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文档简介

受理编号：药品零售企业筹建申请表拟办企业名称： 申 请 人： 填报日期： 年 月 日受理部门：受理日期：年月日吉安市食品药品监督管理局制申办材料目录申办人向吉安市食品药品监督管理局提出书面申请，并提交如下材料：1、药品零售企业筹建申请表；2、拟办企业主要人员材料包括企业法定代表人、企业负责人、企业质量管理人、企业质量管理机构负责人或专职质量管理人员的学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明和个人简历（需注明从事药品经营工作经历、年限及有无药品管理法第76条规定情形）；3、拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说明；4、拟配置计算机管理信息系统情况说明；5、工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准证明文件；6、申办人对申请材料真实性的保证声明。填 表 说 明1、本表用A4纸从吉安市食品药品监督管理局网站（）办事指南栏目下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品零售企业（含连锁门店）时填报，或到所在地食药监局领取样表；2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写；3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件；4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式二份，一并报送拟办企业所在地食品药品监督管理局初审，材料符合要求后，再送交吉安市食品药品监督管理局。表一：拟 办 企 业 基 本 情 况企业名称注册（经营）地址邮编仓库地址区域经营方式零售（个体）经营范围处方药，非处方药，中药饮片，中成药，化学药制剂，抗生素制剂，生化药品。企业经济性质企业类型投资金额（万元）联系人办公或住宅电话手机企业主要人员情况人员姓名性别年龄学历专业执业资格技术职称从事药品经营质管工作年限法定代表人企业负责人质量负责人质管机构负责人或专职质管员拟 设 营 业 场 所、仓 库 情 况营业场所面积(m2)仓库面积(m2)冷库容积(m3)主要设施、设备情况电脑1台，粉碎机1台，切片机1台，温湿度计1个、干燥箱1台，空调1台，货架若干。表二： 初审及审批意见 县级食药监局初审意见经办人： 局领导： 年 月 日（公章）市局流通科审核意见经办人： 科室负责人：年 月 日市局领导审批意见局领导
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