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四川省医疗机构双向转诊单存 根（转出） 患者姓名 性别 年龄 档案编号 门诊（ ） 诊断 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室，接诊医生 转诊方式（急救接送）（转诊护送）（自理） 转诊医生（签字）： 年 月 日双向转诊（转出）单 机构名称 患者姓名 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位， 请予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过： 就诊医生（签字）： 联系电话： 机构名称 年 月 日 填表说明 1、本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 2、初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步诊断。 3、主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 4、主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5、治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 四川省医疗机构双向转诊单存 根（转回）患者姓名 性别 年龄 档案编号 门诊（ ） 诊断 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室，接诊医生 （急救中心接送）（转诊单位护送）（患者自理） 转诊医生（签字）： 年 月 日双向转诊（转回）单 机构名称 患者姓名 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位， 请予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过： 就诊医生（签名） 联系电话： 机构名称 年 月 日 填表说明 1、本表供居民双向转诊转回时使用，由转诊医生填写。 2、主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。 3、治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 4、康复
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