骶髂关节的下垂运动001.doc

骶髂关节的下垂运动腰部的疼痛及其关节的退化与骶髂关节的正常与否有着密切的关系。在美国的脊椎手法矫正医师的临床实践中，第一重要的部位是环枢椎。对骶骨、髂骨的纠正的频度仅次于对颈上部环枢椎的矫正，而骶骨作为整个脊柱的基座，其重要性被认为是影响整个脊椎的第二重要部位。因此骶髂关节的解剖学和结构力学的研究，对临床的诊断与治疗就具有十分重要的意义。同时，本文也对与之相关的解剖学、美国脊椎矫正学的编码系统和治疗原则做一些粗浅的介绍。一、骨盆解剖学提要1.骶髂关节属于纤维软骨关节。不规则的关节面（如图一）在骶骨覆盖有透明软骨，髂骨关节面为纤维软骨。前者约三倍厚于后者。短轴韧带附着于骶骨结节，是骶髂相互旋转时的中心。2.耻骨联合属纤维软骨关节，一种初级的盘状物，内含有一个小的充满液体的袋状髓核。3.骨盆韧带骶髂韧带首部抵抗前下向力，与S1小关节作用一致;骶髂韧带尾部抵抗后下向力，与S1小关节作用方向垂直，限制骶骨在两髂骨间的楔入。短轴韧带抵抗骶髂关节的分离并具有首尾二部韧带的功能。也是骶髂关节旋转的中轴。二、骶、髂的半脱位编码：半脱位的发生是非常普遍的。轻度的半脱位甚至不会引起人们的注意，但是轻度的半脱位如果长年存在，就会加速关节的退化，形成骨性关节炎。同时，也会对关节的功能产生一定的影响。如不及时治疗就会逐渐加重。针对半脱位的不同部位和情况，美国脊椎手法矫正学有一套规范化的统一编码，在对脊椎的研究、诊断和治疗中是非常重要的工具。编码的分析以标准方式所拍摄的X光片为主，体外检查为辅。对于非正常位置的骨骼首先参照正常的人体解剖结构的位置，其次参考其相关节的骨骼的位置编码。1.骶骨半脱位的编码：正常的骶骨基底部角度为41度。正常的变化范围为+7度。当骶基前倾超过7度时为骶基前倾以“A”（Anterior）表示。反之则以“P”（Posterior）表示。左侧后移时为 “PL”（Posterior Left），右侧后移时为“PR”（Posterior Right）一侧下倾时为“I”（Inferior）骶骨的编码可排列如下：P, APR, PLPIR IL“A”也相当于骶尖部后移（Apex Posterior）。2.髂骨半脱位的编码：正常的两侧髂骨应该是对称的，闭孔呈杏仁状骨盆入口呈椭圆形。髂骨可以向内侧和外侧旋转，分别以“IN” （Interior）和“EX” （Exterior）表示。髂骨也可以向前上和向后下旋转，分别以“AS”（Anterior/Superior）和“PI”（Posterior/Inferior）表示。而髂骨的编码则由以下的一组组成：AS, PI, Double AS, Double PI, ASIN, ASEX, PIIN, PIEX, Double IN, Double EX.经过对X光片的仔细分析与测量后，可以确定每一块骨骼的编码。再通过对脊椎的整体而全面的检查与分析后，就能比较清楚地决定在众多的编码中，哪一个编码是主要的，是需要矫正的骨骼半脱位。而其骨骼中又有数个接触点，编码决定着骨骼位移的方向，也决定着需要矫正的接触点。因此编码是一个非常重要的工具，增加了治疗的有效性和针对性，减少了盲目性和危险性。三、杠杆系统1.骶骨的杠杆作用：短臂：骶骨底部至骶髂关节长臂：骶髂关节至骶尖部支点：骶髂关节。主要集中在短轴韧带2.髂骨的杠杆作用：短臂：髂骨后上棘至短轴韧带长臂：短轴韧带与髂骨分界线至耻骨支支点：短轴韧带四、骨盆的整体性虽然骨盆由三块骨头及两个骶髂关节，一个耻骨联合组成，并具有一定的活动性，但是对于整个人体来说，其整体性更为重要。1.骶髂关节的“自锁机制”这种自锁机制表现为压力越大，关节越紧。这种特性通过以下几个方面来体现：a.摩擦力由于髂骨的沟状关节面与骶骨的脊状关节面相吻合，增加了关节间的摩擦力，又由于重力的作用，会引起韧带紧张度的自然增加，更促使两关节面趋于接近，也极大地增强了摩擦力，使关节的强度增加。 b.拱顶石机械装置。骶骨的位置与其形状相当于一块拱顶石，将垂直的轴向压力转向两侧，这种楔入的力增加了整个结构的强度。在将轴向力转向两侧髂骨的同时，使髂骨产生分离的趋势，增加了髂骨的反作用力，既增加了骶髂关节间韧带的张力，也增加了骨盆的强度。2.骶骨前后向的自锁机制当轴向重力将骶基部压向前下方时，使髂后上棘的韧带紧张度增加，形成自锁机制。3.耻骨自锁机制重力沿髂骨杠杆长臂传向耻骨支，在耻骨联合部引起一种分离的力，使耻骨联合韧带的紧张度增加，形成自锁机制。重力作用于支点部骶髂关节，主要位于第二骶椎水平，被分向两侧，沿髋骨的分界线达到宽臼。宽臼则由与之形状相结合的球形股骨头支撑。股骨头对骨盆的支撑可分为两个方向由股骨干的角度所决定：上向量支撑体重。中向量指向耻骨联合，对其产生压力。当分离方向的力受到来自股骨头的指向耻骨联合方向的反作用力时，形成了重力越大，指向耻骨联合的中向量也越大，从而形成自锁效果。当耻骨或耻骨联合断裂时，骶骨就会失去控制向前下方向移动。一个完全的骨盆，应当具有正常的自锁机制。重力越增加时，骨盆越强壮。五、下垂运动下垂运动是一种骨盆动力学运动。通过对涉及到的骨骼、关节，尤其是韧带的力学走向进行进一步的分析，可以使我们对骨盆有更深一层的认识。1骶骨下垂运动这是一种骨盆内的正常运动。在骶骨承重时产生，并在骶髂关节处产生最大的旋转。旋转轴位于短轴韧带处。骶骨转向前、下方向为下垂运动。骶尖则向后，向上。韧带则起到重要的限制作用。骶髂前韧带上部纤维头部，是限制骶骨底的前下运动的主要部分。骶棘韧带，骶结节韧带主要对骶尖的后上方向运动起限制作用。其它的韧带也分别对下垂运动起一定的限制作用。2髂骨的下垂运动当骶骨下垂时，重力通过骶髂关节传到髂骨，产生髂骨的下垂运动。反之，如骶骨反向下垂，则髂骨亦随之反向下垂。两者通常是同时发生的。3下垂运动对骨盆空间变化的影响a.入口缩小当骶骨底向前下方向运动时，骶骨胛向前移动，髂后上棘以PIPN方向运动，髂骨形成靠近的趋势，使入口缩小。正中直径可减少813mm。b.出口加大尾骨、骶尖部向后上，坐骨间距加宽，造成出口加大。c.反向下垂运动在卸重过程中，环绕着短轴韧带，骶骨向后上方向运动，髂骨两翼回收。骶髂关节及各部韧带放松。髂后上棘呈ASEX方向运动。入口变大，出口变窄。4.下垂运动在直立姿势和行走中对骨盆的意义下垂运动由身体直立后通过骶骨与髂骨的二套杠杆系统和骨盆的自锁机制完成。由于骶骨结节韧带和骶骨棘韧带比较其它的韧带对两个下垂运动起到主要的作用。因为，从某种意义上说，骨盆就如同悬挂在这两对韧带之上。在行走的时候，支撑的一侧形成下垂运动，韧带张力增加，髂后上棘呈PIIN方向运动；非支撑一侧则重量减少，并转移到对侧，呈反向下垂运动，髂后上棘呈ASEX向运动。骨盆发生一定的扭曲，PIIN/ASEX随每一步交替变化，呈“8”字形运动。5.下垂运动在仰卧中的变化此时骨盆呈最大程度的反向下垂运动，卸去重压是主要的因素，同时另外几个因素也在此略为讨论一下。a.自平面对近骶尖部的压力使其向前下方移动。b.股直肌在腿前伸时，起收缩作用，使髂骨向前、向下运动呈AS方向，形成两者完整的反向下垂运动。c.仰卧曲腿时，股直肌放松，腿后肌肉群形成张力，使髂骨向前下方呈PI方向运动，形成髂骨的下垂运动。6.下垂运动在分娩时的变化第一阶段，胎儿头部通过入口进入盆腔，此时，需要反向下垂运动的配合。有利的姿势为仰卧，形成反向下垂运动使盆腔张开。第二阶段：胎儿头部通过出口，此时需要下垂运动的配合。有利的姿势为屈跟半坐，两腿向上，形成最大的下垂运动，使出口增大。7.肌肉在下垂运动中的作用。a.臀肌组臀肌组是主要的骨盆向后伸展肌。其分布从髂骨、骶骨的后部到股骨，可以使髂骨作PI方向运动，使骶骨趋向垂直，有利于减少腰部的弯曲。b.腿后部肌肉群起自坐骨结节至胫骨后侧面，收缩时将髂骨向下拉，形成PI向运动，同样有骶骨趋向垂直，减少腰部弯曲的作用。c.股直肌从耻骨支到剑突和57肋骨，可以将耻骨由下向上拉，使髂后上棘绕骶髂关节做旋转，增加髂骨的下垂运动，骶骨趋向垂直。在休息时对脊柱没有作用，但是其收缩可以主动并有意识地减少腰椎的弧度。d.腰大肌与脊椎直立肌组两者倾向于加重腰前曲。增加肌肉的紧张度，增加骶骨的负担。六、骨盆动力学在手法矫正治疗中的应用通过对下垂运动的研究使我们可以在解剖学的基础上对骨盆动力学有一定的认识，在十六种不同的编码中做出正确的选择。当然，作出正确的选择，除了骨盆动力学外，神经生理学，物理检查，静态与动态的手法检查，病人病史研究，必要的内科或肿瘤学检查也都是必不可少的。而矫正技术的使用须经过一套系统的，精细的训练才能胜任。所以，美国脊椎矫正学是一套综合性的独立的学科，下面我将结合骨盆的解剖学和动力学的理论提出几条在美国有共识的治疗原则以供参考，然后再举几个我所治疗过的病例。当骶骨的一侧向后旋转时，比较其同侧髂骨的编码，有下述两种情况：1在下述情况下要以矫正骶骨为主：当髂骨的编码为ASIN时当髂骨的编码为ASEX时，而以AS为主要半脱位时当髂骨的编码为PIIN时，而以IN为要半脱位时2在下述情况下要以矫正髂骨为主：当髂骨的编码为PIEX时当髂骨的编码为PIIN时，而以PI为主时当髂骨的编码为ASEX时，而以EX为主时3禁忌：a.有些情况属于容易出危险的，要特别小心，甚至禁止外力矫正。以下情况禁止手法矫正：急性创伤有骨折发生，或情况未明，有可能骨折；注意肿瘤的可能存在，如有，应以先治肿瘤为主；马尾综合症的患者；急性拉伤，肌肉严重痉挛的患者。b.以下情况虽然可以进行手法矫正，但是要特别小心，手法也要轻，可以少量多次地进行：骨质疏松；孕妇；心血管疾病；强直性关节炎；刚动过手术；先天异常。七、病例简介：1罗某，女，四十四岁，煤炭部干部。1988年月30日因搬重物扭伤腰部，疼痛剧烈，经住院治疗45天后，腰部疼痛有所缓解，但开始出现压迫神经的现象。经本人要求后出院，而后的一年半病休中，曾在许多医院就医，有医生建议施以手术。病人希望保守治疗。病人腿部酸痛、沉重、无力上下楼。后腰疼痛以致无法下蹲、弯腰。生活和工作受到极大的影响。于2000年5月3日实施第一次治疗，当时感觉不明显，休息两天后开始好转。月日我坚持让她再继续治疗，两天后开始下蹲和弯腰。第三次治疗后，罗女士可以骑车了。我于六月份电话回访，她已经开始骑车上班了。编码为骶骨PIR，右髂骨PIIN，程度为中、轻度。以矫正右髂骨为主。2刘先生，三十四岁，男，北京海玉公司干部，有常年开车的历史。2000年初突然两腿麻木，腰痛，无法站立。经多方寻医未有明显疗效，2000年5月我对病人实施了两次治疗，之后，基本恢复了正常。但此病人需要持续治疗，以达到更好的效果。编码为左髂骨PIEX，骶骨PIL，伴随着腰椎轻度左侧弯曲。3王先生，石化公司干部，1994年摔伤。2000年3月第一次治疗，从X光片上发现腰五骨折，前滑12mm。病人两腿麻木，腰痛。我建议手术为第一选择，而美式手法矫正为第二选择。病人希望先试手法治疗。第一次治疗后，经X光片复查，前滑为6mm。症状也大为减轻，后经多次治疗，滑脱稳定在34mm处。编码为骶骨PIR, 右髂骨PI，L5滑脱2度。八、结束语通过对骶髂关节下垂运动的研究，掌握骶骨与髂骨的运动特性，并据此将不正常的下垂与反下垂运动或状态，规范化地设计出一组编码，作为研究、诊断与手法矫正的依据。在此基础之上，美国的脊椎矫正学在腰、骨盆部位发展出几十种矫正手法和许多种不同的流派。尽管流派与手法各不相同，所依据的都是这一套规范化的编码。经过脊椎矫正专科学院系统的训练之后，美国的脊椎矫正