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1 掌指关节稳定的解剖学基础是什么？第2-5指的掌指关节为髁状关节，有屈、伸、收、展及一定程度的回旋动作。掌骨头近似球形，相对的近节指骨基底关节面呈凹面。前者曲率较后者大，便于关节活动。掌骨头掌侧关节面较背侧宽。关节的稳定性靠侧副韧带及掌板维持，侧副韧带位于掌指关节的侧方，分为两部分。偏背侧的呈条索状，由掌骨头背侧方斜行到近节指骨基地侧方，名侧副韧带。另一部分则由掌骨头侧方连接到掌板侧方，成扇形，名副韧带或副侧副韧带。后者较薄软，关节屈曲时可以皱起。掌骨头侧方呈偏心圆形，从屈伸轴心到掌骨头远侧关节面的半径较短，而到掌指关节面的半径较长。故关节伸直时侧副韧带松弛，屈曲时紧张。因此，掌指关节固定在伸直位时间过长，侧副韧带会缩短，关节变僵，正常情况下，关节在屈曲时较稳定，无侧方活动。掌板位于掌指关节掌侧，是一种较厚的纤维软骨样组织，构成掌侧关节囊。远端与近节指骨基底掌侧紧密相连。近端由疏松的膜状部分与掌骨颈相连，当关节屈曲时，该部分可以自身皱起。四个掌指关节的掌板由掌骨深横韧带紧密连在一起，此韧带又称掌板间韧带。骨与关节损伤第三版 page694-2 手外伤时通常将掌指关节固定在屈曲位，为什么？掌指关节侧方由侧副韧带维持关节的稳定性，侧副韧带位于掌指关节的侧方，分为两部分。偏背侧的呈条索状，由掌骨头背侧方斜行到近节指骨基地侧方，名侧副韧带。另一部分则由掌骨头侧方连接到掌板侧方，成扇形，名副韧带或副侧副韧带。后者较薄软，关节屈曲时可以皱起。掌骨头侧方呈偏心圆形，从屈伸轴心到掌骨头远侧关节面的半径较短，而到掌指关节面的半径较长。故关节伸直时侧副韧带松弛，屈曲时紧张。当手外伤后如果掌指关节被固定于伸直位，处于松弛状态的侧副韧带逐渐挛缩，最终将严重影响掌指关节的屈曲功能，收展的侧方运动受限制。掌指关节应该固定在屈曲位，因为这个位置最有利于手机能的恢复。 王启华临床解剖学丛书-四肢分册人民卫生出版社，1991， p162. -3 拇指掌指关节的特点是什么？ 1）拇指掌指关节由第一掌骨小头与近侧指骨底构成属于屈戍关节。第2-5指的掌指关节为髁状关节。2）拇指掌指关节能做屈伸运动，但是小于其他掌指关节，屈的范围是0-70，伸0-30。3）拇指掌指关节掌面两侧有两粒籽骨，副侧副韧带止于籽骨鸡掌板，拇长屈肌腱鞘也与籽骨及侧副韧带相连，此处管道狭窄容易发生腱鞘炎。王启华，临床解剖学丛书四肢分册，1991，人民卫生出版社，P142 -4 Gamekeeper thumb 狩猎者拇拇指掌指关节尺侧侧副韧带损伤出现异常外展活动。过去英国狩猎场中，有一种职业性慢性尺侧侧副韧带松弛症，故此损伤又称Gamekee-per thumb 狩猎者拇王亦璁，骨与关节损伤，2003，人民卫生出版社，第三版，-手的休息位及其意义是什么？手的休息位即手处于自然静止状态的姿势。此时手的内在肌、外在肌、关节囊、韧带的张力处于相对平衡状态。表现为: 1 腕关节：背伸10度-15度，轻度尺偏。2 掌指关节和指间关节：半屈曲位，从示指到小指，越向尺侧屈曲程度越大，当腕关节被动背伸时则手指屈曲程度增加，腕关节掌屈时手指屈曲程度减少。3 2-5指：指尖指向腕舟骨结节。4 拇指：轻度向掌侧外展，其指腹接近或触及示指远侧指间关节桡侧。休息位的改变提示损伤或疾病。例如屈指肌腱损伤，该手指处于伸直位，使手的休息位发生改变。 手的功能位及其意义是什么？ 手的功能位是手可以随时发挥最大功能的位置，如张手、握拳、捏物等。表现为：1 腕关节：背伸20度-25度，轻度尺偏。2 掌指关节及近侧指间关节：半屈曲位，远侧指间关节轻微屈曲，各指的关节屈曲位置较一致。 3 2-5指：略微分开。4 拇指：处于对掌位，其掌指关节及指间关节微屈。手外伤后特别是估计日后关节功能难以恢复正常，甚至会发生关节强直者， 在此位置固定，可使伤手保持最大的功能。 -骨皮韧带手指掌侧皮肤厚，皮肤与骨骼之间有多束纤维组织相连，称为骨皮韧带。骨皮韧带之间充满脂肪组织，故掌侧皮肤缺乏弹性，活动度极小，稍有肿胀即可压迫穿行其间的指动脉。-鼻咽窝拇指伸直、外展时，自桡侧+尺侧依次可见拇长展肌腱、拇短伸肌腱和拇长伸 肌腱，后二者之间为解剖鼻烟窝。 -掌板掌板位于掌指关节掌侧，是一种较厚的纤维软骨样组织，构成掌侧关节囊，远端与近节指骨基底掌侧紧密相连，近端由疏松的膜状部分 与掌骨颈相连，当关节屈曲时，该部分可以自身皱起。四个掌指关节的掌板掌骨深横韧带紧密相连。此韧带又称掌板间韧带。近远指间关节者基本相同。 -手部屈肌腱的verdan分区？ 区从指浅屈肌腱止点以远至指深屈肌腱止点。区位于滑车关键区，Bunnell的无人区，从远侧掌横纹到指浅屈肌腱止点之间的区域。区由蚓状肌的起始部组成，指自腕横韧带远侧缘至滑车关键区起始处或第一环形韧带起始处之间的区域。区为腕横韧带覆盖区的区域。区指腕横韧带以近，包括前臂。 -远侧尺桡关节脱位的诊治 dital raodiouliuar joint(DRUJ) 解剖基础：由尺骨头和桡骨尺侧“s形”切迹构成 诊断：腕部疼痛，桡尺关节桡位变窄并有尺骨头向背侧突起的增减和旋转运动的受限； X线：正位片DRUJ间距上升；侧位舟月骨三角骨的近侧出现重叠，桡骨茎突置于他们的中心，尺骨远端在背侧为背侧脱位 CT：无论前臂处于何位置，尺骨头的凹陷面总在桡骨的s形切迹内，当脱位时，尺骨头s形切迹间距增加 治疗： 1 非手术：背侧脱位，前臂旋后；掌侧脱位，前臂旋前。46周外固定 2 手术治疗：尺骨远端切除术，尺骨假关节成形术，旋前方肌前移术，掌长肌腱转位修复术。-腕骨的组成及正侧位表现是什么？手腕骨歌诀舟月三角豆，大小头钩骨；摔跤若易折，先查舟月骨；掌骨底体头，指骨近中远。腕关节侧位：月骨托着头状骨,小豆在前钩角在后,大舟斜置最前部.腕关节正位:大小头状勾,舟月三角豆 -简述人工腕关节置换假体的发展？第一代 20世纪60年代 Swanson假体 有弹性、带铰链装置的硅胶假体，其活动度主要依赖于硅胶的弹性和假体在髓腔的滑动。 假体断裂率31%，硅胶老化磨损产生的碎屑导致硅胶性滑膜 炎，假体下沉和腕骨高度丢失率82.5%，第二代 20世纪70年代 MeuliVots假体 非限制性关节半限制性关节 平衡性差，远端假体松动。第三代 20世纪70年代末 Tripheriacal Biaxial假体 并发症率仍达20%-30%，松动依旧是主要问题，脱位和半脱位也常发生，并且会造成正中神经受压和屈肌腱磨损第四代 20世纪90年代 Universal 1假体 远侧部分呈扁平状，有一短翼插入头状骨，在两侧有松质骨螺钉将假体远端，分别固定于桡侧和尺侧的腕骨上。这种固定方式结合腕骨内关节融合术，为假体提供了长期而坚固的骨性支持。近端部分在几何开头和华侨角度上模拟正常的桡骨远端。软组织平衡可以通过选用不同的聚乙烯假体型号来调节。这种设计可提供更好的软组织平衡和更接近自然的载荷传递。斜形截骨截骨量少，关节囊得以保存，即合置换失败也可以有足够的骨量来行关节融合术。远端假体的关节面开头与临近的一排腕骨相匹配。 假体脱位率仍达9%Universal 2假体 吸收了现代假体设计的最新概念。通过计算机模拟和实验室测试，假体远端被设计成椭球体形以获得运动与稳定之间的最佳平衡。在不限制关节活动的情况下，它降低了聚乙烯表面的应力和磨损，同时又获得假体界面的生物固定。在骨质良好的情况下，可不用骨水泥固定。远端假体关节面依据掌骨的形状发出分支，增加了关节的稳定性，提高了腕关节的背伸范围，且更好地匹配桡骨截骨面，从而有利于假体周围关节囊的愈合。为达到假体的生物学固定，应尽量保留桡骨远端有活性的骨骺。近端假体柄部设计成直的长杆状，以早期加压效果。 -理想的腕关节假体要符合哪些条件？远端组件的固定固定在腕骨上（而非掌骨髓腔内）腕骨间融合术（为远端组件提供一个牢固的基础）使用螺钉而非骨水泥关节宽（避免不平衡）椭圆形（控制平衡和接触面积）半自限（控制脱位）近端组件模拟桡骨（利于活动和负荷的传导）减少截骨（保护软组织）非骨水泥固定 -人工腕关节置换的适应症和禁忌证是什么？此关节适用于(1) 由于各种原因造成的腕关节疼痛或畸形融合; (2) 腕部肌力在4 级以上; (3) 全身及局部情况允许手术者。禁忌症：1、活动性风湿病病人，2、年轻病人和体力劳动者，3、关节有感染灶。-腕管综合征的概念、发病机制、诊断及鉴别诊断？腕管综合征是由于腕管内正中神经受压或损伤导致手指麻木、疼痛、活动受限的一种临床综合征。该病多见于中年女性。手部劳动强度大及腕部活动范围大的职业易患此病。农民、家庭妇女、洗衣工人及挤奶工等职业腕管综合征发病率较高。腕管是腕掌部的一个骨纤维管，拇长屈肌和4根屈指浅肌腱、4根屈指深肌腱及正中神经通过此管进入手部。腕管在手腕掌桡侧，由腕骨和腕横韧带构成。腕横韧带坚韧，近侧缘增厚，是压迫正中神经的主要因素。正中神经在腕管中位置表浅，容易受腕横韧带的压迫，造成损伤。腕管综合征的发病与慢性损伤有关。手及腕劳动强度大时容易发病。慢性损伤可致腕管内的肌腱、滑膜及神经水肿，出现无菌性炎症，继发纤维增生。腕横韧带肥厚、腕管内组织水肿、纤维增生均可造成对正中神经的压迫。腕部骨折、脱位、畸形愈合使腕管容积减小，压迫正中神经。这也是腕管综合征的一个常见原因。腕管内肿物，如腱鞘囊肿、血管瘤、脂肪瘤等，均能压迫正中神经，引起腕管综合征。因此，腕管综合征是由多种原因引起的。尽管都表现为腕管内正中神经受压，但病因是不同的。在诊断、治疗中应仔细辨别，分别对待。腕管综合征以中年女性多见。多为单侧，也可双侧发病。常为多年从事手工劳动的工人、家庭妇女和农民。主要症状是拇指、食指和中指逐渐出现异样感觉，如刺痛、灼痛、麻木、肿胀等。夜间痛是其特点，影响睡眠。晨起时手指发僵，活动不灵活。检查时可见：患侧手掌桡侧伴及上述三个手指感觉减退，手力减退。拇指无力表现最突出。大鱼际肌萎缩，拇指对小指障碍。感觉减退区皮肤营养差，干燥、脱屑。疑有腕管综合征时应进一步行如下检查以明确诊断：Tinel征。在腕韧带近侧缘处用手指叩击正中神经部位，拇、食、中三指有放射痛者为阳性。屈腕试验。双肘搁于桌上，前臂与桌面垂直，两腕自然掌屈。此时正中神经被压在腕横韧带近侧缘，腕管综合征者很快出现疼痛。可的松试验。在腕管内注射氢化可的松，如疼痛缓解则有助于确诊。止血带试验。将血压计充气到收缩压以上3060秒钟即能诱发手指疼痛者为阳性。伸腕试验。维持腕于过伸位，很快出现疼痛者为阳性。指压试验。在腕横韧带近侧缘正中神经卡压点用指压迫能诱发手指疼痛者为阳性。正中神经传导速度。正常时正中神经从近侧腕横纹到拇对掌肌或拇短展肌之间的运动纤维传导速度短于5微秒。如长于5微秒为异常。腕管综合征可达20微秒，表明正中神经受损。传导时间大于8微秒者应考虑手术治疗。鉴别诊断中最主要的要与末梢神经炎和神经根型颈椎病相鉴别。末梢神经炎以手指麻木为主，疼痛较轻。多为双手，呈对称性感觉障碍，鉴别时困难不大。神经根型颈椎病与腕管综合征的鉴别很重要。二者均可有手指麻木、疼痛，但治疗完全不同。同时，二者有可能同时存在，即同一个病人同时患颈椎病及腕管综合征，需要仔细区分，分别治疗才能取得良好疗效。神经根型颈椎病的特点是疼痛呈放射性，从颈部、肩部向远端放射。患者同时有颈部、肩部、上肢及手的症状。疼痛与颈部活动有一定关系。颈椎X线片及CT可显示颈椎退行性变，相应神经根孑L狭窄。疼痛及感觉障碍范围广。肌电图可提供鉴别诊断依据。腕管综合征表现为夜间手指疼痛，压指试验阳性，肌电图检查从近侧腕横纹到大鱼际的正中神经传导速度延长。-桡骨茎突狭窄性腱鞘炎？桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是腕部的一种慢性损伤性疾病。是支配拇指的拇长展肌及拇短伸肌肌腱通过桡骨茎突部的狭窄性腱鞘炎。在桡骨茎突的凹面上有一坚强的韧带附着，形成一鞘管。其中有拇长展肌及拇短伸肌肌腱通过。手及腕的劳动骤然增加时可损伤肌腱及鞘管，出现疼痛。主要表现是腕桡侧疼痛，可向手及前臂放射。拇指活动无力。可有弹响和闭锁。局部可见有小的隆起，并能触及到小的硬结，有压痛。Finkelstein试验：拇指握于掌心，然后握拳，轻轻尺偏腕关节，桡骨茎突出现剧痛者为阳性。-Wartenberg试验： 小指不能内收为阳性。提示尺神经损伤。 -Fowler试验：爪形手畸形的患者，用手指压住近节指骨背侧，纠正掌指关节的过伸畸形，爪形手消失，指间关节可伸直，此时该试验为阳性。意义在于行蚓状肌功能重建时，可仅行掌侧关节囊紧缩术，而不必行肌腱固定于侧腱束上的动力型手术。该试验用于尺神经损伤病人行爪形手畸形矫正的手术前检查。 -Allens test握拳后，手部驱血，将尺、桡动脉按压后，手放松，此时手苍白。将其中一根动脉放松观察手部充血情况。同样重复另一侧。判断手部血供的主要来源。 -手外科运动功能检查部位与方法有哪些？耸肩： 斜方肌：耸肩观察皮纹 5： 耸肩抗阻力 4： 耸肩抗阻力弱，皮纹减少 3： 耸肩不能抗阻，皮纹消失 2： 耸肩不能完成，皮纹消失 1： 仅见肌肉收缩 肩外展： 冈上肌： 肩外展时观察冈上窝，以启动肩外展15度为主 三角肌： 肩外展时观察三角肌。 屈肘： 肱二头肌：前臂旋后屈肘 5：下垂抗阻力屈肘 3：肩关节外展90度，可屈肘到位 肱桡肌： 前臂旋前位屈肘 肩关节内收： 胸大肌：锁骨部：上臂前屈90度，内收肩关节 胸肋部：内收肩关节 背阔肌：内收肩关节，背后触摸 大圆肌：内收肩关节，背后触摸于背阔肌上方，肩胛下角外上方 伸肘： 肱三头肌：5：肩外展90度，前臂下垂，伸肘抗阻力 3：肩外展90度，