角膜病ppt课件 (7).ppt

第八章角膜病 1 重点 角膜炎总论中的病因 分类 病理 临床表现 治疗原则匍行性 绿脓杆菌性 真菌性 单疱病毒性角膜炎的临床表现 鉴别要点和治疗基质性角膜炎 角膜软化症 2 主要致盲眼病之一第一节概述 3 一 角膜组织解剖和生理 五层结构及其特征 4 上皮层可再生前弹力层不可再生基质层瘢痕修复后弹力层可再生内皮层不可再生瘢痕修复可再生不可再生瘢痕修复 5 维持角膜透明的四大因素 1 完整的上皮细胞和泪膜2 胶原纤维束规则排列3 无血管4 基质层半脱水状态 6 角膜维持脱水状态的机制 1 上皮和内皮机械性屏障2 内皮细胞利用Na K 泵泵出水分3 泪液蒸发的动力和渗透压梯度 7 神经末梢密度最高的器官之一感觉神经 睫状长神经100倍畏光 流泪 眼睑痉挛 8 中央1 3为光学区屈光力43 25D 占总屈光力74 屈光手术 9 二 角膜的病理生理 角膜缘血供丰富 角膜缘及角膜周边部有更多的免疫活性细胞 活性因子 抗原提呈细胞等免疫性角膜病 角膜缘及角膜周边部感染性角膜炎 中央部 10 脂溶性物质易通过上皮层水溶性物质易通过基质层免疫赦免 角膜移植成功率最高 双相溶解性药物 11 一 角膜炎总论 第二节角膜炎症 12 病因 感染源性 细菌 病毒 真菌 棘阿米巴 衣原体等内源性 自身免疫病 VitA缺乏 角结膜干燥及角膜软化 局部蔓延 结膜炎 泪囊炎 虹膜睫状体炎 13 分类 按致病原因分 感染性免疫性营养不良性神经麻痹性暴露性感染性 细菌性 病毒性 真菌性 棘阿米巴性 衣原体 14 病理 第1阶段 浸润期 角膜浸润 致病因子侵袭角膜 角膜缘血管网充血 炎性渗出液 炎症细胞侵入病变区局限性灰白色混浊灶刺激症状 视力下降 15 累及上皮层 痊愈后不留瘢痕累及基质层 痊愈后遗留瘢痕 16 第2阶段 溃疡形成期浸润区角膜组织变性 坏死 坏死组织脱落形成溃疡溃疡底部灰白污秽 边缘不清 病灶区角膜水肿 17 随炎症发展 角膜组织坏死 脱落加重 溃疡加深 角膜基质变薄 后弹力层膨出 角膜穿孔 18 虹膜脱出角膜瘘角膜穿孔或角膜瘘易继发眼内感染 可致眼球萎缩而失明 19 20 溃疡 变薄 膨出 穿孔 脱出或瘘 继发感染 萎缩 21 第3阶段 炎症消退期炎症逐渐减退溃疡边缘浸润减轻 基质坏死 脱落停止症状和体征明显改善 22 第4阶段 愈合期角膜浸润吸收 溃疡基底及边缘逐渐清洁平滑 上皮再生覆盖 形成疤痕 23 云翳 24 斑翳 25 白斑 26 角膜瘢痕嵌有虹膜 粘连性角膜白斑 继发性青光眼 角膜葡萄肿 27 28 29 内因性角膜炎 发生在角膜基质层瘢痕位于深层可有新生血管长入 30 严重的角膜炎可引起虹膜睫状体炎真菌性角膜炎可直接侵入眼内 发生真菌性眼内感染 31 临床表现 眼部刺激症状 眼痛 畏光 流泪 眼睑痉挛视力下降化脓性角膜炎有浸润灶脓性分泌物 32 临床表现 裂隙灯下可见上皮缺损 荧光染色阳性典型体征 睫状充血 角膜浸润及溃疡 33 诊断 临床诊断 根据上述临床表现即可诊断 强调病因诊断 感染性 非感染性 34 详询病史易感因素 角膜异物 角膜擦伤 角膜接触镜 污染的药物或水源全身疾病 免疫性疾病 艾滋病 糖尿病 酒精中毒 其他慢性消耗性疾病 35 实验室诊断 溃疡组织刮片染色检查 Gram Giemsa 病因诊断细菌 真菌 棘阿米巴培养 药敏 病原学诊断角膜共焦显微镜 真菌 棘阿米巴 36 37 1 病变至角膜深层或药物治疗后 刮片镜检阳性率降低 多次取材2 反复镜检或培养阴性但溃疡仍进展 病变区组织活检3 免疫性角膜炎 免疫学检查 注意 38 治疗 1 治疗原则 控制感染 减轻炎症反应 促进溃疡愈合 减轻瘢痕形成 不好记 病因 症状 体征 后遗症 39 2 细菌性角膜炎 一种或多种广谱 敏感抗生素 真菌性角膜炎 联用抗真菌 全身 单疱病毒角膜炎 抗疱疹病毒药物 40 3 严格掌握糖皮质激素的适应证 细菌性角膜炎急性期一般不用 慢性期病灶愈合后酌情使用 真菌性角膜炎禁用 单疱病毒角膜炎 只针对非溃疡型的角膜基质炎 41 4 并发虹膜睫状体炎 托比卡胺眼水 阿托品眼水或眼膏散瞳5 药物治疗无效 溃疡穿孔或即将穿孔者 手术 角膜移植术 术后继续药物治疗 42 43 小知识 散瞳的作用 主要是让睫状机松弛 减轻对动脉的压力 以增强色素膜的血液循环 减低毛细血管的渗透性 使渗出减少 起到消炎作用 促使炎症吸收 此外 散大瞳孔 防止虹膜后粘连或使已形成的粘连松解 解除或减轻瞳孔括约肌和睫状肌的痉挛 44 二 感染性角膜炎 细菌性角膜炎真菌性角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎棘阿米巴角膜炎 45 一 细菌性角膜炎 溃疡 定义 细菌感染引起的角膜炎 上皮缺损 基质坏死预后 穿孔 眼内感染 残留广泛角膜瘢痕 新生血管 变性等 46 病因 致病菌 肺炎链球菌 铜绿假单胞菌 葡萄球菌 大肠杆菌 47 诱因 某些局部及全身因素 角膜外伤后感染 角膜异物剔除后感染 戴角膜接触镜后感染 慢性泪囊炎 长期使用皮质类固醇激素 衰老 维生素A缺乏 糖尿病 免疫缺陷 48 临床表现 1 发病急骤 有外伤史 戴角膜接触镜史 淋球菌感染多为经产道分娩的新生儿2 症状 畏光 流泪 疼痛 视力障碍 眼睑痉挛等眼部刺激症状3 体征 眼睑 球结膜水肿 睫状或混合充血 角膜溃疡 脓性分泌物 可伴前房积脓 49 匍行性角膜炎 主要病原菌 肺炎球菌 G 易感因素 外伤 慢性泪囊炎 50 体征 中央深部椭圆形溃疡 带匍行性边缘后弹力层放射状皱褶常伴前房积脓可致角膜穿孔 51 52 绿脓杆菌性角膜炎 G 易感因素 角膜异物剔除后 角膜接触镜 53 特点 急 迅猛 眼痛明显体征 球结膜混合充血 水肿浸润扩展迅速 基质液化坏死大量黏稠脓性和黏液脓性分泌物溃疡周围基质见浸润环大量前房积脓 54 绿脓杆菌性角膜溃疡 55 绿脓杆菌性角膜溃疡 56 绿脓杆菌产生蛋白分解酶 故溃疡迅速扩展 不及时控制可致角膜坏死穿孔和眼内容物脱出或全眼内炎 57 诊断 1 临床诊断 详询病史 临床表现 2 病因诊断 药物治疗前 浸润灶刮片染色找细菌3 病原学诊断 细菌培养及药物敏感试验 58 治疗 抗生素 广谱或联合 敏感G 球菌 头孢菌素 头孢唑啉 G 杆菌 氨基糖甙类 妥布霉素 庆大霉素 多细菌或不明确者 头孢菌素 氨基糖甙类头孢菌素 氟喹诺酮类链球菌 淋球菌 青霉素G 耐药选用头孢曲松耐药的葡萄球菌 万古霉素 59 局部 急性期 高浓度抗生素眼水频繁滴眼 15 30分钟1次 24 36小时维持1次 30分钟 涂眼膏或凝胶全身 角膜溃疡穿孔 炎症扩散 巩膜化脓 穿通伤继发感染 全身应用抗生素病情控制后不可过早停药 防止复发 60 虹睫炎 1 阿托品眼水或眼膏散瞳 抑制溃疡发展 局部用胶原酶抑制剂 促溃疡愈合 口服维生素C 维生素B 角膜移植术 药物治疗无效者 可能或已经穿孔 眼内容物脱出 61 二 真菌性角膜炎 病原学 致病菌 丝状真菌 镰孢菌属曲霉菌属弯孢菌属酵母菌 念珠菌属 62 镰孢菌属 63 曲霉菌属 64 弯孢菌属 65 念珠菌属 66 诱因 丝状真菌 植物性角膜外伤长期应用激素 抗生素菌群失调 配戴接触镜 角膜手术等念珠菌 继发于眼表疾病或全身免疫力低下患者 67 起病缓慢浸润灶 乳 白色表面呈牙膏状免疫环 临床表现 68 临床表现 症状轻于体征羽毛状边缘卫星灶前房积脓内皮斑 内皮 69 羽毛状菌丝浸润 70 卫星灶 71 前房积脓 72 真菌性角膜溃疡 73 丝状真菌穿透力强 会侵犯后弹力层 虹膜和眼内组织 74 诊断 1 根据角膜植物外伤病史 角膜病灶特点 初步诊断2 实验室检查找到真菌或菌丝 确诊角膜溃疡刮片和染色 真菌培养 角膜活检 免疫荧光染色 PCR技术 聚合酶链式反应 角膜共焦显微镜等 75 76 共聚焦显微镜下的基质内菌丝 77 乌洛托品银染色基质内菌丝 78 烟曲霉分生孢子乳酚棉兰染色 79 青霉的菌丝和刷状分生孢子 80 真菌脓疡灶及周围的细胞浸润 81 治疗 处理原则 以药物治疗为主 如病情不能控制 可考虑手术治疗 局部用抗真菌滴眼液 联合应用 夜间涂抗真菌眼膏 可结膜下注射咪康唑或两性霉素B 病情严重者联合全身使用抗真菌药 82 治疗有效仍需持续6周有虹膜睫状体炎时 可应用散瞳剂 不宜使用糖皮质激素 手术治疗 清创术 结膜瓣遮盖术 角膜移植术 83 84 细菌性和真菌性角膜溃疡的鉴别 85 三 单纯疱疹病毒性角膜炎 病因 HSV感染 I型多见 常见 反复发作病原学 唯一自然宿主血清抗体阳性率50 90 潜伏在三叉神经节 角膜 虹膜等复发 抵抗力下降时 应用糖皮质激素或免疫抑制剂时 潜伏病毒被激活 86 87 原发皮肤感染 88 临床表现 1 原发性单纯疱疹病毒感染2 复发性单纯疱疹病毒感染 1 上皮型角膜炎 2 营养性角膜病变 3 基质型角膜炎1 免疫性基质型角膜炎2 坏死性基质性角膜炎 4 角膜内皮炎 89 1 原发性单纯疱疹病毒感染 常见于幼儿 94 以上不发病发热 耳前淋巴结肿大 唇 眼睑疱疹眼部受累 点状或树枝状角膜炎 树枝短 出现晚 持续短 90 唇部感染 91 单疱病毒性角膜炎 92 2 复发性单纯疱疹病毒感染 有典型的临床表现 1 上皮型角膜炎 2 营养性角膜病变 3 基质型角膜炎1 免疫性基质型角膜炎2 坏死性基质性角膜炎 4 角膜内皮炎 93 1 上皮型角膜炎 占2 3以上初期 针尖样小疱 点 行 簇状随后上皮细胞崩解坏死 点状角膜炎 树枝状溃疡 94 发病机制 病毒在上皮细胞内活化复制特点 1 树枝末端见分叉和结节状膨大2 荧光染色 溃疡中央深绿色 边缘淡绿色3 可发展为地图状4 病灶处知觉减退 95 树枝状 96 97 地图状 98 2 营养性角膜病变 发病机制 角膜神经功能异常 基质浸润 药物毒性特点 多发生于HSK恢复期或静止期溃疡呈圆形或椭圆形浸润轻微 边缘增厚 99 100 3 基质型角膜炎 同时或既往患有角膜上皮炎发病机制 病毒侵袭伴免疫炎症反应 101 1 免疫性基质型角膜炎盘状角膜炎 角膜中央基质盘状水肿自限性慢性或复发性发生大泡性角膜炎 角膜瘢痕 变薄 新生血管等 102 103 单疱病毒角膜基质炎 104 2 坏死性基质型角膜炎基质内单个或多个黄白色坏死浸润灶 基质溶解坏死 上皮广泛缺损严重者 脓肿灶 KP 虹睫炎 眼压升高病变性质 抗原 抗体 补体介导的免疫性炎症 105 常诱发基质层新生血管少数患者迅速出现角膜穿孔 106 坏死性基质性角膜炎 107 坏死性基质性角膜炎 108 坏死性基质性角膜炎伴角膜穿孔 109 110 4 角膜内皮炎 分为 盘状 弥漫性 线状发病机制 病毒引起的免疫反应盘状 角膜中央或旁中央基质水肿 内皮面有角膜沉积物 伴虹膜炎线状 从角膜缘开始的内皮沉积物 伴周边角膜基质和上皮水肿 111 内皮功能于炎症消退后数月恢复 严重者出现角膜内皮功能失代偿 112 诊断 病史 典型体征可诊断实验室检查行病毒抗原 抗体检测 113 治疗 目的 抑制病毒复制 减轻角膜损害上皮型 抑制病毒活性基质型 抗病毒 抗免疫性炎症内皮型 抗病毒 抗炎 保护内皮营养性 湿润 抗感染 促进愈合 114 治疗 1 抗病毒途径 滴眼液 眼膏 口服 静滴 2 树枝状或地图状角膜炎禁用激素3 盘状角膜炎在抗病毒同时可短期应用激素4 抗生素预防混合感染5 出现虹膜睫状体炎及时散瞳 115 治疗 6 穿孔或角膜瘢痕明显影响视力者行穿透性角膜移植术 术后局部激素 局部 全身抗病毒7 预防复发 继续抗病毒 控制诱发因素 116 四 棘阿米巴角膜炎 棘阿米巴原虫感染的慢性 进行性角膜溃疡 可持续数月病原学 棘阿米巴 卡氏棘阿米巴常见 多与T4基因型有关 117 118 临床表现 85 与角膜接触镜使用有关角膜外伤 移植 棘阿米巴污染的水源 119 多单眼畏光 流泪 视力减退 剧痛早期 上皮混浊 微囊样水肿 假树枝 120 中期 旁 中央环状浸润 基质盘状水肿 混浊晚期 脓肿 溃疡 穿孔 121 诊断 1 角膜病灶涂片找棘阿米巴原虫角膜刮片培养2 必要时可做角膜活检3 角膜共焦显微镜可协助活体诊断 122 治疗 早期病灶区角膜上皮刮除局部 口服药物治疗 疗程4个月以上治疗无效或影响视力者行穿透性角膜移植术 123 三 非感染性角膜炎 角膜基质炎神经麻痹性角膜炎 自学 暴露性角膜炎 自学 丝状角膜炎免疫性角膜炎 自学 浅层点状角膜炎 124 一 角膜基质炎 特点 细胞浸润 血管化 非化脓性 病因 迟发性超敏反应先天性梅毒 后天性梅毒 结核 125 先天性梅毒性角膜基质炎 症状 刺激症状 视力明显下降特点 毛刷状新生血管幻影血管 126 早期 扇形或弥漫性角膜炎症浸润 KP 127 病情进展 基质深层毛刷状新生血管 128 最终炎症扩散至角膜中央 混浊 水肿 129 炎症消退后 基质内萎缩血管呈灰白色纤细丝状物 幻影血管 有独特的诊断价值可合并Hutchinson齿 马鞍鼻 口角皲裂 马刀胫骨RPR TP可协助诊断 130 131 后天性梅毒性角膜基质炎 特点 单眼轻角膜单一象限伴前葡萄膜炎 132 结核性角膜基质炎 特点 单眼基质中 深层灰黄色斑块状或结节状浸润灶分支状新生血管晚期遗留浓重瘢痕 133 治疗 1 抗梅毒 抗结核2 扩瞳 激素3 视力障碍 角膜移植术 134 135 四 丝状角膜炎 治疗困难 易复发原因多种 机制不明干眼症 术后继发 角结膜炎 角膜接触镜 暴露性角膜炎 干燥综合征 用药不当等 136 137 临床表现 症状 异物感 畏光 流泪体征 一端游离的卷曲丝状物附着处角膜上皮下混浊缺损后再生 138 治疗 病因治疗异物感明显则拭去丝状物以及 抗生素 高渗剂 人工泪液等 139 六 浅层点状角膜炎 临床表现 症状 异物感 畏光 轻度视力下降体征 上皮层散在结节状 点状混浊 突出上皮表面 140 治疗 急性期 低浓度糖皮质激素治疗性角膜接触镜支持治疗 141 第三节角膜变性与角膜营养不良 一 角膜变性 一 角膜老年环 自学 二 带状角膜病变 自学 三 边缘性角膜变性 四 角膜脂质变性 五 大泡性角膜病变 142 143 角膜老年环 144 145 带状角膜病变 146 147 三 边缘性角膜变性 病因未明 可能与免疫炎症有关多见于男性 常于青年时期开始发病进展缓慢 病程长 148 临床表现 视力慢性下降角膜边缘部变薄扩张鼻上 全周边不规则近视散光 新生血管 类脂质 149 150 治疗 手术 穿孔可能或微小穿孔 板层角膜移植较大穿孔 内容物脱出 穿透性角膜移植 151 四 角膜脂质变性 脂质在角膜基质的异常沉积原发性 盘状致密病灶继发性 常见于角膜新生血管 沿新生血管分布的扇形脂肪沉积治疗 穿透性角膜移植 152 五 大泡性角膜病变 角膜内皮失代偿角膜基质水肿 上皮下水疱 153 临床表现 雾视 疼痛 流泪 睁眼困难体征 混合性充血 基质水肿 上皮水疱基质新生血管 混浊 视力减退 154 155 治疗 1 轻 高渗剂及保护 湿润角膜药物上皮缺损时预防感染2 顽固 影响视力 角膜内皮移植术 穿透角膜移植术 156 二 角膜营养不良 白学 157 第四节角膜软化症 病因 VitA缺乏每年20000 100000婴幼儿致盲 158 临床表现 早期 夜盲泪液减少 结膜干燥 向心性皱褶 Bitot斑 角膜上皮干燥 感觉迟钝上皮脱落 基质溶解坏死 角膜穿孔可伴全身粘膜上皮角质化 骨骼发育异常 159 Bitot斑 160 161 治疗 治疗原则 改善营养 补充维生素A 防止严重并发症 162 第五节角膜先天异常 自学 163 圆锥角膜 164 大角膜 165 小角膜 166 第六节角膜肿瘤 一 角膜皮样瘤二 角膜内上皮癌三 角膜鳞状细胞癌 167 一 角膜皮样瘤 先天性构成 纤维组织或脂肪组织 可含有毛囊 毛发和皮脂腺临床表现 出生时即存在 圆形淡黄色实性肿物 侵及角膜浅层 168 角膜皮样瘤 169 治疗 小或位于结膜者 观察影响视力 手术 肿块切除联合板层角膜移植弱视治疗 170 二 角膜内上皮瘤 又称 角膜原位癌 Bowen病多见于老年 单眼 缓慢临床表现 好发于角膜缘 霜白色半透明或胶冻样微隆起新生物 表面 松针样 新生血管 边界清 171 角膜原位癌 172 角膜原位癌 173 治疗 肿瘤切除或联合板层角膜移植 174 三 角膜鳞状细胞癌 病因 1 原发2 角膜内上皮癌迁延临床表现 中老年男性角膜缘 菜花状胶样隆起 富有血管可向球结膜 角膜面生长 175 角膜鳞状细胞癌 176 177 治疗 早期手术 广泛的结膜和角膜板层切除及板层角膜移植术眼内组织或眼眶组织被侵犯 眼球摘除或眶内容剜出术 178 第七节角膜接触镜引起的并发症 自学 179 第八节 准分子激光角膜屈光手术的角膜并发症 1 层间碎屑2 角膜神经营养性上皮病变3 弥漫性层间角膜炎4 感染性角膜炎5 进行性角膜扩张 180 181 182 免疫赦免 将异体组织器官移植到机体的某些特殊部位可以得到长时间的存活机率而不被排斥的现象 183 在100多年前 人们注意到当外来组织被移植到体内某些特定部位 如眼 睾丸 脑 后不被排斥而可长期存活 并把这种现象称为免疫赦免 早期学者认为免疫赦免就是 免疫耐受 免疫赦免部位具有某些特征 如血 组织屏障 缺乏淋巴回流 可使这些部位的抗原物质被封闭在局部而不易被免疫系统识别 184 除此之外还有眼的前房 视网膜 肝 毛囊 软骨 妊娠子宫 胎盘 前列腺等 医学上把能接受外来组织抗原的部位 称为免疫赦免区 185 免疫赦免现象是动物进化过程中形成的遗传特性 它保证了动物种族的延续 是生命生生不息的颂歌 正因为妊娠子宫是免疫赦免区 有异体蛋白的受精卵才能在子宫中着床 经十月怀胎 让双亲的基因在婴儿中复现 眼睛是观察世界的窗户 除了睡眠 365个白天日日敞开 外来异物入侵的机率最大 前房赦免 在异体蛋白进入后不至产生破坏性后果 妨碍对外界信息的接收 角膜移植的百分百成功 更是赦免组织植入赦免区的 天作之合 大脑的免疫赦免 成为蛋白