颅内压增高病人的护理.ppt

颅内压增高病人的护理 第一节颅内压增高与脑疝 颅内压增高与脑疝 颅内压 ICP 颅腔内容物 脑组织 脑脊液 血液 使颅内保持一定的压力称颅内压 成人ICP为0 7 2 0kpa 70 200mmH2O 儿童为 0 5 1 0kpa 50 100mmH2O 颅内压增高与脑疝 颅内压增高 由于颅腔内容物的体积超过了颅腔可代偿的容量而引起的临床病理综合征 ICP 2 0kpa儿童ICP 1 0kpa 颅内压增高与脑疝 脑疝 brainherniation 是指颅内占位病变引起颅内压增高时 使脑组织由高压区域向低压区域移位 部分组织被挤压到颅内生理腔隙或裂隙 产生相应的症状和体征 颅内压增高与脑疝 脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果 临床上常见且危及病人生命的脑疝 小脑幕切迹疝枕骨大孔疝 颅内压增高与脑疝 解剖学基础小脑幕将颅腔分隔成幕上和幕下两部分 其游离缘小脑幕切迹构成的裂孔为幕上幕下的唯一通道 大脑镰将幕上分隔成容纳了占脑重量80 的左右大脑半球 颞叶的海马回和钩回即位于切迹缘之上 颅内压增高与脑疝 幕下包容了小脑 脑桥和延脑 中脑在小脑幕裂孔中通过 紧邻海马回和钩回 动眼神经自中脑腹侧的大脑脚发出 在大脑后动脉及小脑上动脉之间穿过前行 枕骨大孔颅腔与椎管相通处 为延脑与脊髓交界处 小脑扁桃体位于枕骨大孔之上 延脑背侧 解剖学基础 颅内压增高与脑疝 病因病理幕上占位病变 大脑半球内压力 对侧移位 受限 海马回钩回向下移位 脑干向对侧移位 脑干与小脑幕切迹缘之间的间隙增大 小脑幕切迹疝 颅内压增高与脑疝 病因病理幕下占位疾病 ICP 压力向下传导 小脑扁桃体受挤压体受挤压 枕骨大孔疝 颅内压增高与脑疝 脑疝相关解剖图示 颅内压增高与脑疝 临床表现颅内压增高 三主征 脑疝的表现颅内压增高的其他表现 颅内压增高与脑疝 颅内压增高 三主征 头痛是颅内压增高最常见的症状之一 呕吐迷走神经及延髓呕吐中枢受刺激所致 视盘水肿颅内压增高的重要客观体征之一 颅内压增高与脑疝 小脑幕切迹疝又称颞叶沟回疝 1 进行性意识障碍 2 同侧瞳孔散大 3 对侧肢体瘫痪病情进一步发展 病人深昏迷 双侧瞳孔散大固定 去大脑强直 甚至死亡 颅内压增高与脑疝 小脑幕切迹疝临床分期 颅内压增高与脑疝 枕骨大孔疝 Transforamenmagnaherniation 又称小脑扁桃体疝 1 剧烈头痛 频繁呕吐 颈项强直或强迫头位 2 Cushing征 血压骤升 脉搏迟缓而有力 且呼吸深慢 3 意识障碍 出现较晚 直到严重缺氧时始出现昏迷 颅内压增高与脑疝 小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的临床特点 颅内压增高与脑疝 颅内压增高的其它表现其他症状和体征 头晕 猝倒 头皮静脉怒张小儿有头颅增大 颅缝增宽或分离 辅助检查 头颅X线摄片CT及MRI检查 颅内压增高与脑疝 诊断诊断依据 病史主要表现神经系统检查及影像学检查对有明显颅内压增高表现病人禁忌腰椎穿刺 以免形成或加重脑疝 颅内压增高与脑疝 去除颅内压增高的病因降低颅内压 处理原则 颅内压增高与脑疝 1 护理问题 Problem 2 护理措施 Nursing 护理 颅内压增高与脑疝 护理问题潜在并发症 脑疝焦虑疼痛营养改变 低于机体需要量知识缺乏 颅内压增高与脑疝 护理措施急救护理一般护理症状护理防止颅内压骤然增高其它措施 颅内压增高与脑疝 急救护理脱水降颅内压高流量输氧协助脑室穿刺完善术前准备 颅内压增高与脑疝 一般护理观察并记录病人的意识瞳孔 生命体征的变化 抬高床头15 30 控制液体摄入量 成人每日补液量不超过2000ml 高热者应予有效降温护理 躁动不安者 寻找原因及时处理 切忌强制约束 劝慰病人安心治疗 切勿情绪激动 颅内压增高与脑疝 症状护理头痛呕吐视力障碍 颅内压增高与脑疝 防止颅内压骤然增高保持呼吸道通畅避免剧咳及便秘防治癫痫发作 颅内压增高与脑疝 其它措施机械通气血气分析激素治疗脱水治疗护理冬眠低温治疗护理 颅脑损伤病人的护理 第一节头皮损伤 头皮损伤 解剖生理基础头皮分层 皮肤 皮下 帽状腱膜 腱膜下层 骨膜层 头皮损伤 头皮血肿1 皮下血肿早期给予冷敷 2 帽状腱膜下血肿婴幼儿可致休克或贫血 3 骨膜下血肿血肿较大时 可在48小时后严密消毒下穿刺抽吸加压包扎 头皮损伤 头皮裂伤常为开放性头皮伤 现场急救应及时加压包扎 头皮损伤 头皮撕脱伤剧烈疼痛 大量出血可致休克 头皮损伤 头皮撕脱伤急救体位植皮 第二节颅骨骨折 颅骨骨折 解剖生理基础颅骨近似球体 分颅盖和颅底两大部分 颅盖骨折可引起骨膜下血肿 颅底骨面有脑神经 血管由之出入颅腔 颅底由前至后分为颅前窝 中窝和后窝 颅骨骨折 临床表现1 颅盖骨折 骨折局部肿胀 压痛 局限性下陷区 偏瘫 失语或局部癫痫等神经系统定位病征 X线平片或CT摄片确诊 2 颅底骨折骨折时硬脑膜常被撕裂而引起脑脊液鼻漏或耳漏 颅骨骨折 颅底骨折的临床表现 颅骨骨折 处理原则卧床休息手术治疗预防感染 颅骨骨折 护理评估了解受伤史及病人身心反应了解辅助检查结果了解X线检查结果 颅骨骨折 护理问题颅内出血的可能颅内感染的危险知识缺乏 特殊体位的必要性 颅骨骨折 护理措施 1 明确是否有CSF外漏 物理观察法 细胞计数法 2 密切观察病情变化意识 生命体征 瞳孔及肢体活动的情况 颅骨骨折 护理措施 3 CSF漏 每日两次清洁 消毒鼻前庭或外耳道口 严禁为CSF漏者从鼻腔吸痰或安插胃管 禁止作耳 鼻滴药 冲洗和填塞 遵医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素 TAT 或破伤类毒素 维持特定的体位 4 注意颅内低压综合征 颅骨骨折 健康教育防止气颅心理指导 第三节脑损伤 脑损伤 脑损伤是指脑膜 脑组织 脑血管以及脑神经的损伤 脑损伤 损伤机制 减速性损伤 对冲伤 多处伤 脑干损伤 胸部急性挤压伤 脑损伤 损伤分类开放性脑损伤 闭合性脑损伤原发性脑损伤 继发性脑损伤 脑损伤 脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤 伤后立即出现一过性意识障碍 不超过半小时 同时出现短暂的面色苍白 冷汗 脉搏呼吸微弱 血压下降 肌张力减退等症状 脑损伤 脑震荡清醒后无神经系统阳性体征 大多对受伤经过及伤前近期事物不能记忆 称为逆行性遗忘 需加强心理护理 脑损伤 脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的总称 为常见的原发性脑损伤之一 脑挫裂伤 病理生理外伤性脑水肿继发性癫痫脑积水脑萎缩 脑挫裂伤 临床表现意识 瞳孔 生命体征改变 神经系统阳性体征脑干损伤表现后遗表现 脑挫裂伤 处理原则严密观察病情变化呼吸道管理降低颅内压营养支持及抗感染治疗对症治疗及处理并发症开放性脑损伤者 尽早手术清创 颅内血肿 颅内血肿是一种较为常见的 继发性 致命性 可逆性损伤 如未及时处理 可导致脑疝危及生命 颅内血肿 分类根据血肿发展的速度分为 急性血肿 3d内 亚急性血肿 4 21d 慢性血肿 21d以上根据血肿的部位分为 硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿 颅内血肿 硬膜外血肿幕上血肿 血量达20ml以上 可引起颅内压增高 常有典型的中间清醒期发展过程 幕下血肿 血量达10ml时容易造成CSF循环障碍 出现颅内压增高症状较早 颅内血肿 硬脑膜下血肿原发昏迷时间长 中间清醒期往往不明显 脑内血肿为脑实质血管损伤所致 颅内血肿 护理 颅内血肿 护理问题沟通障碍清理呼吸道无效颅内压增高致脑疝的威胁废用性萎缩的可能 颅内血肿 护理措施现场急救病情观察呼吸道管理控制脑水肿躁动护理昏迷护理健康教育 颅内血肿 现场急救防治窒息伤口处理抗休克病情观察与记录 颅内血肿 病情观察意识状态的分级 意识语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便自理配合检查嗜睡醒后灵敏灵敏正常能能昏睡迟钝不灵敏正常不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能 颅内血肿 病情观察 睁眼反应语言反应运动反应 自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4疼痛定位5刺痛睁眼2吐词不清3肢体回缩4无反应1有音无语2四肢屈曲3无反应1四肢伸直2无反应1 GCS昏迷指数 颅内血肿 病情观察生命体征神经系统病征 颅内血肿 病情观察瞳孔 两侧睑裂大小是否相等 两侧瞳孔的形状 大小及光反应 不同眼征提示颅内相应部位的病变 观察有异常时需了解是否用过药物 分析外伤性散瞳 视神经损伤 动眼神经损伤 颅内血肿 病情观察锥体束征其他表现 颅内血肿 呼吸道护理输氧 保持呼吸道通畅气管切开护理气管切开指征护理措施 颅内血肿 降低颅内压 控制脑水肿遵医嘱准确给予脱水剂等药物 降低颅内压 改善脑供血供氧 防止并阻断脑水肿恶性循环 颅内血肿 躁动护理分析原因颅内高压状态颅外因素 护理勿轻率给予镇静剂 不能强加约束 注射时需防断针 防抓伤 防皮肤擦伤 颅内血肿 昏迷护理保持正确体位预防并发症定时翻身 排尿功能紊乱的护理 晨晚间护理 四肢被动活动 五官护理 颅内血肿 昏迷护理营养支持伤后72小时内开始鼻饲补充水分 颅内血肿 健康教育指导指导废损功能再训练指导家属关心 关爱和鼓励病人 颅脑疾病病人的护理 脑脓肿 脑脓肿 脑脓肿是细菌入侵脑组织引起化脓性炎症 并形成局限性脓肿 脑脓肿 病因与感染途径致病菌 葡萄球菌 链球菌等常为混合感染感染途径 临近感染灶血行感染开放性颅脑损伤隐源性脑脓肿 脑脓肿 临床表现急性脑炎期局部及全身感染表现脓肿形成期颅高压与脑局部受压症状辅助检查脑脊液细胞数增多 甚至呈脓性 CT检查可明确脓肿的大小 部位 数目 形态 脑脓肿 治疗原则急性脑炎期高效 广谱抗生素控制感染 降颅内压治疗 脓肿化脓期脓肿局限 包膜形成后行脓肿穿刺或脓肿切除术 颅内和椎管肿瘤 胶质瘤的常见类型 脑膜瘤约占颅内肿瘤的20 多为良性 生长缓慢 大脑半球多见 肿瘤全切者可治愈 颅内其它肿瘤 护理 护理 护理问题潜在并发症 脑疝 颅内出血焦虑有受伤的危险有体液不足的危险有感染的危险潜在并发症 感染 中枢性高热 尿崩症 胃出血 癫痫 顽固性呃逆 护理 手术前护理心理指导与心理支持加强生活护理 防止意外症状护理手术前训练常规手术前准备 护理 手术后护理 体位全麻未清醒病人 取侧卧位意识清醒 血压平稳后 抬高床头15 30 幕上开颅术后 健侧卧位幕下开颅术后早期取去枕侧卧或侧俯卧位 护理 手术后护理 体位后组颅神经受损 吞咽功能障碍者侧卧体积较大的肿瘤切除术后 24小时内保持手术区在高位翻身时防止头颈部扭曲或震动 脊髓手术病人保持头部和脊柱在同一轴线上脑脊膜膨出术后 切口应在高位或取俯卧位 护理 手术后护理 营养手术麻醉清醒后6小时 可进食少量米汤 米粥术后第1天进食牛奶 汤类流质术后第2 3天进半流饮食 以后逐渐过渡到普通饮食 护理 手术后护理 营养手术后恶心 呕吐或消化功能紊乱者 禁食24 48小时 并给予静脉补液 病情平稳后再逐渐进食 意识障碍 吞咽困难 饮水呛咳者严格禁食禁饮 予以鼻饲流质 护理 手术后护理 病情观察意识 瞳孔 生命体征 肢体活动伤口敷料 引流情况及有无脑脊液漏大小便是否异常皮肤是否受压出现异常及时报告并处理 护理 手术后护理 控制脑水肿手术后2 4天为脑水肿高峰期控制输液量止痛及镇静避免诱发颅内压增高 护理 手术后护理 脑室引流引流管开口高于侧脑室平面10 15cm 控制引流量 引流量不宜超过500mL 日 保持引流通畅 防止引流管受压 扭曲 成角 折叠 观察并记录引流量 颜色 严格无菌操作 防止感染 3 4日拔管 护理 手术后护理 创腔引流术后48小时内引流袋置于病人枕边 以避免脑组织移位 术后48小时引流袋放低 以较快放出创腔内液体 使脑组织膨出 减少局部残腔 术后3 4日拔管 护理 手术后护理 脓腔引流引流袋低于脓腔30cm以上 病人体位利于引流 术后24小时后方可行脓腔内冲洗 冲洗时不可过分加压 脓腔闭合时拔管 护理 手术后护理 硬膜下引流引流袋低于创腔30cm注意体位引流手术后3日拔管 护理 手术后护理 并发症的观察与护理中枢性高热主要表现为高热 体温可达40 C以上 伴有意识障碍 瞳孔缩小 脉搏快 呼吸急促 多发生于手术后12 24小时内 常需冬眠治疗 护理 手术后护理 并发症的观察与护理尿崩症病人每日尿量大于4000mL 尿密度低于1 005 多饮 多尿 口渴 准确记录24小时出入水量 及时监测电解质 连续2小时每小时尿量大于200mL立即报告医生处理 指导病人禁食含糖饮料 多饮水 护理 手术后护理 并发症的观察与护理胃出血病人表现为呕吐