前被世界公认的最有效的治疗手段，其有效率为 70%。 激光治疗的 意义在于改善视网膜缺血、缺氧的状况，使新生血管回退，避免再出血，把已经缺氧缺血的那部分视网膜封闭，保证眼睛中心部视网膜供血供氧的能力，保护中心视力， 改善现有的视力，降低恶化的危 险，减除失明的威胁， 防止并发症，即使光凝很成功，以后的病情也可能复发，光凝后需定期复查。激光治疗眼底病为无痛性治疗，疗效确切，激光不是放射线，对人体无伤害，对正常的眼组织无损害，不需住院，不影响工作，生活和学习。 激光治疗糖尿病视网膜病变黄斑水肿的 OCT 图 糖尿病眼 部并发症防治指南 佛山市南海区人民医院眼科 术前，黄斑高度水肿 术后 1 天，黄斑水肿减轻 糖尿病眼 部并发症防治指南 佛山市南海区人民医院眼科 术后 1 周，黄斑水肿明显减轻 术后 1 月，黄斑水肿大部分消退 激光治疗过程中的注意事项： 激光治疗前一晚要有充足的睡眠，激光治疗时要配合医生保持稳定的姿势，眼睛不能随意转动，以免意外灼伤黄斑中心或大血 管，严重影响视力，激光治疗后当天最好免看电视或过度用眼，避免做低头运动及用力运动。 玻璃体切割术 如果患者的视网膜功能尚好，主要由于玻璃体出血、机化等原因造成失明的，可以考虑做玻璃体切割术。手术的目的是为了移走积血，将机化膜切断、清除，松解对视网膜的牵拉，使受牵拉而脱离的视网膜复位，使屈光间质清晰，以达到改善视力的目的。 9.糖尿病眼病重在预防 糖尿病眼 部并发症防治指南 佛山市南海区人民医院眼科 糖尿病视网膜病变早期症状轻，治疗效果较好。由于病变损害是不可逆的，所以预防是最重要的一环，而且早期预防的花费要远远低于晚期手术治疗的费用，疗效也更好。 1） 控制血糖、血 压、血脂 积极治疗糖尿病，使血糖得到满意控制。同时要严格控制血压，降低血脂，饮食调整，多吃蛋白质的食物，少吃含脂肪的食物，尽量延缓糖尿病视网膜病变的出现。 2） 定期查眼底，注意视力的变化 建议糖尿病患者应每年散瞳检查眼底。 1 型糖尿病患者，过了青春期后应定期检查眼底，2 型糖尿病患者从发病后 5 年应每年检查 1 次或遵医嘱。 3） 良好的依从性 如果检查发现有眼部异常，应该听从眼科医生的建议，缩短眼科随诊的时间，如每半年、 3 个月或 1 个月复诊 1 次，以便发现问题及时处理。 4） 饮食注意事项：尽量少用或不用糖类点心、甜饮料、油炸 食品等高热能食品，少吃酱菜等盐腌制食品，少吃动物油脂，尽量选用植物油，多吃蔬菜，尤其是深色蔬菜、胡萝卜，适当增加海产品的摄入，如海带、紫菜、海鱼等，镁低的糖尿病患者容易并发视网膜病变，适当地补充镁是防止视网膜病变的有效措施，含镁丰富的食品有绿叶蔬菜、小米、荞麦面、豆类及豆制品等。 10.防治糖尿病眼病 的 误区 1） .重视降糖，不重视降压降脂。 对于还没有发生糖尿病眼部病变的患者，应由内分泌科医师用药物及饮食控制等方法治疗糖尿病，是预防和治疗糖尿病眼部病变的根本方法。另外，糖尿病往往有合并症，比如说血压增高、血 脂异常，它们对糖尿病眼部病变的发生和发展也起到重要作用， 所以控制血糖和控制血压是两个核心。 2） .怕麻烦，不愿意去眼科长期随访。 糖尿病性视网膜病变患者需长期随访。病变早期，患者常无典型症状，单眼患病时常常不易察觉出来，因此糖尿病诊断确立后应在眼科医生处进行定期随诊。无糖尿病视网膜病变者随诊间隔时间可定为一年，