视神经减压适应症选择和手术技巧ppt课件.ppt

1 经鼻内镜视神经管减压术手术技巧及治疗理念 中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院中山大学耳鼻咽喉科研究所2015 6 7无锡 陈合新 2 概述 额部或额颞部损伤引起视神经管骨折发生视力障碍的发生率为0 5 4 3 1 开颅进行减压 视神经上方2 经眼眶内侧进路进行减压 视神经外侧3 经鼻内镜蝶窦进路减压手术 视神经内侧4 经锁孔进路的视神经管减压术 视神经外侧 概述 视神经管骨折手术减压方式 4 本科从2005年10 2012年12月收治并进行手术外伤性视神经管骨折210人 212侧 年龄4 5 64岁 男164例 女性46例 临床资料 一般情况 影像学检查 冠状位及水平位扫描 显示视神经管骨折 合并眶壁骨折158人 160侧 合并颧弓骨折35侧 颅内血肿41例 合并脑脊液鼻漏6侧 外伤后时间2小时 22天 5 视力评价方法 视力分为失明 光感 眼前手动 数指 视力表视力 提高一个级别为有效 视野的改善也为有效 临床资料 视力评价 本组病例中无光感77例 36 3 光感43例 20 3 眼前手动37例 17 5 眼前数指42例 19 8 可见视力表视力13例 6 1 视野有缺陷者37例 17 5 6 手术前采用甲泼尼龙剂量10 15mg kg 手术后每3d减半量同时辅助应用胃黏膜保护剂和神经营养药物 临床资料 药物治疗 7 1 打开筛窦暴露蝶窦 扩大蝶窦前壁 清除蝶窦内积血和积液 观察蝶窦内视神经管隆起情况 注意有无Ondi气房的存在 2 如视神经管隆起不明显 可以将蝶窦靠近眶尖粘膜剥离 观察视神经骨管的隆起 3 如仍不能确定视神经管位置 可以将眶内侧壁后部的眶纸板去除至眶尖 根据眶尖的位置和走向进一步判断视神经管的位置 临床资料 手术治疗 8 有效以上101侧 47 6 其中显效 提高二个视力级别或以上 72侧 34 0 视野有改善者被认定为有效 若同时视力提高一个以上级别为显效 结果 本组病例无光感77例中 其中有效9例 11 7 显效1例 1 3 9 视神经损伤后的病理生理 讨论 手术时机 1 神经失用 神经传导功能丧失 无轴突变性及髓鞘的中断 自然可以恢复2 轴突断裂 神经轴突与髓鞘变性 鞘膜完整 手术和药物治疗3 神经断裂 神经干完全断裂 治疗无效 临床上2和3不容易判断 10 外伤后视神经损伤无光感分为三种类型 讨论 手术时机 即刻失明 为视神经严重损伤 造成视神经离断的可能性大 属原发性损伤 手术适应证要求应严格 注意 儿童外伤后失明 由于可能存在视力描述不清 外伤后双侧失明 即视力拯救性手术 外伤后短时间有光感而后失明 多因视神经缺血水肿造成 说明视神经受压或视神经血运正在锐减 严重者为缺血性梗死 虽然失明也不应放弃 应在短时间内积极手术治疗 视觉和光觉分离 无光感 但仔细检查发现存在眼前手动 甚至眼前数指 此种情况可能光觉通道受损伤所致 无光感不等同于失明 此类患者手术效果好 术后视力有提高 11 手术中对视神经管的判断三个步骤 讨论 视神经管判断 1 一 了解Onodi气房是否存在 手术前应仔细观察CT片 特别是手术前应做鼻窦及眶尖的冠状位CT片 了解有无蝶筛气房 Onodi气房 12 二 剥离蝶窦粘膜 外伤后蝶窦内粘膜水肿和积血 可能使视神经管暴露不明显 此时可以沿蝶窦上方靠近外侧将蝶窦粘膜剥离 暴露骨质部分 往往可以显示出视神经管的轮廓 讨论 视神经管判断 2 13 三 眼眶尖寻找 对于蝶窦粘膜被剥离后仍不能判断视神经骨管者 可以将眶内侧壁后段的纸样板剥离去除 沿眶筋膜寻找眶尖 去除视隆突的骨质 观察眶尖筋膜的走行方向结合蝶窦内骨迹 准确的判断视神经骨管的位置 讨论 视神经管判断 3 14 1 包括用金钢钻沿骨管的方向磨除 为防止视神经热损伤 用低温生理盐水冲洗 讨论 手术技巧 1 2 对视神经管骨折线处不可用力按压 防止骨折端对神经损伤 3 对于视神经骨管及其周围的出血 可用生理盐水棉片轻轻压迫 而不用肾上腺素棉片 防止眼动脉痉挛而导致的视力进一步的损伤 15 4 总腱环和神经鞘膜切开 其临床效果优于单纯的视神经管减压 特别对于手术中未发现明显的视神经管骨折 更应进行总腱环和神经鞘膜的切开减压 讨论 手术技巧 2 16 视神经损伤临床治疗理念 临床思考 17 手术效果评估 视神经损伤临床综合治疗有效率为46 51 视力评估方法 失明光感眼前手动指数视力表视力提高一个级别为有效 视野的改善也为有效不可过高估计视神经管减压的临床效果 一 视神经减压的临床效果 临床思考 18 激素冲击治疗 成人甲强龙500mg 1000mg 儿童甲强龙10mg kg疗程辅助用药 胃粘膜保护剂 二 大剂量激素冲击对视神经损伤的作用 19 三 手术指征 以主观客观 视力检查为主影像学诊断CT MRI为辅眼底检查 排除视网膜损伤眼球损伤 排除晶状体和玻璃体损伤 20 视力下降 视神经进一步损伤 操作技巧 血管收缩剂使用处理 血管扩张剂 营养神经药物海绵窦出血 视神经管下方处理过度处理 面片压迫脑脊液鼻漏 操作粗暴处理 修补 减少压迫 四 经鼻内镜视神经管减压手术的并发症 21 视神经血供眼动脉与视神经伴行 发出穿支供应视神经 五 手术中视神经鞘膜切开的质疑 22 手术时间 不用过急手术对外伤后视力渐进性下降 尽早手术 激素冲击后手术 可以有效评估临床疗效 便于和病人沟通 六 手术