膝关节韧带损伤膝关节稳ppt课件.ppt

膝关节韧带损伤 髌韧带断裂后叉韧带断裂前叉韧带断裂内侧副韧带断裂外侧副韧带断裂 1 髌韧带损伤 髌韧带中部断裂髌韧带髌骨下极止点断裂髌韧带胫骨团节断裂陈旧性髌韧带损伤伴缺损的重建 2 急性损伤 非止点处撕脱 3 急性损伤 止点处撕脱 a 髌骨下极撕脱 取髌韧带中1 3带胫骨结节骨逆转缝合加张力带钢丝固定于髌骨下极及 8 字张力带钢丝保护b 胫骨结节处撕脱 取髌韧带中1 3带髌骨下极骨块 逆转螺钉拉力固定加韧带缝合及 8 字张力带钢丝保护 4 3 陈旧性损伤髌韧带重建取健侧B PT B 8 10mm a 髌骨下极正中开槽嵌入单根克氏针张力带固定b 胫骨结节正中开槽嵌入螺钉拉力固定 5 关节韧带损伤 内侧副韧带外侧副韧带前叉韧带后叉韧带 6 急性损伤1 尽早关节镜检及手术探查2 急诊手术直接缝合修复3 尤其修复关节囊 不可重叠缝合 对位非常准确 7 4 ACL PCL急诊修复效果不好 a先PCL 后ACLb先叉韧带后侧副韧带及关节囊c减张线经骨遂道缝合张力更好5 内外侧副韧带在止点处骨表面撕脱 缩短位经骨遂道重建韧带止点修复6 韧带止点撕脱骨折立即复位固定 8 MCL 9 MCL 10 MCL 11 LCL 12 LCL 13 LCL 14 LCL 15 P60 5 16 P61 6 17 ACL 18 ACL 19 ACL 减张线经骨遂道牵出 20 ACL 21 ACL 22 PCL 23 慢性损伤的韧带重建1 内侧副韧带重建 股溥肌 半腱肌肌腱2 外侧副韧带重建 股二头肌腱3 ACL重建 B PT B4 PCL重建 股四头肌肌腱 双束双遂道5 多根韧带重建 24 P2 OR 25 P3 26 P59 3 27 P15 1 28 P32 3 29 PCL 30 P22 17 31 骨块宽8mm 长 准确测量 32 33 34 35 36 37 38 39 关节镜下同种异体跟腱移植重建后交叉韧带疗效观察 四川大学华西医院骨科李箭龚锦源屠重棋 40 来源 2002年度69thAAOS 41 42 43 临床资料 我院2002年3月 2003年11月对慢性后交叉韧带完全断裂损伤病人采用同种异体带跟骨端骨跟腱经股骨髁双遂道双束移植重建后交叉韧带共10例 44 性别男 6例女 4例比例3 2年龄21 45岁平均28 6岁侧别右膝6例 左膝4例受伤时间3 18个月平均6 4个月受伤机制运动损伤3例 摩托车车祸伤6例 跌伤1例合并损伤外侧副韧带1例 内侧副韧带1例 软骨骨折2例 半月板4例 45 症状 明显外伤史伤后膝关节肿胀 积血疼痛 活动受限经保守治疗后渐恢复活动成为慢性损伤突出症状感膝无力 打软腿 关节错动屈膝90 收缩膝后方肌肉感错动 46 体征 诊断中十分准确 小腿上段 塌陷征 台阶消失 后移 10mmLachmantest PDT ADT 其它 疼痛 压痛 活动范围受限 McMurraytest内外翻应力试验 47 塌陷征或后倒征 48 后倒征 49 塌陷征或后倒征 50 Lachman试验 51 ADT 52 PDT 53 PDT ADT 54 膝过伸试验 10 55 X线 胫股关节对合关系发生变化侧位 股骨后缘线与胫骨后缘线错开应作后前位屈曲承重片 侧位片SSD同时可除外PCL胫骨附着处撕脱骨折或腓骨小头及与半月板后外角损伤相关Gerdy结节的撕脱骨折 56 57 58 左膝PCL断裂胫股后缘线错位 59 60 CT 无太大意义 排除骨折情况 61 MRI 意义重大 诊断后叉韧带完全断裂中有100 的准确率 后交叉韧带信号改变 连续中断 直径增粗 扭曲 同时可判断合并其它结构损伤 软骨 半月板 ACL 侧副韧带 62 正常PCL正常ACL 63 PCL断裂MRI表现 64 65 外伤史症状体征 X线MRI 关节镜检查 诊断 66 治疗方案 关节镜下后交叉韧带重建术适应症 经保守治疗后向移位 10mm有症状病人 持续不稳或疼痛 或SSD大于8mm 67 移植物材料 同种异体带跟骨端骨跟腱 新鲜冷冻深低温 70 保存 跟腱跟骨端 骨块1cm立方块 钻孔 两根10号减张高强度牵引线固定跟腱肌腱端 直径1 2cm 长度12 14cm距骨端4 5cm将跟腱分成0 5cm和0 7两束分别用高强度线缝合牵引固定 制备 68 手术时间 伤后6周新观点 伤后2 3周 69 关节镜检 诊断性关节镜检 全面镜检处理合并损伤PCL止点处清创 暴露止点 手术第一步 70 71 移植物长度 72 测量直径5 7mm 73 胫骨骨遂道钻取 定位器使用入孔 胫骨结节以远1 2cm 向内2 3cm交界点出孔 胫骨平台平面以下0 7cm 平胫腓上关节平面 胫骨中心稍偏外侧 用空心扩大钻由小至大钻骨遂道 骨遂道比移植物直径大1mm 关节囊后方神经血管的保护 手术第二步 74 75 76 股骨髁双遂道钻取 股骨内髁外侧壁向股骨内髁内侧皮质偏髁上 前内上 7mm孔直径后外下 5mm孔直径双遂道平等间距2 3cm 手术第三步 77 78 79 移植物引入 预测试1 通畅 一次引入2 测试避免发生骨遂道骨折 尤其胫骨骨遂道 手术第四步 80 81 移植物两端固定 股骨髁双束韧带牵引线分别固定于松质骨螺钉或专用扭叩上用3 5mm松质骨螺钉将带韧带的跟骨块固定于胫骨遂道口可吸收或金属挤压钉的应用 手术第五步 82 双束双隧道 83 测试验证重建的后叉韧带张力和膝关节活动范围 手术第六步 84 骨隧道植骨获得充分 永久骨韧带愈合避免韧带在骨隧道中的雨刮效应或钟摆效应 手术第七步 85 冲洗关闭伤口 长腿石膏托或外固定支具固定于伸膝位 胫骨后方支持 手术第八步 86 病例1左膝PCL断裂 股骨髁侧断端 87 病例1左膝PCL断裂 股骨髁侧断端 88 病例1重建后的PCL 89 病例1重建后的PCL 90 病例1术前 91 病例1术后 92 病例2右膝断裂的PCL 93 病例2合并外侧半月板损伤 94 病例2合并股骨外侧髁软骨损伤 95 病例2正常内侧半月板 96 病例2正常髌股关节 97 病例2修整成形后的外侧半月板 98 病例2修整成形后的外侧半月板 99 病例2重建后PCL 100 病例2重建后PCL 101 病例2术后 102 病例3右膝PCL重建术后 103 病例4左膝PCL重建术后 104 病例5 105 106 107 108 109 110 病例6膝关节后脱位2 周 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 术后康复 1周后府卧位被动屈膝锻炼4周后下地足趾负重 逐渐负重 主动伸屈膝锻炼股四头肌强化训练后8个月恢复全部活动 122 术后康复 本体感觉训练定格Z字形行走单腿站立向前 向后退跑侧跑 123 临床结果 10例病人 1周 16个月平均5 2个月随访术后膝关节前后向稳定性完全恢复 仅1例屈膝达100 余完全功能正常1例并发感染 经抗感染治疗很快好转病人主观评价满意度90 124 讨论 简介近几年 骨科医生对后叉韧带及其合并损伤更加关注PCL损伤占所有膝关节韧带损伤中3 20 其中1 3是单独损伤几乎不影响生后到日常活动严重受影响均可发生手术和非手术治疗指征 争议 125 解剖 126 解剖 127 解剖 128 129 生物力学功能 作为胫骨后移的主要限制因素有人提出 螺钉室 机制 ACL和PCL 130 外伤机制主要体征 临床表现 131 PCL损伤的评估和分类 向后移位0 5m 级5 10m 级10 15 级 15合并膝关节脱位 132 自然转归 大多数医生同意合并后交叉韧带损伤的病人非手术治疗一般结果很差急性单纯PCL损伤完全恢复 70 80 观察恢复时间6 12个月 SSD 8mm应行手术治疗 133 手术指征 10mm移位 行保守治疗 强化股四头肌锻炼 手术 后移 10m或是合并损伤经非手术治疗仍有持续不稳或疼痛 134 手术指征 文献 复合伤单纯PCL慢性损伤SSD 8mm 135 手术目的和预期结果 给病人及家属谈话 恢复膝关节稳定性 加强关节功能 疼痛 预防关节退变 136 手术方式 开放 关节镜下 二者合一移植物 自体 异体 腘绳肌腱股四头肌腱骨B PT B跟腱骨其他 137 手术方式 固定方法 扭扣拴桩挤压螺钉镶嵌其他 单束单隧道 双束双隧道 138 HansH Paessler MD Heidelberg Germany 韧带重建成功的重要性 隧道位置隧道位置隧道位置移植物固定康复病人顺应性 139 胫骨镶嵌技术 Tibialinlaytechnique 避免胫骨隧道后方的韧带 KillerTurn 急转角避免腘窝神经血管损伤移植物失败更少 有益 技术 侧卧 腘窝入路 腓肠肌内侧头内缘 直切口或横切口 胫骨开槽PCL指点1cm 1cm 4cm长松质骨螺钉3 5直径固定 140 膝后外侧结构重要性认识 PLC 腘腓韧带 的修复摆在首位外侧副韧带防止小腿外旋 141 142 PCL 急性 单纯 Repain PLC缝合修复 术后2月可屈伸支具 防外旋 慢性 PCL 重建 PCL PLC 同时重建 合并内外翻 做相应截骨 流程图 143 144 异体跟腱优缺点 新鲜冷冻异体跟腱 优 高的张力强度 移植物易于通过骨遂道 无取材料处合并伤 手术时间短缺 传播疾病可能 HIV800万分之一 远期退变 145 手术治疗 时机 2 3周内条件 膝关节完全伸直和最大的屈曲 股四头肌力量较好技术 定位 骨隧道 固定 植骨 避免结构损伤 146 合并症 神经血管损伤屈膝不全骨隧道骨折慢性感染远期松驰 147 现在及未来 关节镜手术比切开手术好双束双隧道重建更符合PCL生物力学作为移植物材料 B PT B 腘绳肌肌腱 股四头肌腱骨 异体跟腱 组织工程韧带 基因工程 自体比异体好 移植物材料骨遂道端固定方式 扭扣 螺钉栓桩 锚 金属或可吸收挤压螺钉固定 胫骨镶嵌技术 未来的临床效果评价标准 国际膝关节病例记载委员会 IKDC 评估标准 148 P1025 1 149 150 151 152 小结 PCL损伤流程 153 小结 后交叉韧带损伤应正确评估和正确治疗异体新鲜冷冻跟腱双束双股骨遂道移植重建后交叉韧带是一种较好的值得深入研究和实践的临床方法膝关节后外侧结构损伤的重建最重要 PLC 154 四川大学华西医院骨科李箭龚锦源屠重棋 前叉韧带重建 155 1 解剖结构2 外伤史 小腿上伤内前向后暴动伤后关节肿胀 功能障碍3 体征 关节肿积液lachmantest ADT 156 P64 52 157 P65 53 158 P5 1 1 159 P6 1 2 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 手术步骤 1 关节镜检其它损伤结构的治疗2 重建韧带隧道部位清创3 股骨骨隧道钻取4 胫骨骨隧道钻取5 移植物制备6 移植物引入7 移植物固定8 关闭伤口 170 P44 6 1 171 P44 6 2 172 P46 6 6 173 P46 6 7 174 P46 6 8 175 P66 55 176 P73 59 177 P75 60 178 P24 18 179 P25 19 180 P26 20 181 P20 12 182 P21 13 183 P21 14 184 P21 15 185 P22 16 186 P18 7 187 P18 9 188 P19 11 189 P15 2 190 P15 3 191 P17 6 192 P17 7 193 P17 8 194 P16 4 195 P16 5 196 P70 56 197 P71 57 198 P72 58 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 4 重建移植物选择 B PT B 股溥肌 半腱肌肌腱 股四头肌肌腱 跟腱5 手术操作6 固定端固定方式 216 P65 8 4 217 218 219 P23 3 1 220 P96 67 221 P98 68 222 P99 69 223 P101 70 224 P1020 1 225 P1020 2 226 P1020 3 227 P1021 4 228 P1021 5 229 内侧副韧带重建1 入路2 胫骨骨遂道3 股骨骨遂道4 材料 股溥肌 半腱肌肌腱5 固定 230 231 232 233 234 四 外侧副韧带重建1 入路 外侧直切口2 股二头肌肌腱3 股骨外髁骨遂道4 固定 235 236 237 238 外侧副韧带 PCL重建 股四头肌腱重建后叉韧带股二头肌腱重建外侧副韧带多种材料组合 239 内侧副韧带 PCL重建 240