脊髓疾病的诊断和查体ppt课件.ppt

脊髓疾病的定位诊断和查体 一解剖 一 位置与外形位于椎管内 外形为前后略扁的圆柱状 外包以三层被膜 成人全长40 45cm 上端平枕骨大孔处续于延髓 下端变细称脊髓圆锥 成人平第一腰椎下缘 故临床上常在L3 4或L4 5之间进行腰麻或腰穿 圆锥向下为无神经结构的终丝 围绕终丝周围的腰 骶 尾脊神经根共同构成马尾 脊髓共分31节 C8 Th12 L5 S5 Co1 脊髓全长可见有两个膨大 颈膨大cervicalenlargementC4 Th1 2腰膨大lumbosacralenlargementL2 S3分管上 下肢运动 脊髓节段与椎骨的关系 脊髓节与椎骨对应关系歌诀颈节一四相齐 颈五胸四节高一 下胸高三中高二 腰节平胸十十一 骶尾腰一胸十二 定位诊断是依据 二 脊髓内部结构Internalstructureofthespinalcord 脊髓为管状结构 在横断面上可见脊髓由其中央叫certralcanal 两侧对称状似 H 形的叫graysubstance matter 周围的纤维束叫whitesubstance matter 共同构成 灰质可分为 前角 后角和侧角 白质可分为 前索 后索和外侧索 1 脊髓丘脑束前束 前束位前索 前根 脊神经根内侧 传递粗触觉 损伤后对触觉功能影响不大 侧束 位外侧索 传递痛 温觉 脊髓丘脑束在白质前联合交叉 一侧损伤将引起损伤平面对侧1 2节段以下的痛 温觉丧失 2 薄 楔束位后索 薄束内侧 楔束外侧 楔束在Th4以上才有 本体感觉 位置觉 运动觉 振动觉 及精细触觉 辨别物体的纹理和两点距离 后索损伤表现为本体感觉和精细触觉障碍 闭目难立征 闭眼指鼻不准 不能判断检查者在患者皮肤上所写的文字和图形 但能被视觉纠正 3 皮质脊髓束位置 皮质脊髓前束 位于前索 前正中裂两侧 皮质脊髓侧束 位于外侧索 皮质脊髓前外侧束 位于前索和侧索内 功能 控制骨骼肌的随意运动 损伤后表现 一侧损伤 伤侧平面以下的肌出现痉挛性瘫痪 上 下肌瘫痪 躯干肌不瘫痪 不能随意运动 肌收缩力增强 腱反射亢进 出现病理反射 Bahinski s征Sign 浅反射 减弱或消失 二脊髓节段损害的定位诊断 1 高颈段 C1 C4 1 枕颈区放射性痛 四肢痉挛性瘫痪 并躯干 四肢的感觉障碍 2 如膈神经和肋间神经受累 可出现呼吸困难 甚至呼吸停止 3 当累及枕骨大孔区可有颈项强直 强迫头位 后组脑神经 延髓 小脑受损及颅内压增高表现 4 上颈段病变常伴高热 2 颈膨大段 C5 T1 1 肩及上肢放射性疼痛 2 上肢弛缓性瘫痪 下肢痉挛性瘫痪 3 病灶以下感觉障碍 4 Horner综合征 C8 T1受损侧出现眼裂狭小 瞳孔缩小 面部无汗和眼球内陷 5 上肢腱反射的改变 有助于受损节段的定位 如肱二头肌反射减退或消失 肱三头反射亢进 提示病损C5或C6 肱二头肌反射正常 而肱三头肌反射减弱或消失 提示病损在C7 3 胸段 T2 T12 1 早期胸腹背部放射痛及束带感 2 损害平面以下感觉障碍 感觉障碍的平面是确定脊髓损害节段的重要依据 3 腹壁反射减弱或消失 上 中 下腹壁反射中枢分别在T7 8 T9 10 T11 12 其消失平面有定位意义 T10节段受损时 出现毕佛 Beevor 征 即由于腹直肌上部正常 下腹瘫痪 仰卧起坐时 可见脐孔向下移动 4 继而由一侧下肢发展至双下肢无力及麻木 双下肢痉挛性瘫痪并感觉障碍 括约肌功能障碍 肋间神经分布歌诀二平胸骨四乳头 六对大约到剑突 八对斜行肋弓下 十对脐轮水平处 十二内下走得远 分布两列腹股沟 4 腰膨大段 L1 S2 1 腹股沟 臀部 会阴及双下肢放射性根痛 2 双下肢弛缓性瘫痪 3 膝反射 跟腱反射 提睾反射消失 4 明显的括约肌功能障碍 5 圆锥部 S3 尾1 1 大腿后部 臀部 会阴肛门区有鞍状感觉障碍 马鞍区感觉障碍 2 膝反射 踝反射和肛门反射消失 性功能障碍 3 括约肌功能障碍出现较早 但根痛不明显 下肢运动功能正常 6 马尾 脊柱L2以下 1 下肢根痛明显 单侧或不对称 2 小腿肌肉萎缩 3 损伤神经根分布区的感觉障碍及神经营养不良 4 膝腱 跟腱反射减弱或消失 5 括约肌功能障碍出现较晚 三脊髓内与髓外病变的定位 一 脊髓内病变脊髓内病变有以下临床特点 1 无或少见神经根痛 如出现自发性痛 则常为一种不定位的烧灼样束性疼痛 2 由于深浅感觉的传导束常不同时受损 故临床可发生感觉分离现象 3 因排列在内侧的脊髓丘脑束先受损 故浅感觉障碍自病灶部位开始向下发展 4 鞍区感觉存在 5 下运动神经元瘫痪多见 上运动神经元瘫痪出现晚而且不完全 6 括约肌功能障碍出现较早 发展较快 7 脑脊液改变出现晚而且不明显 一般无椎管梗阻或部分性梗阻 脑及液蛋白量无明显升高 二 髓外硬膜内病变髓外硬膜内病变其神经根痛出现早且严重 其感觉和运动障碍是逐渐进展的 1 当病变位于脊髓前方时 可以不出现神经根痛 而运动障碍发生较早 当病变位于脊髓后方时 可先发生后束损害而出现深感觉障碍 2 当病变位于脊髓外侧时 感觉障碍自下向上发展 鞍区感觉先受影响 此种情况与髓内病变相反 有鉴别意义 当病变侵及皮质脊髓束时 则发生同侧肢体瘫痪 常有脊髓半侧损害综合征 待脊髓完全横断损害时 才恒定于病变节 3 括约肌功能障碍出现较晚 椎管阻塞出现早切呈完全性多 脑脊液蛋白量明显增高或呈黄变征 4 硬膜外病变起病较快 病程较短 根痛明显且常伴棘突叩压痛 髓内与髓外硬膜内病变的鉴别诊断见表 脊髓半侧损害 Brown Sequardsyndrome 在病变同侧损害节段平面以下出现痉挛性瘫痪 深感觉障碍 病变对侧受损节段以下痛 温觉减退或消失 触觉存在 早期有皮肤潮红 发热 以后发绀 发冷 在病灶侧与病变节段相应部位 可有节段性弛缓性瘫痪 根痛或束带感等感觉异常 常见于硬膜下髓外脊髓肿瘤 脊髓损伤 三 脊髓硬膜外病变脊髓硬膜外病变早期根性痛剧烈而且常见 病程进展快 脊柱x线改变多见 而脑脊液改变则不明显 脊髓硬膜内 外病变的鉴别见表 四体表标志 由于棘突呈叠瓦式向后下斜行 椎体与棘突不在同一平面 颈部最突出的