检修人员无票作业造成人身伤害的事故通报.doc

检修人员无票作业造成人身伤害的事故通报2012年4月26日11时左右，燃运检修班处理4号乙侧皮带拉紧装置缺陷时无票作业，皮带突然启动，造成一名工作班成员受伤，现将有关情况通报如下。一、事故经过2012年4月26日，燃运4号乙皮带上煤拉不动，燃运检修班长安排燃检班詹、陈，负责此项工作的消缺工作，10时04分，工作负责人詹开出热机一种工作票，工作任务是“4号乙皮带尾部下部拉紧装置检修”，10时10分提交运行接收后，要求运行人员尽快做措施，办理工作票。11时詹到燃运控制盘看到措施还没有做，就要求燃运运行值班人孔在4号乙皮带操作把手上挂“禁止操作、有人工作”警示牌， 11时左右工作负责人在“将4号乙皮切电”的安全措施尚未执行且没有办理工作票许可手续的情况下，带领工作班成员陈，在4号乙皮带拉紧装置间开始工作。由于同日10时，燃检班副班长冯接到燃运班长孙通知：4号乙皮带接头有开胶现象。故冯会同发电部燃运专工、安监部专工、燃运班长、4号皮带值班员，共同去检查4号乙皮带磨损部位，经全面检查未发现磨损部位。冯要求4号皮带运行值班员转一下4号乙皮带，查找开胶磨损部位。11点25分，4号皮带值班员陈随即联系控制盘值班员启动4号乙皮带，控制盘值班员孔接到电话说：4号乙皮带操作把手上挂有“禁止操作 有人工作”牌，不能启动， 陈说：“检修要求转的，你就转吧”，随后控制盘值班员孔发出了声光报警信号后，启动了4号乙皮带。此时正在4号皮带检查的燃运班长孙发现皮带启动，考虑到检查4号乙皮带人员较多，立即拉动了拉线开关，4号乙皮带随即停运，皮带运行了约1.2米，将正在4号乙皮带拉紧装置上工作的陈与一配重块一起卷入皮带与滚筒之间，配重块卡在了陈左胸与拉紧装置滚筒之间。工作负责人詹发现陈卷入皮带后，立即去叫4号乙皮带检查人员进行施救，迅速将伤者就近送往医院，经初步检查：左侧第2根前肋骨骨折，胸部有积液，已转至嘉峪关医院观察治疗。（附事故示意图）。二、原因分析及暴露的问题这是一起同一系统上交叉作业，因管理不到位，工作票制度执行不严肃，运行人员把关不严，责任制不落实，存在严重的“人治管理”现象制度流于形式造成的人身事故，暴露以下几个方面的问题。1.工作负责人在运行人员安全措施没有执行，未办理工作票许可开工手续的情况下，只要求在操作把手上挂警示牌，便带领工作组成员开始作业。严重违反了电业安全工作规程，无票作业，是造成此次事故的主要原因。2.燃运控制室值班员多次违反规定，在未执行断开4号乙皮带电源措施时，就答应检修负责人要求，只在其操作把手上悬挂警示牌；后接到4号乙皮带值班人员电话，要求启动4号乙皮带时，明知在4号乙皮带有检修人员，当听说是检修让启动的，也不与检修负责人核对，盲目启动皮带，是造成此次事故的直接原因。3.检修管理无统一安排，计划管理不严密。燃运检修班副班长联系工作随意，知道4号乙皮带拉紧装置有检修工作，未进行细致思考就要求运行人员启动4号乙侧皮带查找磨损部位，是造成此次事故的重要原因。4. 4号乙皮带值班员在检修要求启动4号乙皮带时，没有及时汇报班长，也没有核实设备上是否还有其他检修工作，就通知燃运控制盘值班人员启动皮带，是造成此次事故的又一重要原因。四、相关要求：1. 各单位要认真吸取事故教训，安排时间开展对安规“两票”管理部分进行专题学习，结合本单位制定管理细则，认真落实。2. 严格“两票”的执行、加强监督管理。运行班、检修班每周对两票执行情况进行汇总统计，生产部门每月对两票进行统计分析，公司月度安全分析对两票检查情况进行点评。3. 严肃检修开工许可制度，运行值班人员确认电源切断后再挂上警告牌、标示牌，确认安全措施执行后再进行许可，检修负责人确认措施执行后办理签字手续，工作人员确认措施执行后签字开工。严禁在运行设备上进行检修工作。4. 深入开展反“三违”活动，严格检修作业现场、作业过程的安全管理及监督管理。5. 当前火电逐步进入机组检修和技术改