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进展期肾癌治疗现状 进展期肿瘤特征 局部晚期 或 远处转移 进展期肿瘤 的定义为任何不可治愈的肿瘤 包括绝大多数的转移性或局部晚期实体肿瘤 ChernyNI etal Cancer20031 进展期肾癌的定义为转移性疾病 病理学分期T 3和 或淋巴结侵犯 TsivianM etal JCO20112 进展期肿瘤通常侵犯局部或有转移病灶 MahmudSM etal IntJCancer20103 1 ChernyNI CataneR Cancer2003 98 11 2502 2510 2 TsivianM etal JClinOncol2011 29 15 2027 2031 3 MahmudSM etal IntJCancer2010 127 7 1680 1691 肾癌TNM分期 进展期肾癌预后评估指标 疾病无进展生存时间 PFS 疾病无复发生存时间 RFS 总生存期 OS 疾病特异性生存期 CSS 疾病特异性生存期 疾病特异性生存期 CSS 是指从进入研究起直至因疾病 肾癌 死亡的时间这个终点可能产生的偏倚 因为确切死因并非总能轻易确认 为了最大限度的减少偏倚 事件应确定是由肾癌或相关药物毒性导致的死亡 死因不明的病例应归入治疗相关死亡 不同特征进展期肾癌的CSS 一 远处转移 UICC AJCC数据 转移性肾癌5年CSS 16 EurUrol 2011Jan 59 1 120 7 国际抗癌联盟 欧美国家 11个中心 n 1215 一 远处转移 SEER数据 Urology 2008Nov 72 5 1090 5 SEER 美国 9个中心 n 2043 转移性肾癌5年CSS 21 二 同侧肾上腺受侵 美国数据 Group1 发生肾周脂肪组织浸润 不考虑脂肪浸润深度 Group2 肾静脉侵袭 伴或不伴肾外侵袭 Group3 同侧肾上腺受侵肾癌患者 HumPathol 2008Nov 39 11 1689 94 同侧肾上腺受侵肾癌5年CSS仅为21 美国 MethodistHospital Houston n 198 肾上腺受侵与未受侵肾癌患者总生存率比较 JpnJClinOncol2011 41 6 792 796 二 同侧肾上腺受侵 日本数据 日本 HamamatsuUniversityHospital n 1033 三 穿透肾周筋膜 包括同侧肾上腺受侵 MayoClinic数据 JUrol 2011Jun 185 6 2035 9 pT4期患者10年CSS为11 6 美国 MayoClinic n 1033 三 穿透肾周筋膜 日本数据 pT3a fat 仅肾周脂肪浸润pT3a ad 肾上腺受侵pT3a nowT4 pT3b only 不伴随pT3a因素的pT3bpT3bwithpT3a 肾周脂肪或肾上腺侵润的pT3pT3c 膈上腔静脉癌栓pT4 浸润至Gerota筋膜外 如下疾病5年疾病特异生存率低于23 侵润至Gerota筋膜外肾上腺受侵膈上腔静脉癌栓 IntJUrol 2008Jul 15 7 582 6 穿透肾周筋膜5年CSS低于23 日本 KitasatoUniversitySchoolofMedicine n 111 四 肾静脉 腔静脉癌栓 UICC AJCC数据 EurUrol 2011Jan 59 1 120 7 腔静脉癌栓阳性肾癌5年CSS约为22 2 37 3 国际抗癌联盟 欧美国家 11个中心 n 1215 五 肾静脉癌栓合并肾周脂肪浸润 意大利肾病学会数据 蓝线 仅有肾静脉癌栓5年CSS75 绿线 仅有肾周脂肪浸润5年CSS66 9 红线 肾静脉癌栓合并肾周脂肪浸润5年CSS32 4 p 0 0001 EurUrol 2010Jul 58 588 595 肾静脉癌栓合并肾周脂肪浸润5年CSS为32 4 意大利 16个中心 n 5893 六 淋巴结转移阳性 亚洲数据 KoreanJUrol 2011Aug 52 8 524 30 Epub2011Aug22 5年CSS约30 韩国 AsanMedicalCenter n 1691 七 肿瘤病灶 7cm且伴坏死亚洲数据 伴随或不伴坏死肾癌术后5年CSS分别为79 3 和92 0 T 7cm有50 以上同时伴有肿瘤坏死EAU肾癌指南指出 如术前影像学证实无肾上腺转移 不进行常规肾上腺切除 除了以下两种情况例外 肾上级大肿瘤 肿瘤最大径 7cm JUrol 2006Oct 176 4Pt1 1332 7 韩国 SeoulNationalUniversityBundangHospital n 516 2445例透明细胞肾癌死亡率与凝固性肿瘤坏死的关系 风险比5 27 95 CI4 56 6 09 P 0 001 发生坏死的5年CSS约为40 Cancer 2005Aug1 104 3 511 20 七 肿瘤病灶 7cm且伴坏死MayoClinic数据 不同特征进展期肾癌CSS总结 具7大特征患者 预后较差 进展期肾癌治疗观点 积极外科手术治疗手术 综合治疗 免疫治疗 靶向药物治疗 术前辅助靶向药物治疗 手术持续性靶向药物治疗的研究 手术治疗对进展期肾癌的局限性 局限期患者手术治疗后约20 30 出现复发或转移癌栓范围广的情况下 对手术技术及设备要求高 常规开展困难肾癌根治手术并不常规进行肾上腺切除和淋巴清扫 靶向治疗对晚期肾癌疗效明显高于细胞因子是否会带来辅助治疗研究的成功 细胞因子时代的辅助治疗 免疫治疗免疫联合化疗 靶向时代的辅助治疗 细胞因子治疗在中国的现状 主要作为术后辅助治疗治疗方法 持续时间 种类没有规范疗效众所周知 无法手术的晚期肾癌的治疗可能担当 安慰剂 的角色 有一定的副反应 尤其在加大剂量后 药物经济学不具有优势 两项细胞因子辅助治疗高危患者的研究结论 MessingEM etal JClinOncol2003 21 1214 1222 2003ECOG辅助研究 患者术后细胞因子辅助治疗或观察 OS和RFS均无统计学差异 AtzpodienJ etal BJC2005 92 843 846 2005DGCIN辅助研究 患者术后细胞因子联合化疗与观察相比 RFS无统计学差异 OS甚至降低 S TRAC研究设计 正在进行中 术后3 12周 肾原发灶切除手术 TKI治疗 mRCC n 35 肾原发灶切除手术 TKI治疗 1组N 17 2组N 18 2011AUAabstract1776 TKI在肾癌术前治疗中预测预后的意义 研究设计 两组患者基线特征基本一致 先TKI再手术的患者与先手术再TKI 或对初始TKI治疗无反应患者的DSS均有统计学差异 先TKI再手术 红线 vs 先手术再TKI 绿线 p 0 028 vs 初始TKI治疗无反应 蓝线 p 0 001 对初始TKI治疗无反应的患者预后较差 对TKI治疗有反应的患者先TKI治疗再减瘤术较先减瘤术再TKI治疗好 需要进一步扩大研究确定mRCC靶向治疗在减瘤术中的角色 时机和次序 术前的靶向治疗可使患者降期 是否还可以发现能从手术中获益的IV期患者特征 ClinicalTrials govIdentifier NCT01099423 手术和靶向治疗时机选择相关研究正在进行 PI AxelBexandJohnHaanen Netherlands EORTC GU组研究 肾切除手术 索坦50mg d 4 2方案 肾切除手术 索坦50mg d 4 2方案 手术序贯索坦vs 索坦序贯手术 III期临床试验 EORTC 随机化 mRCC 透明细胞型 原位原发肿瘤 458例 主要终点 PFS次要终点 OS 延期手术组的ORR 包括原发灶无法手术切除的比率 基因和蛋白预后因素的相关性分析 期待临床研究结果 术后4周 3周期 索坦50mg d 4 2方案 研究计划时间 2010 4 2014 10 一 静脉癌栓的降期 治疗前CT提示左肾肿瘤静脉血栓侵入右心房 原发病灶11cm2周期索坦治疗后 癌栓缩小并退至近肾静脉 原发病灶8cm 治疗前 索坦治疗后2周期 PierreI Karakiewicz etal europeanurology53 2008 845 848 索坦2周期治疗后肿瘤缩小 行部分肾切除术 二 达到保留肾单位手术 NSS 目的 2011年2月份ClevelandClinic肾癌会议病例报告 三 右肾癌伴肾门淋巴结转移 四 孤立肾多发肾癌 术前辅助治疗的理论依据 可能为已经没有手术机会的患者再次赢得手术机会 减少术中出血量 降低周围重要脏器血管损伤的风险 能够降低手术前后肿瘤细胞的增殖活性 手术治疗前取得病理诊断有利于手术方案设计 在手术前提供肿瘤对于药物治疗反应的信息 期待临床研究结果 CUA发起 探索索坦术前治疗RCC前瞻性研究正在进行 继续索坦治疗 项目进度 前期筹备 2012年3月7日启动会 201