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机械通气的应用及护理苏真娇 E-mail:珠海市人民医院重症监护室 2008年赴港成人重症监护专科护士 内 容：定 义 Mechanical Ventilation 机械通气 是指在病人自然通气和（或）氧合功能出现障碍时运用器械使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。e.g. “间歇正压呼吸机” IPPV （一）Historical development历史背景1543 ： Vesalius 利用芦苇管用口经猪的“气管切口”吹气 1664 : Hooke 利用风箱经狗的“气管切口”吹气.1774 : Tossach首次用口对口成功地对1例病人进行复苏.1832 : 发明第一台”间歇负压呼吸机”. (INPV) e.g. 铁肺 Iron lung 1952 : 脊髓灰骨质炎在北欧蔓延, 产生大量“呼吸衰竭”病者.负压呼吸机不足应用.死亡率上升.1953 : 产生第一台“间歇正压呼吸机” (IPPV)“Radcliffe” 呼吸 现在 : IPPV “间歇正压呼吸机”成为现今主流之通气方式.（二）机械通气生理目标1、改善或维持动脉氧合 2、支持肺泡通气3、维持或增加肺容积4、减少呼吸做功（三）机械通气临床目标1. 纠正低氧血症，急性呼吸酸中毒，缓解呼吸窘迫； 2. 防止或改善肺不张，呼吸肌疲劳； 3. 保证镇静或肌松剂使用的安全性； 4. 减少全身或心肌氧耗； 5. 降低颅内压，控制过度通气； 6. 促进胸壁的稳定 7.（四）Indications 适应症 中央控制衰竭 (e.g. Head Injury, Central depressant) 外周肌肉神经衰竭 (e.g. MG, GBS, Tetanus, Poliomyelitis) 胸廓受伤 肺部病患 (e.g. Severe pneumonia, severe asthma, APO) 心跳骤停后的支持 大型手术后的支持 长期全身麻醉后的支持 （五）Contraindication 禁忌症没有绝对禁忌症 相对禁忌症张力性气胸；气道堵塞引起的呼吸衰竭；呼吸衰竭伴有肺大疱（六） 呼吸机的应有设备 操作多元化 能為不同类型的病人提供通气 能提供多种IPPV mode. 能提供 PEEP 及 CPAP功能 设有“TRIGGERING” “触发启动” 功能. 能够准确输送所设定的容量. 能够提供准确的氧气浓度. 设有良好的监测系统 报警系统 : 气道压力,容量. 潮末CO2 浓度. 肺部顺性, 气道阻力 肺部压力-容积曲线 管道低阻力性设计. 湿化及雾化设计. 设有电力及气体后备支援功能 简单, 耐用, 可靠, 易於消毒, 有维修服务呼吸机系统简图（六）机械通气的参数设置通气压力：连接管路近患者端的压力，其代表大气道的压力 峰压（Ppeak）： 40cmH2O 平台压（Pplat）:35cmH2O)触发灵敏度：压力触发：-0.5-1.5 cmH2O流量触发： 1.0 3.0L/min吸入氧浓度（FiO2):维持SaO292%-94%潮气量（VT):8-10ml/kg是指平静呼吸时每次吸入或呼出的气量。定容型通气，潮气量是预设值，而压力型通气是因变量呼吸频率(R): 12-20bpm每分钟通气量（MV）=呼吸频率潮气量，正常人：78L吸气时间: 0.8-1.2s 吸呼气时间比（I:E): 1:1.5-2 呼吸末正压（PEEP）维持呼气末时的气道正压46 cmH2O（七）Ventilation Mode 通气模式按控制程度分类主流模式辅助形式全控制通气VCV（容量控制通气）PCV（压力控制通气PEEP半控式通气SIMV（同步间歇指令通气）PEEPPS辅助式通气PSV（压力支持通气）PEEP自发式通气CPAP（持续气道正压通气）按通气形态分类容控式自发式压控式VCVA/CSIMVMMVPSVPPSCPAPPCVBIPAPAPRV（八）容控式 VCV 模式特点： 定时触发 Time trigger (设定 R/R)容量控制 Volume control (设定 Vt)时间周期Time cycle (设定 Ti)优点: 能保证VT及MV通气量的供给，完全代替自主呼吸，有利于呼吸肌休息控制通气安全性较好缺点: 灵敏度差，增加额外做功,，自主呼吸强时容易人机对抗，过度通气临床应用 :手术全麻患者 强制式通气无自主呼吸的患者 ICP 高的通气患者 心肺功能储备较差者（九）压控式 PCV 模式特点:定时触发 Time trigger (设定R/R)压力控制 Pressure control (设定吸气压力)时间周期 Time cycle (设定 Ti)优点：吸气流速使峰压降低，减轻气压伤的发生改善气体分布和V/Q，利于气体交换缺点：VT与预置压力水平、胸肺顺应性及呼吸道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT 临床应用:肺顺应性低的患者 e.g. ARDS 呼吸系统泄气的患者 无气囊 ETT (小孩) （十）半控式 :SIMV模式特点: 定时触发 Time trigger (Preset R/R)患者触发 Patient trigger (P or Q trigger)容量控制 Volume control (Preset Vt)时间周期 Time cycle (Preset Ti)优点: 能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止肺萎缩 缺点: 有发生过度通气的可能，自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力临床应用:向撤机过渡自主呼吸频率快：降低自主呼吸频率和呼吸功耗（十一）一般撤机的程序VCV SIMV PSV CPAP（十二）呼吸机报警的识别及处理1、低压报警： 气囊漏气、充气不足或破裂造成 呼吸机管路断裂或接头衔接不紧 气源不足造成通气量下降 病人通气量不足时，设置方式不正确 2、高压报警 病人烦躁激动，呼吸道分泌物过多 湿化效果不好刺激呼吸道 病人呼吸道痉挛或病情变化（气胸、肺水肿等） 呼吸机管道内积水过多、管道受压、打折等 3、人机呼吸对抗的原因： 开始用机不适应 自主呼吸过强 咳嗽、疼痛 通气不足或过度通气 处理： 适当解释 镇静、镇咳、止痛药 处理并发症 4、窒息报警：窒息报警是一种严重的需要紧急处理的报警。当通气机在设置的时间内没有检出呼吸时（既没有自主呼吸又没有通气机输送的呼吸）即发生窒息报警。窒息报警的常见原因：病人脱离通气机或病人无力触发、潮气量过低、呼吸频率过慢、无自主呼吸等。（十三）机械通气的护理重点1） 维持一个固定及畅通的气道2. 维持足够的供气及通气 3. 给予人工气管有关的护理 4. 维持足够的心脏输出及组织灌流 5. 维持正常的肠胃道完整及提供足够营养 6. 预防感染：呼吸机相关性肺炎（VAP) 7. 监察可能出现的并发症 8. 维持基本之生理照顾 9. 提供足够的心理支持 10. 提供一个顺利的离机过程 11.（十四）通气护理的主要原则 维持有效的通气治疗 护士要维持连续性及紧密性的监测，以确保呼吸机正常运作，及确保病者能获得足够的供氧及通气 维持安全的通气治疗 任何时间都应有护士在患者床边进行监护，以防止任何事故发生；并且观察患者是否因病情恶化或机械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭。（十五）呼吸机管道连接注意：1. 呼吸机回路管勿装反 2. 送气端连接湿化装置 3. 集水杯应处于最低位 4. 湿化瓶加入灭菌注射用水至指定刻度 （十六）呼吸机湿化加温湿化器人工鼻（HME）优点可以根据气道情况调节温度与湿度（温度3337）保持气道原有的水分缺点温度过高或湿度过大造成气道损伤温度过低易引起细菌滋生不适用：人工气道建立超过7天者痰液粘稠者呼吸机湿化的类型双加热式湿化装置人工气道护理（十七）呼吸机的维护及保养目的：呼吸机良好运作，延长使用寿命呼吸机使用前：须进行使用前检查（SST）呼吸机使用中维护：1. 检查管道内有无积水、集水瓶定时倾倒湿化水 2. 查看湿化