医技综合医院评审标准.xls

1 三三级级综综合合医医院院评评审审标标准准 延延缓缓评评审审指指标标 医医政政 医医院院管管理理年年活活动动领领导导小小组组办办公公室室 编编号号评评审审项项目目否否决决标标准准检检查查方方法法检检查查结结果果是是否否达达标标 1依法执业 医院违反相关法律法规 超范围执 业 外包 租赁科室 使用非执业卫技 人员从事诊疗护理活动 私自采供血液 发布非法医疗广告 1 查阅有关部门记录 现场查看 2 查使用非执业卫生技术人员从事诊疗护理 活动 查人事部门人员档案及人员分科情况 和超范围执业情况 3 查医院有无出租或外包科室情况 4 查私自组织血源 采集血液 单采血浆情 况 查血库及血液管理中心有关资料 1 有 无 2 有 无 3 有 无 4 有 无 是 否 2重大事件 医院在评审期内发生下列事件之一 1 因管理原因直接造成重大事件 包 括各种原因造成人员死亡2人或重伤5人 以上 出现职业犯罪案例 经济损失50 万元以上 2 在医院管理年活动中被卫生行政部 门或其他政府职能部门行政处罚 3 财务管理违法违规事件发生 现场查阅有关文件 新闻报道及医院报告 会议记录及总值班记录 1 有 无 2 有 无 3 有 无 是 否 3医疗安全 评审期内有定性为医方负完全责任 的一级甲等医疗事故 调阅区 市医学会医疗事故技术鉴定工作办 公室的鉴定结论 有 无 是 否 4行风建设 出院病人综合满意度 85 由评审组随机抽取200名出院病人 发放 出院病人问卷调查表 对患者满意度进 行评价 合格 不合格 是 否 5 医院管理 年工作 在医院管理年活动中 受到媒体批评的 报道 1 查阅有关报道 2 查阅医院管理年工作情况资料 1 有 无 2 有 无 是 否 说明 1 发生任何一项事件的医院 延缓一年评审 2 在申报材料 评审过程中查实有虚报 瞒报情况 延缓一年评审 2 三三级级综综合合医医院院评评审审标标准准 准准入入指指标标 医医政政 医医院院管管理理年年活活动动领领导导小小组组办办公公室室 编编 号号 评评审审项项目目准准入入项项目目 检检查查方方法法检检查查结结果果是是否否达达标标 1 医院核定 床位数 同时达到下列标准 1 核定床位 500张 2 床位使用率 85 1 查医疗机构执业许可证 2 查医院统计资料 1 核定床位 张 2 床位使用率 是 否 2床位分布 内科系统和外科系统床位相加 医院 总床位数50 1 实地考察 2 查看医院床位分配相关资料 1 内科系统 张 2 外科系统 张 是 否 3 出院病人 平均住院日 出院病人平均住院日 14天查医院统计资料平均住院日 天是 否 4 完成指令性 任务 及时完成各级卫生行政部门的指令性 任务 包括卫生支边 支农 救灾 征兵 及重大突发事件处理等 完成率100 查卫生行政部门证明和医院记录 完成情况 是 否 5 卫生技术人 员 配备比例 1 卫生技术人员占全院总人数 75 2 护理人员占卫生技术人员人数 50 3 病房护理人员 床位 0 4 1 现场调阅人事部门档案资料 1 卫生技术人员占全院总人 数 2 护理人员占卫生技术人员 总数 是 否 6 主要科室高 级卫生技术 人员配备 重点专科学科带头人具备正高职称 非重点专科学科带头人具备副高职称 现场查阅人事部门档案资料 1 重点专科 个 学科带 头人具备正高职称 人 2 非重点专科 个 学科 带头人具备副高职称 人 是 否 7 医技人员学 历结构 硕士学位以上人员 15名 其中博士 学位 5名 查人事部门档案及学位复印 资料 博士 名 硕士 名 是 否 8 医院教学 及接受进修 1 为高等医学院校教学医院 2 接受下级单位进修任务 查医务科 科教科登记 1 是 否 2 是 否 是 否 3 编编 号号 评评审审项项目目准准入入项项目目 检检查查方方法法检检查查结结果果是是否否达达标标 9 科研立项与 成果 评审周期内完成科研成果要求 主持 人为本单位人员 每年形成局级或以上 科技成果4项 获各级科技进步奖励3项 其中市级以上1项 新技术引进3项 查院办或科教科资料 1 科技成果 项 2 获各级科技进步奖 国家级 项 市级 项 局级 项 3 新技术引进 项 是 否 10 新技术准入 许可 开展需市卫生行政部门准入许可的技 术项目应有准入批文 查准入批文 病历记录和手 术记录 许可项目 无许可项目 是 否 11 外聘卫生技 术 人员管理 1 外聘的专 兼职卫生技术人员须具有 副主任医师以上职称 含离职 退休人员 不含聘用合同制人员 2 外聘人员持有资格证书 执业证书和 技术职称证书 1 查外聘合同 2 查聘用人员有关文件 1 合格 不合格 2 合格 不合格 是 否 12医疗收费 1 收费项目明码标价 2 住院病人实行一日清单制 并提供查 询系统服务 1 现场考核 2 查财务收费系统 1 有 没有 2 有 没有 是 否 13药品管理 1 药品比例 47 2 招标药品招标率为100 3 无假冒伪劣药品 查医院有关文件和财务报表 1 符合 不符合 2 符合 不符合 3 有 无 是 否 14医疗安全 1 按照 医疗事故处理条例 规定 报 告医疗事故争议 2 有专门的医疗质量监控部门和专 兼 职人员 3 评审期内没有发生负有主要责任的一 级医疗事故 1 查疗事故争议报告内容及时 间 2 查人事部门文件 3 查市 区医疗事故鉴定委员 会的结论报告 1 符合 不符合 2 有 没有 是 否 说明 准入指标为14项 其中10项合格准入 每项中有一条不符合标准 该项作为不合格 4 三三级级综综合合医医院院评评审审标标准准 加加 分分 指指 标标 编编号号评评审审项项目目标标准准检检查查方方法法得得分分标标准准得得分分 1外埠病人数外埠住院病人诊疗比例 等于5 现场查阅有关病历 出入院登记 年统计报告 综合医院每增加1 加1分 专科医 院每增加2 加1分 2住院病人陪伴率 住院病人病房陪伴率10 现场查看 随时抽查每降低1 加1分 3门急诊诊疗人次 门急诊诊疗人次40万 年查阅年度报表统计每增加10万人次 年加1分 4出院人次出院人次1万 年每增加2千人次 年加1分 5 医医院院行行政政管管理理 312312分分 一一 一一 科科室室设设置置与与人人员员配配备备 2323分分 人人事事 评评审审项项目目应应得得分分评评审审内内容容检检查查方方法法评评分分标标准准扣扣分分 扣扣分分 理理由由 得得分分 1 医院人 员配备 6分 1 卫生技术人员占全院总人数 75 2 护理人员 全院床位数 0 6 1 护理人员 病房床位数 0 4 1 查人事科在编职工人 数 含院内返聘人员和编 外已签订劳动合同的护理 人员 1 卫生技术人员占全院 总人数 75 每下降1 个百分点扣0 5分 2 护理人员与床位比每 下降0 1扣1分 2 卫技人 员学历结构 4分 1 硕士学位以上人员 15名 其中博士学位 5 名 2分 2 医生本科以上学历 90 1分 3 医技人员大专以上学历 50 1分 4 护理专业大专以上学历 40 1分 1 查人事部门档案及学位 复印资料 2 查人事部门干部统计数 据库 抽查部分档案 1 每少1名硕博士扣0 5 分 2 每下降1个百分点扣 0 2分 3 职能科 室设置 4分 1 医院设立办公 人事 医务 科教 护理 感染管理 预防保健 门诊 财务 审计 总务 设备 保卫等基本职能的相关部门 可根据工 作实际需要调整部门设置 2 管理组织机构职能健全 人员配置合理 效 率高 现场查看并查阅医院 相关资料 1 缺一个科室扣1分 2 每一个出现人员配置 不合理现象的科室扣0 5 分 4 卫生系 列专业技术 职称评价 5分 1 建立聘任组织 2 高 中 初职称结构比例合理 3 有规范专业技术职务聘任程序 4 聘任条件符合规定 现场查看并查人事科相关 资料 抽查部分人事档案 1 未建立聘任组织扣1 分 2 按照职务结构比例的 规定 每超过1个百分点 扣0 5分 3 未规范专业技术职务 聘任程序扣1分 4 不符合聘任条件 每 发现1例扣1分 5 人员评 价 4分 1 有各类专业技术人员个人资质评价标准与程 序 2 每年评价专业技术人员履职能力 现场查看并查人事科 相关资料 1 无标准和程序扣2分 2 未开展评价工作扣2 分 6 一一 二二 行行政政管管理理 3030分分 医医政政 评评审审项项目目应应得得分分评评审审内内容容检检查查方方法法评评分分标标准准扣扣分分 扣扣分分 理理由由 得得分分 1 依法执 业 10分 医院严格执行 执业医师法 药品管理法 传染病防治法 医疗机构管理条例 护士管理办法 等相关法律法规规章 1 查阅 医疗机构执业许 可证 2 查阅执业医师的 医师 资格证书 和 医师执业 证书 查阅执业护士的 护士执业证书 1 有超范围服务的项目 扣5分 2 与卫生行政部门审核 的名称不符的扣5分 3 有出租 外包科室的 扣5分 4 聘用非卫生技术人员 从事诊疗护理活动扣5分 2 计划管 理 4分 1 医院有中 长期发展规划和年度工作计划 目标明确 各级管理人员了解目标内容和实现方 法 2 计划实施情况 绩效与目标偏差原因分析 3 年度工作计划实施中对强化质量安全管理的 重点措施的落实情况 1 查医院3年 5年或5 10 年发展规划和年度工作计 划文字资料 抽查管理干 部 2人 对规划和目标了 解情况 2 查年度工作总结 比较 工作绩效与目标 3 年度工作计划中有关质 量安全管理措施及落实 1 中长期计划与年度计 划不符扣1分 中层干部 对自己目标不清楚扣0 5 分 2 没有总结和分析扣1 分 3 无强化质量安全管理 的重点措施扣1 5分 3 医院内 部组织管理 2分 医院建立下列管理组织并有明确的岗位职责 1 学术委员会 2 医疗质量管理委员会 3 药事管理委员会 4 病案管理委员会 5 输血管理委员会 6 设备与物资管理委员会 7 医院感染管理委员会 8 安全管理委员会 9 行风建设领导小组 查组织建立及职责履 行情况记录 1 缺一个相应组织扣 0 5分 2 一个组织无活动记录 扣0 5分 3 缺四个以上不得分 7 4 工作制 度 8分 1 医院议事制度健全 包括议事内容 召集人 时间和议事规程等 1 院长办公会或行政办公会 2 院中层干部例会 3 职代会 2 医院总值班制度 3 院长行政查房制度 1 每月至少一次行政查房 2 查房内容 医疗护理质量 优质服务 医 疗安全 安全保卫 后勤保障等 每月查房内容 可以选择 4 请示报告制度 1 明确向院领导及有关部门请示报告的内容 时限及程序 2 重大突发事件6小时内向卫生局报告 5 建立健全各类工作人员岗位职责 包括临时 工 1 查会议制度和记录 会 议决议落实情况 2 查总值班制度 记录及 反馈 抽查总值班处理问 题能力 3 查行政查房记录及发现 问题落实情况 4 查请示报告制度及各类 相关记录 5 查医院各类工作人员岗 位责任制文件及工作人员 履行岗位职责情况 1 缺医院会议制度扣 0 5分 缺职代会制度扣 0 5分 会议制度不落实 且无正当理由每项扣0 5 分 2 缺总值班制度扣0 5 分 缺1次记录扣0 5分 3 无院长查房制度扣2 分 缺一次记录扣0 5分 发现问题无处理意见 或处理意见不落实扣0 5 分 4 缺请示报告制度扣 0 5分 院内请示制度不 落实扣0 5分 重大事件 不及时报告扣1分 5 岗位责任制不健全扣 0 5分 5 管理人 员培训 2分 1 院级领导按要求参加医院管理专业培训 卫 生法律 法规的学习和考核 2 对管理人员管理知识培训有计划 内容适合 管理需要 培训落实 1 查阅卫生局相关处室培 训记录 2 查管理人员培训记录 3 现场考核 1 未接受培训扣1分 未达标扣0 5分 2 无培训扣1分 3 一位不达标的扣0 5 分 6 工作人 员仪表 2分仪表端正 服装整齐 挂牌服务 参照 关于规范天津市医 务人员执业着装的通知 现场检查 一人仪表不符合要求扣 0 5分 不挂牌一人扣0 5 分 7 职工满 意度 2分职工对医院领导班子满意度 80 随机问卷调查或参考 上级党委考核意见 每下降1个百分点扣0 5 分 8 一一 三三 医医疗疗安安全全管管理理 3232分分 医医政政 评评审审项项目目应应得得分分评评审审内内容容检检查查方方法法评评分分标标准准扣扣分分 扣扣分分 理理由由 得得分分 9 医疗事故 从总分 值中扣 除 最 高扣50 分 医疗事故发生情况 查医疗事故鉴定材料及赔 偿记录 1 每发生一起一级完全 或主要责任医疗事故扣 20分 2 每发生一起二级完全 或主要责任医疗事故扣 10分 3 每发生一起三级完全 或主要责任医疗事故扣5 分 4 每发生一起四级完全 或主要责任医疗事故扣 2 5分 4 医疗纠纷赔偿金额累 计达到20万元每20万元 扣5分 1 医疗服 务安全管理 10分 1 设院 科两级医疗服务质量监控组织 有健 全的规章制度 2 有医疗事故预防制度和处理预案 3 定期召开医疗安全会议 医院每季1次 科室 每月1次 分析研究不安全因素 提出整改措施 4 全院性医疗安全教育或法律知识教育一年2次 卫技人员听课率达90 5 医疗安全核心制度落实 职能科室每季检查 汇总一次 1 查相关管理文件 功能 任务 2 查文件资料 3 查院 科两级会议记录 4 查培训计划 内容及记 录 5 查职能科室检查记录 1 无组织扣2分 有组织 无制度扣1分 2 无预案扣2分 3 医院每季无会议记录 扣0 5分 无分析和整改 措施扣0 5分 科室每月 无会议记录扣0 5分 无 分析和整改措施扣0 5分 4 缺1次或缺记录扣0 5 分 听课率不达标扣0 5 分 5 每季缺一次记录扣 0 5分 10 2 医疗安 全报告制度 20分 1 发生重大医疗过失行为和医疗事故的部门必 须立即向医院有关部门报告 医院必须在12小时 内向上一级卫生行政部门报告 2 相关职能科室每季汇总医疗争议发生情况 向相关科室反馈 并向院长作出分析报告 3 医院每季度向上级卫生行政部门书面报告医 疗纠纷情况 1 查医务科 护理部汇总 登记及各科报告资料 2 查医疗争议分析报告 3 查分析报告 上报材料 查财务每年赔偿金额 1 查到一起未及时向卫 生行政主管部门报告扣5 分 2 每季未汇总医疗争议 向相关科室反馈 并向 院长作出分析报告扣1分 3 查有纠纷每季未及时 上报分析情况扣0 5分 3 医疗争 议登记制度 2分有医院和科室的医疗争议登记制度随机抽查有关科室登记 医院与科室登记不一致 不规范扣1分 出现争议 无登记不得分 一一 四四 质质量量管管理理 2525分分 医医政政 评评审审项项目目应应得得分分评评审审内内容容检检查查方方法法评评分分标标准准扣扣分分 扣扣分分 理理由由 得得分分 1 组织机 构与制度建 设 7分 1 有医院 科室二级质量管理组织 职责明确 2 有医院质量管理与持续改进工作方案 1 查院科两级质量管理组 织机构 职责 2 查院科两级质量工作制 度及方案 1 无组织扣2分 职责 不清扣1分 2 无工作方案扣4分 11 2 质量控 制 8分 1 职能科室指导 检查 考核 评价科室质量 管理工作 2 科主任定期研究与改进本科室质量管理工作 3 落实院 科两级质量管理责任追究制度 查相关记录 1 每季度无检查 考评 记录扣2分 有检查但未 落实持续改进意见扣1分 2 科室每月无记录扣2 分 有记录但无持续改进 意见扣1分 3 每季无问题责任追究 扣0 5分 3 新技术 准入 10分 1 有医疗技术准入 应用 监督 评价控制程 序 制度并落实 2 有医疗技术损害处置预案和风险预警机制并 实施 3 有新技术档案 1 查医疗技术准入控制程 序 制度 卫生行政部门审 批件 2 现场考察与查阅相关资 料 3 查新技术登记和档案 1 无控制程序或制度扣 2分 有一项无准入扣1 分 2 无预案扣2分 有预 案未实施扣1分 3 无新技术登记扣2分 无档案每项扣1分 有档 案记录不全扣0 5分 一一 五五 信信息息管管理理 1515分分 办办公公室室 评评审审项项目目应应得得分分评评审审内内容容检检查查方方法法评评分分标标准准扣扣分分 扣扣分分 理理由由 得得分分 12 1 组织机 构和制度建 设 4分 1 医院信息系统符合 医院信息系统功能规范 的规定 2 制定医院信息化建设规划及医院的网络和计 算机使用管理制度 3 有与医院功能任务相适应的信息管理组织 专职人员及工作制度 责任明确 4 有保障信息真实性 准确性 安全性 保密 性的制度与措施 5 有网络安全措施和应急处理预案 检查医院相关资料 2 0 8分 包括规划 网络和计算机使用制 度 3 0 8分 包括管理 组织 专职人员 工作 制度 责任明确 4 0 8分 包括制度与 措施 5 1 6分 包括措施 和应急预案 2 医院统 计 3分 1 医院开展综合统计 包括医疗 管理 财务 后勤 设备等 2 统计报表真实 及时 完整 规范 定期 有统计分析 并能及时反馈领导供决策支持 3 有健全的原始记录 各类台帐 查上年度统计报表 统计 分析报告 1 1分 包括医疗 管理 财务后勤 设备 等 2 1分 包括分析 提供领导决策 3 1分 包括原始记 录 台帐 3 图书馆 室 管理 3分 1 设立医学图书馆 室 馆藏图书 期刊基 本满足医疗 教学 科研需要 国内期刊涵盖所 有学科 重点学科有外文期刊 2 有健全的各项规章制度 3 提供电子阅览和检索服务 1 2 项查相关规章制度 查藏书和期刊种类 3 现场检查并征求职工意 见 1 2分 包括图书馆 涵盖所有学科的国内期 刊 重点学科的外文期 刊 2 0 5分 规章制度 3 0 5分 包括电子 阅览和检索 13 4 系统软 件的应用 5分 实际应用系统软件 1 门诊系统 挂号 收费 药房管理 2 住院系统 医嘱 出入院 住院药房 3 药房管理系统 4 临床检验管理管理系统 5 医学影像系统 影像 内镜 超声 病理 6 医技管理系统 手术 麻醉 用血 7 行政管理系统 院长辅助决策分析 成本核 算 病案管理 医疗统计 8 病人咨询服务 网站 触摸屏 现场抽查功能测试 1 1 2分 包括挂号 收费 药房管理 2 1 3分 包括医嘱 出入院 住院药房 3 1分 药品 医疗设 备 卫生材料 4 0 3分 包括临床检 验管理管理系统 5 0 3分 影像 内镜 超声 病理 6 0 3分 包括手术 麻醉 用血 7 0 3分 包括院长辅 助决策分析 成本核算 病案管理 医疗统计 8 0 3分 包括网站 触摸屏 一一 六六 职职业业道道德德与与优优质质服服务务 2929分分 纪纪律律检检查查组组 评评审审项项目目应应得得分分评评审审内内容容检检查查方方法法评评分分标标准准扣扣分分 扣扣分分 理理由由 得得分分 1 教育内 容与形式 2分 1 纠风工作领导体制健全 有专 兼 职的负 责行风建设及宣传报道人员 2 有医德医风教育计划 内容丰富 形式多样 化 3 集中教育覆盖面 90 1 2项查资料登记及文字 记载 3项看教育内容汇总 登记 统计资料 1 第1 2项无文字记载 扣1分 2 集中教育覆盖面每 10 扣1分 14 2 便民服 务措施 7分 1 有维护与尊重病人权益的服务规范 人格尊 重权 隐私权 诊疗服务知情同意权 参与选择 权 投诉权 2 落实医务公开制度 公示主要医疗服务项目 收费价格和常用药品价格等医疗信息 定期召开 工休座谈会 3 建立咨询 预约等便民门诊措施 门诊 病 房设有适量公用电话 4 路标与指示牌醒目 易懂 准确 规范 诊 区安静 整洁 门诊有轮椅 残疾人通道等设施 对持老年证患者优先照顾服务 5 提供饮水 健康教育材料 1 现场听取病人群众反映 并查阅意见簿 2 实地查看公示设施 3 4 5项查窗口工作 实 地查看服务设施和流程是 否符合规范要求 医院便 民设施是否齐全 1 不维护与尊重患者权 益的扣1分 2 未按要求公示常用收 费及药品价格一处扣1分 最多扣2分 3 未建立咨询 预约等 便民门诊措施及门诊 病房无公用电话扣1分 4 无路标或标识不醒目 等便民设施不齐全扣2分 5 无饮用水和健康教育 资料扣1分 3 简化就 医流程 6分 1 服务态度仪表等符合规范要求 就诊流程合 理 无 三长一短 现象 挂号 划价 收费 取药等窗口服务等候时间 10分钟 2 提供适宜候诊场所 有专人管理 诊区安静 整洁 候诊秩序井然 3 设门诊各科分布示意图 导诊台 专家门诊 介绍栏 4 落实 五要五不得 1项现场查看有无 三长一 短 现象 现场抽查等候时 间 2 3项实地查看就诊环境 4项现场察看 询问病人 1 服务态度不好 语言 仪表不符合规范扣1分 服务窗口未开齐 排队 等候时间超过10分钟扣2 分 2 诊区管理混乱扣1分 3 无导诊台 无介绍栏 或无导诊人员 导诊不 主动扣1分 4 未落实 五要五不得 扣2分 4 廉洁行 医 3 3分分 1 有廉洁行医的规定和制度 管理办法 2 有专门的部门负责督察与检查 3 有明确的奖惩制度并能得到落实 1 查规章制度文字资料 2 查组织落实情况及活动 记录 3 查奖惩制度文字资料及 相关登记 1 无规章制度扣1分 2 未设主管部门扣1分 3 无奖惩制度扣1分 15 5 信访接 待与社会监 督 6 6分分 1 制定信访工作制度 建立责任制 2 投诉 信访做到件件有着落 事事有结果 重要投诉信件有领导阅示 一般信访处理每起 1周 特殊信访处理 15天 3 聘请社会监督员 每年开展1 2次监督评议 活动 4 针对存在问题提出整改意见 1 查工作制度文字资料 2 查信访登记及结案情况 3 查监督员组织名单 和 活动记录 4 查相关登记 1 无制度和岗位责任制 扣1分 2 信访应结案未结案一 起扣0 5分 无投诉箱 投诉电话扣1分 3 未聘监督员扣1分 无评议活动扣0 5分 4 存在问题无整改意见 扣1分 6 精神文 明建设 2分 1 创办院刊或院报 2 各类主题教育活动和组织公益性活动 如支 农 支边 义诊 无偿献血等 1 查相关资料 2 查活动记录 1 无院刊或院报扣1分 2 未开展各类公益性活 动扣1分 7 综合满 意度 3分 患者对医院综合满意度 90 对问卷调查及分析结果 对住院患者随机抽查和问 卷调查 综合满意度每下降1个百 分点扣1分 最多扣3分 一一 七七 服服务务与与任任务务 1010分分 医医政政 评评审审项项目目 应应得得分分评评审审内内容容检检查查方方法法评评分分标标准准扣扣分分 扣扣分分 理理由由 得得分分 1 医疗服 务 5分 1 住院病人医疗服务辐射能力 年出院患者中 外埠病人数 5 2 完成各种形式的医疗队及卫生支农等指令性 任务 3 制订突发公共卫生事件和灾害事故的院内应 急救治预案及培训 4 按照应急管理要求进行物资贮备 1 查评审上一年度出院病 人登记 计算医院收治外 埠病人所占百分比 2 查卫生行政部门证明 3 查应急预案文字资料及 培训记录 4 查应急物资贮备情况 1 每下降1个百分点扣 0 5分 2 有未完成任务的扣1 分 3 无预案扣2分 无培 训扣1分 4 无资源贮备扣1分 物资贮备不能满足需 要扣0 5分 16 2 预防保 健和健康教 育 3分 1 健康教育 1 有专门的预防保健管理组织 健康教育有 专人负责 2 医院设固定的健康教育栏 窗 2 职工保健 3 传染病和突发公卫事件报告制度 1 查负责部门和人员 查 教育资料底稿 现场查看 2 查前一年全员健康档案 3 查传染病和突发公共卫 事件报告制度及专人负责 情况 直报网络是否通畅 查有否被卫生行政部门 通报批评 1 无专门人员扣0 5分 无部门负责扣0 5分 2 档案不全扣1分 3 查传染病和突发公卫 事件信息漏报扣1分 有 通报批评扣2分 3 业务指 导与进修 2分 1 按要求范围指导下级医院医疗业务 2 接受进修人员学习 1 查协议等记录 2 查进修记录 1 无指导下级医院开展 工作扣1分 2 无进修记录扣1分 一一 八八 教教育育与与教教学学 1515分分 科科教教 评评审审项项目目应应得得分分评评审审内内容容检检查查方方法法评评分分标标准准扣扣分分 扣扣分分 理理由由 得得分分 1 继续医 学教育 8分 1分 1 制订并实施继续医学教育发展规划 年度工 作计划 1 查看部门档案文件和总 结 计划 1 三项中少一项扣0 5 分 直至扣满 1分2 管理机构健全 配置专职管理人员 2 机构设置文件和部门档 案咨询上级部门 2 两项每少一项扣0 5 分 2分 3 教育投入不少于总收入的0 5 工资的3 以 上 3 查看财务记录 抽查10 人核对个人继续医学教育 档案 3 少于标准不得分 1分4 人员覆盖率达85 以上 4 根据登记册计算 并抽 查 4 70 以下扣1分 50 以下不得分 1分5 二级学科覆盖率85 以上 5 根据登记册计算 并抽 查 5 70 以下扣1分 50 以下不得分 17 2分6 继教合格率85 以上 6 根据登记册计算 并抽 查 6 70 以下扣1分 50 以下不得分 2 规范化 培训 2分按照卫生部计划培训 查档案记录和培训手册和 花名册 底档不齐全扣1分 未开展或合格率低于70 不得分 3 三基培 训 2分有三基培训计划安排 并按计划开展 查档案记录 随机抽查3个科室 专业技术考核每年不少 于一次 少一次扣0 5分 合格率低于90 不得分 4 教学任 务与实施 3分 1分 1 有教学组织 教学计划 教材 教学场地 考勤制度 1 查看记录登记 材料 并访视学生 1 每差2项扣0 5分 1分 2 科室讲座 主要科室病例讨论 教学查房分 别 1次 周 科室记录 病例记录 抽查5名学生的10份病历 查看进修生登记表 2 每差4次扣0 5分 1分3 代教老师指导病例书写接受进修生 3 低于80 不得分 拒收进修生扣0 5分 一一 九九 科科技技 3030分分 科科教教 评评审审项项目目应应得得分分评评审审内内容容检检查查方方法法评评分分标标准准扣扣分分 扣扣分分 理理由由 得得分分 1 计划与 综合 7分 2分1 制定并实施科技发展规划 年度工作计划 1 查看部门档案文件和总 结 计划 1 三项每少一项扣1分 直至扣满 2分2 科技管理机构健全 配置专职管理人员 2 机构设置文件和部门档 案 咨询上级部门 3 两项每少一项扣1分 3分 3 科技经费投入占医院总收入的1 以上 并保 证计划项目的足额匹配 3 查看财务记录 并于科 技部门记录核对项项目记 费本 表 3 少于1 不得分 无项 目匹配不得分 2 科技能 力 12分 5分 1 一类课题 国家攻关或重点计划项目 二类 课题 国家自然基金项目 省部级攻关项目 三 类课题 省部级基金项目 四类课题 厅局级项 目 1 查看立项计划书 咨询上级管理部门 1 一类4分 二类3分 三类2分 四类1分 5分 2 科研成果与奖励 一类奖励 国家奖 二类 奖励 省部级奖奖励 三级奖励 厅局级奖励四 类 成果大于5项 2 查看证书和上级公报 咨询上级管理部门 2 一类6分 二类4分 三类2分 四类1分 1 继续医 学教育 8分 18 2分3 新技术与创新 3 每年诊治新技术突破1 个 新技术引进项目5项 3 达到每项要求各得1 分 3 学术语 交流 6分 3分 1 专业技术人员年人均发表学术论文0 3篇以上 核心期刊以上30 1 看备案登记1 按比例得分 3分2 主办或承办国际会1次 国内会2次2 查备案记录和会议资料 2 国际会2分 国内会1 分 4 学科建 设与重点实 验室 5分 设立 包括单位设立的 重点学科和重点实验室 并制定了重点投入与扶持 查阅政策性文件等设立与 支持方面的档案 咨询上级管理部门 研究与发展方向明确 有标志性的科研成果得2 分 无厅局级以上学科或实 验室扣 1分 学科发展未达到国内先 进水平以上扣2分 一一 十十 临临床床医医疗疗质质量量与与工工作作效效率率指指标标 2525分分 医医政政 评评审审项项目目应应得得分分评评审审内内容容检检查查方方法法评评分分标标准准扣扣分分 扣扣分分 理理由由 得得分分 1 病床使 用率 4分床位使用率 90 查前一年年度统计报表 按核定床位数计算 100 每上升5个百分 点扣1分 90 每下降5个百分 点扣1分 2 平均住 院日 4分平均住院日 14天查前一年年度统计报表每延长0 5天 扣0 5分 3 入院病 人三日确诊 率 3分三日确诊率 90 查年度统计报表 抽查内 外科各50份病历 每下降1个百分点扣1分 4 入出院 诊断符合率 3分入出院诊断符合率 95 查年度统计报表 抽查内 外科各50份病历 每下降1个百分点扣0 5 分 2 科技能 力 12分 19 5 手术前 后诊断符合 率 3分手术前后诊断符合率 95 查年度统计报表 抽查手 术科室50份病历 每下降1个百分点扣0 5 分 6 临床与 病理诊断符 合率 3分临床主要诊断 病理诊断符合率 60 查年度统计报表 抽查50 份病历 每下降1个百分点扣0 5 分 7 危重病 人抢救成功 率 4分危重病人抢救成功率 80 查年度统计报表 每下降1个百分点扣0 5 分 8 尸检率1分尸检率 15 查年度统计报表达不到要求扣1分 一一 十十一一 财财务务管管理理 4040分分 财财务务物物价价 审审计计 评评审审项项目目应应得得分分评评审审内内容容检检查查方方法法评评分分标标准准扣扣分分 扣扣分分 理理由由 得得分分 20 1 财务制 度建设 4分 严格执行财经法规 财务制度 规范医院内部各 项财会管理制度 并严格执行 1 独立设立财务管理部门 机构建制与人员职 称合理 分工明确 2 建立岗位责任 职责 及岗位分工制度 3 建立财务管理制度 1 内部会计管理体系 2 会计人员岗位责任制度 3 帐务处理程序制度 4 内部牵制制度 5 稽核制度 6 原始记录管理制度 7 财产清查制度 8 财务收支审批制度 9 资金管理制度 10 财务会计分析制度 听汇报 查看相关书面材 料与实地考察相结合 1 未建立各项制度扣3 分 制度不完整缺一项 扣0 5分 执行不严一项 扣0 5分 2 岗位职责不请 分工 不规范扣1分 2 财务会 计核算 3分 加强财务会计核算 1 按照 会计法 医院会计制度 和 医 院财务制度 及国家有关规定 建立账簿 设置 会计科目 进行会计核算 编制会计报表及债权 债务的核算 2 建立严密的原始凭证审核程序 明确原始记 录填制人 审核人的责任 3 建立账务处理程序制度 各项会计事务按规 定及时办理手续 进行会计核算 4 各类凭证内容完整 手续齐备 登记会计账 簿符合要求 会计报表报送及时 做到账证 账 账 账实 账表相符 随机抽查帐本 凭证 报 表及实物 并实地查看 1 未建立帐册扣1分 会计科目运用错误每例 扣0 5分 2 原始凭证审核制度执 行情况不规范扣0 5分 3 未建立帐务处理程序 制度扣0 5分 4 凭证内容不完整 不 规范扣1分 会计帐簿不 符合要求扣0 5分 账证 账账 账实 账表不 符扣0 5分 每发现1 例扣分 可累计 21 3 预算管 理工作 3分 1 按零基预算编制方法 编制年度预算 如遇 调整 应编制预算调整方案 并报上级主管部门 批准 2 正确执行预算 按季分析预算执行情况 符 合率达90 以上 按金额 3 建立党委 院办公会对10万元以上经济活动 的可行性论证 投资效益分析及决策制度 1 查预算及年度计划表 预算执行分析 2 查预算详细清单及基建 设备可行性论证 1 无预算扣1分 2 符合率未达标扣0 5 分 3 无设备 修缮详细清 单扣0 5分 无10万元以 上经济活动可行性论证 扣1分 4 财务报 告制度 3分 1 定期进行财务分析 每季专题分析 每半年 全面分析 必须具有相关指标的分析 2 医院半年 年终财务报告 必须附有会计报 表说明 财务状况说明书和财务分析 3 建立财务工作向职工代表大会报告制度 查看三年相关书面材料与 实地考察相结合 1 未建立财务报告制度 扣1分 2 不按时扣1分 3 财务报告不完整 少 一项扣1分 5 成本核 算管理 3分 成立成本核算领导小组 建立成本核算制度 落 实人员 开展成本核算工作 1 成本核算必须配备专 兼 职核算员 进行 医院科室成本 项目成本核算 对医院各项成本 支出要有规划 预算 2 备有成本核算手册 明确成本对象 成本项 目及费用归集 分摊方法 制定较合理的 对成 本费用有控制 有考核 适合本单位特点的医疗 成本核算规程 明确成本中心的职责 3 进行成本效益分析 查看相关书面材料与实地 考察相结合 1 没有计划 没有制度 扣1分 2 没有专人负责扣1分 3 未开展工作扣1分 22 6 财务监 督 3分 1 医院资产 收入 效益的增长与个人消费资 金增长比例 2 政府采购及招投标制度执行情况 3 保证国有资产的保值增值 对重大的投资项 目有可行性报告和投资效益分析执行情况 查制度 会议记录及相关 数据 1 资产增长 收入 效 益 个人消费资金增长 如 个人消费资金增 长 扣0 5分 2 未按政府采购制度执 行 每项扣0 5分 3 无可行性报告和投资 效益分析 每项扣1分 可行性报告与实施情况 不符扣1分 7 审计制 度 3分 1 建立内部审计制度 2 三级医院设置专职审计员 查制度及各种相关工作记 录 1 未建立内部审计制度 扣1分 未设专职审计员 扣1分 2 有制度 有人员设置 但未开展工作扣1分 8 收入控 制 3分 1 每门诊人均次费用较市局下达指标情况 2 每住院人均次费用较市局下达指标情况 3 药品收入占医药收入比例较市局下达指标情 况 查相关统计资料 每项每增加1个百分点扣 1分 9 奖金核 算 3分 实行医院奖金分配综合目标考核制度 奖金分配 不得与个人收入直接挂钩 个人领签制度 科室 不得留用奖金 查阅奖金核算分配方案 1 没有考核制度扣1分 2 奖金分配与个人奖金 直接挂钩扣1分 3 没有个人领签制度扣 0 5分 4 科室留用奖金扣0 5 分 10 领导重 视 物价管 理网络化 2 5 1 领导应将物价管理工作纳入医院管理议事日程 2 按照要求设立物价管理部门并设置专职物价员 3 各科设置兼职物价员 1 医院办公会纪要 领导介 绍物价整体管理情况 2 查看医院聘任书 3 科长汇报物价管理具体 情况 并查看专兼职物价员 名单 1 院办公会没有物价工 作记录扣1分 2 没设专门物价管理部 门扣0 5分 3 没有专职 只设兼职 物价员扣0 5分 4 各科没有兼职物价员 扣0 5分 23 11 制度建 设 2 5 1 建立岗位责任制 履行职责 2 建立各项医疗物价管理制度 1 政策传达落实制度 2 奖惩制度 3 自我监督检查制度 4 信访制度 1 对照职责检查落实情况 2 自查百份病历制 处理 纠正记录情况 3 检查信访记录 处理满 意程度 4 工作流程记录 1 物价人员对物价职责 不清楚扣0 5分 2 未进行自查自纠工作 没有百份病历的自查 处理结果扣1分 3 信访没记录 退款率 较高扣0 5分 4 没有落实各项制度的 工作流程记录扣0 5分 12 价格公 示制度 2 全面落实明码标价 按照文件要求在明显位置 大屏幕显示 电脑查询费用清单 公布物价举报 电话 1 实地考察 2 举报电话工作记录 1 不方便 位置不明显 数量较少扣0 5分 2 未设举报电话扣0 5分 3 不能查询扣0 5分 4 不提供明细清单扣0 5 分 13 违纪罚 没 12003年 2004年两年物价部门检查处罚情况 1 2003年 2004年查后处 理文件及处罚单 2 新闻媒体曝光情况 1 有处罚问题扣0 5分 2 有曝光问题扣0 5分 14 物价政 策的落实 42005年以来执行医疗价格政策实际情况 1 抽查20份病历 内 外 科各10份 1 三单不符扣1分 2 一次性材料复用 计 费不准确扣1分 3 理解政策有误 扩大 收费范围扣1分 4 自立项目收费扣1分 24 一一 十十二二 后后勤勤管管理理 1010分分 后后勤勤基基建建 评评审审项项目目应应得得分分评评审审内内容容检检查查方方法法评评分分标标准准扣扣分分 扣扣分分 理理由由 得得分分 25 1 物资管 理 2分 1 定额管理 计划采购 储备及周转次数合理 2 物资分类准确分类保管 发放回收符合规定 确保临床使用物资下收下送 满足需求 3 分类物品三级医院年耗量10万元以上采用招 标 1 查计划 2 查库房及下收下送登记 3 检查招标资料 1 一项不合理扣0 5分 2 一项不合理扣0 5分 3 不招标扣1分 2 后勤服 务 3分 1 确保锅炉 中央空调系统运行安全 保证供 暖 供气 制冷 配备专职水质化验员 水质处 理合格 2 具有双路供电系统和自卑发电配送能力 保 证用电安全 落实各项规章制度和岗位责任制 有供电意外预案 1 查锅炉房工作 2 水质处理记录 3 查变电室 一个部门未做到扣1分 3 医疗废 弃物管理 3分 建立健全医疗废弃物管理制度 收集 运送 储存 处理 储存设施 设备符合环保要求 落 实责任制 查后勤医疗废弃物管理制 度 责任人 现场查看 无制度 无责任人扣1分 储存设施 设备不符 合要求扣2分 4 病人对 后勤工作满 意度 2分 1 食堂满意度 90 2 保卫安全满意度 90 3 保洁满意度 90 4 洗衣房满意度 90 问卷调查或工休座谈会 每降低1个百分点扣0 5 分 一一 十十三三 环环境境管管理理 1010分分 后后勤勤基基建建 评评审审项项目目应应得得分分评评审审内内容容检检查查方方法法评评分分标标准准扣扣分分 扣扣分分 理理由由 得得分分 26 1 环境整 洁安静 4分 1 无乱搭乱建 乱堆放杂物 2 车辆停放在指定区域 3 院内各类服务性标识规范 醒目 4 医疗区设安静标识 保持医疗区安静 5 医疗区应设禁烟标识 并有禁烟措施 6 严格探视管理 现场查看 1 杂物凌乱堆放发现一 处扣0 5分 2 车辆乱停放一处扣 0 5分 3 服务性标识一处不明 确扣1分 4 无安静标识一处扣 0 5分 5 无禁烟标识和禁烟措 施扣0 5分 6 无探视制度或管理不 严扣1分 2 安全便 利 1分 1 易滑区域有防滑提示性标志 2 主要场所有为行动不便者设置的设施 3 危险区应有警示标志和防护措施 现场检查 1 无提示性标志和相应 措施扣0 5分 2 无警示标志和防护措 施扣0 5分 3 绿化1分因地制宜做好院内绿化 总体布局协调与美观现场查看 医院无绿化或布局欠合 理扣1分 4 环境保 护 4分 1 设污水处理站 医院内污水 废水 雨水分 流水质处理符合要求 2 落实爱委会 天津市单位卫生标准 3 消除烟尘 燥声治理 辐射防护符合环保及 防疫部门规定 现场查看 1 污水处理不合要求扣 2分 无分流扣1分 2 不符合规定要求扣 0 5分 3 一处不符合要求扣 0 5分 一一 十十四四 建建筑筑与与安安全全管管理理 8 8分分 后后勤勤基基建建 评评审审项项目目应应得得分分评评审审内内容容检检查查方方法法评评分分标标准准扣扣分分 扣扣分分 理理由由 得得分分 27 1 建筑设 施 2分 1 建筑规划符合要求 2 建筑布局符合医疗服务需求 实地查看 1 无规划扣1分 2 布局不合理扣1分 2 消防管 理 3分 1 消防设施齐全 有效 标志醒目 2 正确使用消防器材 3 建筑符合消防安全要求 通道畅通无阻 出 口标志明显 4 无重大火灾隐患 一般火灾隐患能及时发现 并整改 1 现场查看 2 抽查2名相关科室人员 1 设施不全扣0 5分 无 效扣0 5分 标志不醒目 扣0 5分 2 使用方法不正确每人 扣1分 3 通道不符合要求扣 0 5分 4 存在重大火灾隐患扣 1分 一般火灾隐患存在 一件扣0 5分 3 重点部 门安全管理 3分 1 财务 药库 药房设立防盗报警系统 2 病案室 档案室防盗设施健全 3 危险品仓库及放射性物质存放装置管理规范 4 定期安检 1 2 3项现场查看 4 查安检记录 1 2 3项缺1处扣1分 4 无安检记录扣1分 一一 十十五五 设设备备管管理理 1010分分 药药械械 评评审审项项目目应应得得分分评评审审内内容容检检查查方方法法评评分分标标准准扣扣分分 扣扣分分 理理由由 得得分分 28 1 配置管 理 2分 1 购置大型设备时 包含甲类 乙类 必须 按规定的审批程序审批后购置 2 购置大型设备 10万元以上 必须经院办公 会集体讨论决定 按照采购程序购置 购置大型 设备 甲类 乙类 须报全国大型设备应用技术 评审委员会天津分会评审专家进行论证 1 检查大型设备配置批文 2 抽查两台10万元以上设 备有无院办公会讨论决定 1 无设备配置批文扣 1 5分 2 未经院办公会讨论决 定扣0 5分 2 采购管 理 2分 1 成立仪器设备管理委员会 负责医疗设备计 划论证 贵重仪器购置要进行计划论证 2 制定设备材料采购制度及计划 并经院领导 批准 3 购置设备 器材 耗材 一次性医疗用品必 须验证产品注册 生产许可证及经营许可证 并 有登记 4 建立采购控制程序 按规定进行政府采购或 招标采购 5 对列入法检进口医疗器械目录的医疗器械须 向商检机构报验 对列入 实施进口商品安全质 量许可证制度目录 内的医疗器械 必须取得 安全质量许可证 1 查文件 并抽查评审期 内购置的医疗设备档案 2 查看资料 3 检查评审期内的医疗设 备年度采购计划 4 抽查当年购置的医疗设 备档案和库存的三类一次 性用品或耗材两件 查验 是否具备 三证 5 抽查二台需政府采购或 招标采购的医疗器械 当 年三类医疗耗材 一次性 用品二种 查招标评标记 录 6 抽查年内进口列入法检 项目医疗仪器二台 检查 有无商检记录 抽查二台 列入 安全质量许可证 制度的医疗器械 检查有 否安全质量许可证 1 未成立仪器管理委员 会扣0 5分 1起无计划论 证扣0 5分 2 无制度扣0 5分 3 无计划书扣0 5分 4 每缺少1件登记扣0 5 分 5 1件或1台不符合规定 扣0 5分 29 3 台帐管 理 2分 1 建立仪器设备的总帐与分户帐 做到帐物相 等 2 建立贵重仪器 10万元以上 的专门档案 3 建立设备与器械的验收制度 实行双签名制 4 仪器设备与器械出入库有专人管理 帐卡有 专人保管 1 查台帐 抽查设备档案 3份 2 查二年内购置 10万元 以上 的设备3台 3 检查两个医技科室设备 验收报告 4 现场查设备库房 1 未建帐扣1分 内容 缺少的每项扣0 5分 2 缺少1份扣0 5分 3 无制度扣0 5分 少1 次验收报告扣0 5分 4 仪器设备与器械出入 库无专人管理扣0 5 4 质量管 理 3分 1 10万元以上在用设备 应落实专人管理与技 术质量管理 2 医疗仪器使用科室应制定操作规程 严格按 操作规程操作 3 仪器应按规定进行维护保养 并有记录 4 大型医用设备必须按照卫生局有关规定进行 检测 5 对损坏或故障的仪器设备应及时维修 保证 在用设备状态良好 6 根据计量法对医院计量设备进行建档 定期 检测 在用的计量仪器必须有有效的计量合格证 书 有专人负责计量管理 1