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一例肺部感染的个案护理 呼吸科 段鸿露 一 病例介绍 基本资料床号 50床姓名 冯先生性别 男年龄 70岁过敏史 无吸烟 饮酒史 无因反复咳嗽 咳痰 咳黄白色粘痰 发热1月余 于2013年5月16日平车入我科治疗 发热 咳嗽 咳痰 4 9A医院 左下肺炎症 发热 咳嗽 咳痰加重 白细胞高 胸片 双肺感染 4 19B院 4 27 症状好转 无发热 间断咳嗽 咳痰 血糖控制欠佳 诊断左下肺 右中下肺感染 5 4转C医院 转我科进一步治疗 5 16 一 病史回顾 一 病例介绍 既往史 8年前诊断帕金森综合症 2年前诊断为糖尿病 社会支持 退休工人 育2女 同女儿 老伴同住 家庭和睦 平时由保姆照顾经济情况 本地医保 住电梯楼7楼 一 病例介绍 主要诊断次要诊断1 肺部感染2 2型糖尿病3 帕金森氏病4 老年性痴呆 二 入院时评估 生命体征 T 37 2P 93次 分R 27次 分BP109 75mmHgSpO2 98 活动情况 活动级别 级 跌倒的风险 康复期有高危ADL评分10 完全依赖照顾者 排泄 肌力 左侧膝关节屈曲 双上肢肌力5级 双下肢肌力4级 皮肤情况 Braden评分12分重度危险休息情况 睡眠质量可营养情况 BMI 18 97kg m2 18 5 24 9 吞咽情况 吞咽困难5级 床边饮水试验不通过 留置胃管认知功能 功能障碍 AMT 简易智能测试 不能配合 同家人沟通可回答部分问题 认识亲人 自己的名字 情绪正常 排泄情况 便秘 平日开塞露通便 保鲜袋接尿五官情况 听力障碍 四 实验室检查 四 实验室检查 三 辅助检查 胸部X线提示 两肺纹理增多 两中下肺野见多发变片 片状高密度影 显示两肺炎症 心电图 窦性心率 五 入院后治疗 医嘱予一级护理 心电监护 血氧监测 流质饮食 吸氧 抗感染 营养 化痰 补充电解质 监控血糖等对症治疗 用药情况 抗生素 左克 新朗欧 左克化痰 沐舒坦支气管扩张剂 多索茶碱活血化瘀 克林澳注射液控制血糖 餐前胰岛素营养药 兰尼营养液 瑞代 氯化钾 六 主要护理问题目前需要解决的问题 根据美国护士资格审核中心老年病学 呼吸病学的核心问题清理呼吸道无效内环境紊乱 体温异常 电解质紊乱 血糖异常误吸的风险压疮照顾者知识的缺乏 目前急需解决的问题 潜在的问题 长期目标 第二天专科护士进行鼻饲前气管指压法 刺激病人咳嗽 督促病人主动咳嗽 教导照顾者提醒病人有意识的咳嗽 专科护士 1 加强口腔护理 使用负压牙刷刷牙 主动咳嗽后 指导陪护用盐水长棉签进行口腔清洁 2 床尾备洗手液 严格洗手 3 避免尿壶放置床上接尿 避免保鲜袋长时间绑住 定时提醒排尿 4 保持会阴清洁 干爽 及时清理大便 予博泰霜涂擦红肿处 极度偏离1重度偏离中度偏离轻度偏离未偏离5 护理问题 误吸的风险 极度受损1 重度2 中度3 轻度4 没有5 专科护士 1 建立床头角度指示卡 教会抬高床头的重要性 2 根据胃排空的时间 合理安排鼻饲的时间 分别为 7 00 13 00 21 00 鼻饲后2小时再滴入营养液 3 避免照顾者擅自喂水刺激咳嗽 咳痰 极度受损1 没有受损5 从未显示1 极少2有时3经常 始终显示5不充足1 有些 多半 相当 完全充足5 讨论