创伤性疼痛处理.doc

创伤急性疼痛治疗 急性创伤时机体处于高度应激状态,患者可能因为焦虑兴奋等因素而使一般镇痛药物效果不佳,一般需要使用强效的镇痛药物或者神经阻滞等才能奏效.一、治疗创伤疼痛的原则：1、正确判断病情2、根据病情、创伤部位、疼痛程度、全身情况、镇痛药特点选择、制定镇痛方案。3、镇痛治疗的同时，尽快去除病因，治疗创伤。二、要点:1、不能延误诊断和原发疾病的治疗,尤其复合伤情况.2、早期、足量、多模式进行镇痛干预，减少中枢敏化和后遗神经病理痛。1、头颅、颌面部创伤镇痛原则：颅脑损伤病情危重并且变化多端。在闭合性颅脑损伤明确诊断前，避免使用强效镇痛药和镇静剂。 颌面部创伤明确不复合颅脑损伤，可使用神经阻滞、麻醉性镇痛药如：度冷丁和非那根合剂、度冷丁和氟哌啶合剂2-4ml。怀疑有气道阻塞等呼吸系统功能障碍则改用安定、强痛定或者曲马多。 能够配合口服药物，可以使用及通安、泰勒宁等药物。2、胸部创伤镇痛原则：无肺损伤的创伤性疼痛，可以使用局部神经阻滞，加用口服非麻醉性镇痛药物。如果疼痛剧烈，可静注吗啡2.5-5mg。循环稳定亦可考虑PCEA，药物配置略。伴有肺损伤无明显呼吸功能障碍患者同样可以采用上述镇痛措施。 伴有广泛的肺损伤，则应注意保持呼吸道通畅，适当镇痛，吸入湿化氧气，吸痰等。严重呼吸困难者则尽早行气管切开，呼吸机辅助呼吸，可应用麻醉性镇痛药物。 3、腹部创伤镇痛原则：腹部创伤疼痛是判断脏器损伤部位、程度和病情发展的重要指标。在明确诊断前禁用麻醉性镇痛药物，以免掩盖症状和体征造成误诊，耽搁病情。确诊需要手术前可以使用吗啡、芬氟合剂等进行镇痛处理。无恶心、呕吐等胃肠道症状的单纯腹部软组织挫伤，服效用非甾体药物果较佳。病情严重者可以局部神经阻滞，或者加用麻醉性镇痛药物。4、脊柱、四肢创伤后疼痛治疗原则：脊柱损伤一般疼痛较轻，口服非甾体镇痛药物，或者局麻药物区域阻滞即可。如果伴有高位截瘫，则不用麻醉性镇痛药物或者对心血管有影响的药物。四肢、关节创伤后导致的剧烈疼痛和精神紧张、失血是造成严重性休克的主要原因。这种情况下，要尽早、有效的进行镇痛处理。 创伤范围较小的，口服非甾体药物或者曲马多等即可。并根据患者精神状态，适当使用安定、异丙嗪等镇静剂。进行创伤部位的神经阻滞，能够有效减轻后遗疼痛的发生，有条件者建议执行。 严重骨折、关节脱位，深部组织损伤伴有剧烈疼痛的，如果没有颅脑损伤、胸腹联合伤，可以给与吗啡5-10mg或者其他强效麻醉性镇痛药。如果一般情况较差，则考虑进行周围神经阻滞或者神经丛阻滞。 据统计，除心脏、肿瘤外，创伤患者居第三位。在美国，意外性创伤是45岁以下青壮年死亡的主要原因。严重创伤或复合伤患者往往需要尽快对其病情进行正确评估，并立即进行麻醉和手术。有些患者在事故现场、急诊室或手术前，麻醉医师不仅要处理呼吸和循环方面的各种紧急情况，而且需要给予合适的镇痛镇静治疗，以求患者合作进行必要的检查和处理；在接受非手术治疗的创伤患者，其镇痛措施在治疗过程中则显得更为重要；早期镇痛治疗也有助于减轻对严重创伤的应激反应，提高患者的治疗效果。但是镇痛措施在创伤患者的应用历来十分受限制，因为疼痛治疗有时可影响对病情的正确诊断。另外镇痛措施选择不当也可引起严重不良后果如呼吸抑制、低血压等，在事故现场及时处理有困难。因此严重创伤患者的镇痛治疗是麻醉医师必须面对和常常遇到的棘手问题之一，其应用必须权衡各方面的利弊。 创伤程度的分级 依据组织损伤的程度，威胁生存和刺激体内变化的特性，以及创伤发生的时间和最大内环境平衡张力消失相隔的时间来分三级。（一）第一级阈性刺激 不同的刺激可促使机体产生不同的内分泌与代谢反应。在一定的阈强度以内，反应是不显著的；超过机体能够承受的刺激阈，将产生相应的反应。一般的恐惧、疼痛、寒冷、疲劳等非组织创伤性应力只会产生较轻或暂时性（一过性） 反应。轻度组织创伤、麻醉、药物使用、固定、饥饿等可引起较明显的内分泌活动，以及碳水化合物、脂肪、蛋白质、电解质的代谢改变。一般可以自行调节复原。（二）第二级威胁性挑衅 这种程度的刺激将危及机体的内环境，反应也较剧烈，例如组织的广泛性损伤、血液和血浆的丧失、液体潴留、创伤、创伤性水肿、缺氧、酸中毒等强大刺激将引起水、电解质的潴留，周围血管收缩和心动过速。经治疗后，可以复原；如果治疗不适当或延迟，则将进入休克状态，甚至可因缺氧或酸中毒而引起心脏停搏。（三）第三级组织杀伤性创伤这种强烈的刺激可促使组织变性，从而加速机体代谢变化的速度，伴有组织溶解。例如极其严重的组织创伤、侵袭性脓毒性感染、原发性组织坏死，以及长时期血流缺乏的休克，均将加速机体的消耗。细菌和坏疽组织的毒素进入体液，使远离创伤部位的主要器官，如肝、脑、肾遭受威胁，加深内环境稳定的张力。经过治疗一般也难复原。 在创伤后的不同时相，机体的疼痛特征也具有明显不同。在损伤相，机体对疼痛处于高敏状态，疼痛剧烈，创口和组织移动、体位不当等均可使疼痛明显加重，患者精神和情绪常表现为兴奋焦虑状态，有防御反应。严重者伴有休克、虚脱、高热等全身症状。采用一般的镇痛药物治疗效果不佳，需应用强效镇痛药和神经阻滞等才能达到满意的治疗作用。在损伤患者的转折相，创口疼痛程度减轻，有内脏损伤患者，可表现有较为明显的牵涉性疼痛，活动后加剧。患者常有复杂的精神情绪、心理变化，常表现为抑制状态。联合应用小剂量强效镇痛药、镇静药或非甾类抗炎药进行平衡镇痛，加上合适的体位和适当的组织固定常能达到满意的镇痛效果。在肌力恢复相和肥胖相，患者多表现为深部组织疼痛，来源于肌腱、韧带、骨膜、关节、神经断端、内脏、浆膜等组织损伤部位。性质一般为持续性钝痛，不局限，患者只能笼统地诉说疼痛的部位。部分患者可表现为心理性疼痛，如幻肢痛。除需镇痛治疗措施外，其治疗往往需要包括病因祛除和心理疗法。 创伤后痛可诱发休克严重创伤产生的局部刺激常伴有剧烈疼痛，通过周围神经系统和交感神经系统而引起一系列反应，导致中枢神经亢进或抑制，交感神经亢进，肾上腺素分泌增多，表现为原发性或神经原性休克。患者常出现兴奋、烦躁不安、惊恐、出汗、苍白、虚脱、呕吐、昏厥、低血压、心动缓慢或加速等，这都是一系列神经反射所致。这种现象有时很快恢复，有时可持续很长一段时间。 创伤后痛可引起应激反应综合症创伤应力不仅影响血液循环。其所致的惊恐、疼痛、出血和感染等都可诱发出反射弧，导致中枢神经的刺激反应，主要是视丘下部至延髓内植物神经中枢兴奋，使迷走神经过度兴奋导致脏器血管痉挛，局部缺血、坏死、粘膜形成溃疡或出血；创伤或交感神经-肾上腺髓质系统大量分泌儿茶酚胺，更进一步加重内脏血管的收缩，促进局部组织缺血缺氧。应激反应综合症多见于颅脑损伤患者，但其他部位创伤也不少见。创伤后常见的应激反应多见于胃部，临床表现为伤后24h或几小时内反复呕吐、血便或胃管内抽出咖啡样液体，胃出血严重者可加重休克。肾脏缺血、缺氧，将会影响肾功能。严重肾缺血，将使近端和远端肾小管上皮细胞坏死。肾小球缺血，滤过率下降。创伤后肾小管也可被血红蛋白和肌红蛋白阻塞。肾小球分泌减少，肾小管上皮坏死，将导致急性肾功能不全和肾功能衰竭。创伤后的应激反应也可明显减少肝脏血流量，使肝脏内血液淤滞，肝细胞缺血和缺氧。严重时有肝脏中心小叶坏死现象，肝功能可能受损。 创伤后的急性应激反应主要是促使分解代谢的激素如皮质激素和胰高血糖素等增加；而促进合成代谢的激素如胰岛素和睾酮等分泌减少；表现为蛋白质分解代谢增加，在神经源性休克和以后的数周内，尿氮排出增加达高峰。创伤越大，氮的消失量越多，患者处于负氮平衡状态。虽然高蛋白和高能量饮食能减轻负氮平衡，但绝不会纠正。蛋白质分解代谢的程度与患者原来的健康程度有关。原来营养好，体格健康者，创伤后的氮消失也严重；反之，原来营养较差，体质弱者，有时并不一定表现有严重的氮消失。大量和持久的氮消失可给主要创伤的复原带来困难。创伤后血糖升高，并产生暂时性糖尿。这种现象持续时间很短，它与创伤的严重程度和休克程度成正比。血糖升高的主要来源是肝糖原；还有一部分是来自肌肉和其他组织的蛋白质分解后所释放出的氨基酸，通过肝糖原异生。创伤后能量的主要来源是脂肪，并且与创伤的严重程度成正比。因此体内脂肪消耗增加，血浆内非脂化脂肪酸大量增加，即为脂血症。特别是挤压伤、骨折休克或严重灼伤等引起的脂血症，可能是创伤后脂肪栓塞症的重要原因之一。脂血症的发生可能与体内血浆渗透压的下降有关，如给予适量的右旋糖酐和清蛋白，可以推迟脂血症的出现。创伤后，抗利尿活动增加，使尿量减少，因此将出现水潴留。血钠降低和血钾增高也是创伤或大手术后的常见现象。 创伤后痛治疗不仅旨在减轻患者对创伤后的痛苦，增强患者对检查和治疗的配合能力以及改善患者伤后的精神状态，而且在于提高患者自身防止创伤后并发症的能力，促进患者康复。创伤的方式可以不同（如皮肤切割伤、烧伤和骨折等），但可以有类似的全身反应。一般来讲，创伤愈重，全身反应愈明显。创伤性应激反应本身是机体防止突然应变的保护性功能，同时也应尽量减少因这种防御措施而产生的危害人体正常生理功能的紊乱，此以成为在处理创伤过程中一个非常重要的原则。目前的趋向是把重点放在机体对创伤反应的处理上，使局部的创伤能在有利的条件下，迅速痊愈；同时局部的妥善处理，不但促使局部的迅速修复，也有助于减轻全身反应对人体的危害。疼痛治疗是调节和处理机体对创伤反应的重要措施之一。研究证实，创伤患者早期给予合理镇痛治疗可以减轻体内儿茶酚胺和其他应激性激素的释放，降低患者代谢率和内脏缺血的程度，能改善患者对创伤的耐受性。提高了患者的安全性和出院率。胸部创伤后，良好的镇痛措施如口服镇痛药物、吸入氧化亚氮、肋间神经阻滞和硬膜外间隙阻滞等，不仅能减轻患者的痛苦，提高生活质量，而且能明显改善肺通气和降低肺部感染发生率。在严重创伤患者的康复期，创伤性疼痛可使患者长期处于某种特殊体位，活动减少，易发生褥疮，肺部和泌尿系感染等，影响患者的恢复。创伤后因疼痛所致的长期卧床和肌肉不活动也将改变中枢神经系统的敏感性，引起循环紊乱加深和增加肌肉蛋白的分解。所以在卧床康复期的活动，甚至能够起床站立或坐在椅上都是一种重要的传入刺激，可改善心血管系统的紊乱状态，并能防止肌肉的消瘦和萎缩。此时的疼痛治疗即显得更为重要。 创伤后痛治疗正确判断病情严重的创伤多为复合伤，处理较困难，如头部损伤有30%合并其他部位损伤；胸部损伤有80%合并有头部损伤，44%合并有腹部损伤，26%合并有四肢伤；四肢、脊柱损伤有23.1%合并有胸、腹、颅脑损伤。这类患者往往伴有休克和呼吸功能障碍，必须早期重视循环和呼吸的复苏，在病情稳定和诊断明确的前提下，才可开始镇痛治疗。在腹部闭合性损伤患者，疼痛往往是帮助诊断和观察病情进展与否的主要征象，过早给予镇痛治疗有时可延误诊断或造成误诊。 病情与选择镇痛方法严重胸部损伤或颅脑损伤患者，病情发展迅速，可因缺氧、窒息而死亡。镇痛治疗中应慎用或禁用强效麻醉性镇痛药，以免造成中枢性呼吸抑制和昏迷。垂危、神志不清和昏迷患者禁用镇静、镇痛药。对于失血较多的四肢性损伤患者，在进行镇痛治疗的同时还应注意血容量的补充，并尽可能采用对心血管系统影响较轻的方法和药物，如局部神经阻滞、伤口局部麻醉药浸润、口服布桂嗪和二氢埃托啡等。 根据创伤的部位、疼痛的程度、患者的全身状态、对镇痛药的反应以及不同镇痛药的药理学特点选用镇痛药。镇痛药的使用宜从小剂量开始，根据患者的反应逐渐增加。给药途径宜先采用口服和肌内注射，效果不好可改用静脉注射，也可应用“患者自控镇痛技术（PCA）”。在剧烈疼痛患者，宜联用几种药物实施平衡镇痛法，如口服非甾类抗炎药和神经安定药，静脉注射小剂量的阿片类药物，必要时再加用局部神经阻滞，不仅能收到良好的镇痛效果，而且还能减少药物用量和副作用的发生率。 注意病因治疗在镇痛治疗的同时，需尽快祛除致痛的病因，才能收到良好的镇痛效果。如骨折患者，在应用镇痛药或局部神经阻滞后，应尽快进行骨折固定和伤口清创，避免反复大量应用强效镇痛药。 注意药物的副作用及其不良反应创伤患者往往需要较长时间应用镇痛药，需要考虑多次应用麻醉性镇痛药的毒性、耐药性和成瘾性，以及同一种药物多次应用可能产生变态反应的危险性。在创伤后23d内，由于患者疼痛剧烈，可采用强效麻醉性镇痛药，如吗啡、哌替啶等。然后根据患者病情的发展和疼痛的程度，宜早改用其他成瘾性较小或无成瘾性的药物，如索密痛片、吲哚美辛、二氢埃托啡、喷他佐辛和曲马朵等。在用药前、后需要密切观察患者的神志、精神状态、血压、心率和呼吸（频率、幅度和方式），以及患者主观阐述镇痛的效果，严格观察用药后不良反应，如恶心、呕吐、烦躁不安、出汗、心悸、头晕、头痛、嗜睡、欣快感和呼吸抑制的出现时间，并及时进行处理。患者多为非空腹，如何防止呕吐误吸是极其重要的问题。疼痛、恐惧、休克和药物的应用均可使胃排空时间延长。另外，麻醉性镇痛药亦具有致呕吐作用，并抑制消化道的活动。因此宜将麻醉性镇痛药与镇吐药如氟哌利多、异丙嗪、甲氧氯普胺等联用。用药中患者最好能保持意识清醒或处于浅睡眠状态，并应备有吸引装置。应用麻醉性镇痛药时，必备氧气、气管插管用具，简易人工呼吸器和面罩等。同时要有拮抗药纳洛酮。创伤患者疼痛治疗的原则是既要达到满意的镇痛效果，又要最大限度地维持正常的生理功能，以确