脑血管病的评价.doc

脑血管病的评价 贾建平脑血管病发病情况评估内容一、急性期评价首先确定是否为脑卒中；进一步确定是缺血性还是出血性；NIHSS，Rankin评分和Bathel指数等；是否伴有其他疾病。1 疑似卒中病人的评估2 出血性卒中的紧急评估3 急性缺血性卒中的紧急评估4 卒中急诊路径急性缺血性脑血管病动脉溶栓临床路径急性缺血性脑血管病静脉溶栓临床路径急性缺血性脑血管病非溶栓临床路径二、并发疾病评价三、慢性期评价（一）血管性认知障碍（ VCI）1 VCI的临床-病理-病因分类(VCI subtypes)2 VCI的诊断VCI的诊断需具备以下3个核心要素： （1）认知损害 （2）血管因素 （3）认知障碍与血管因素有因果关系3 VCI的程度诊断 （1）VCI-ND： 日常能力基本正常，复杂的工具性日常能力可以有轻微损害。不符合痴呆诊断标准。 （2）VaD： 认知功能损害明显影响日常生活能力，达到痴呆程度。 VCIND的诊断VCIND诊断的建议 认知障碍 不强调突出某一认知域 神经心理测查量表 多重认知域，而不倾向于某一认知域的测查 包括对皮质下和额叶功能的测查项目 血管因素 血管危险因素 或者任何类型的脑血管事件 影像学变化包括梗塞、白质病变、脑萎缩，但是阈值上不能确定，明显的影像学变化支持诊断，但并非必须局灶体征、突发认知障碍、波动病程以及智能障碍和卒中的时间关系支持诊断，但并不是诊断必需VaD的诊断VaD的诊断VaD的DSM-诊断标准 1.记忆损害 2.下列一项或多项认知障碍 1）失语 2）失用 3）失认 4）执行功能障碍 3. 1或2的任何一项认知缺陷引起了明显的社会或职业损害(较以前的功能水平有明显的衰退)； 4.与上述病变有关的病因学因素 神经系统的局部症状与体征（腱反射活跃、病理征、假性球麻痹、步态异常、肢体无力） 实验室检查提示脑血管的证据(如：皮层或皮层下白质的多发性梗塞) 5.认知障碍不只发生在谵妄时期VaD的ICD-10诊断标准 A 痴呆 1. 记忆障碍 2其他认知功能障碍 3以上功能缺损影响了患者的社会功能 4出现上述功能障碍时，没有意识障碍，且不发生于谵妄时 5可伴有情感、社会行为和主动性障碍 6. 上述功能缺损持续6 个月及以上 B 血管性 1 高级认知功能缺陷非均衡分布，部分功能受损，其他功能相对保留。 2 神经系统局灶体征（至少下列之一）：单侧肢体的痉挛性瘫痪；单侧腱反射增高；病理反射；假性球麻痹。 3 病史、体检或检查提示有脑血管病的证据（如卒中史，脑梗塞证据），而且被认为是痴呆的病因VaD的ADDTC诊断标准 1很可能缺血性血管性痴呆的临床诊断标准包括以下三项（1）痴呆(无明确要求)（2）两次或多次的缺血性卒中（依据病史、神经系统体征和/(或)神经系统影像检查证据）；或一次卒中后有痴呆发生明确时间的资料（3）一处或多处的小脑以外梗塞的证据(CT或MRI) 2.支持很可能缺血性血管性痴呆诊断的证据（1）多次发作的TIA病史（2）脑血管病危险因素的病史(如高血压、心脏病、糖尿病)（3）Hachinski缺血程度评分7 3.与缺血性血管性痴呆可能有关的证据（1）早期出现步态障碍和尿失禁（2）与年龄不符的脑室周围及深部白质的病变(MRI)（3）EEG显示的局灶性改变 4.既不支持又不否定的临床表现（1）症状进展缓慢（2）错觉、精神病、幻觉、妄想（3）癫痫发作 5.不支持诊断的临床表现 经皮质性感觉性失语不伴神经系统影像学检查的相应局灶性损害 认知障碍但无明确的神经系统症状与体征VaD的NINDS/AIREN的诊断标准 A很可能的血管性痴呆标准 1痴呆 记忆和另外至少2种认知域损害（定向，注意，语言，视空间，计算，执行，运动控制，运用，抽象，判断）； 记忆和智能损害妨碍日常生活能力； 排除意识障碍、谵妄、精神病、严重失语、运动障碍影响智能测查等因素，排除全身性疾病或其他脑部病变（如AD）等所引起的记忆和智能障碍。 神经心理检查证实。 2有脑血管病的证据 有脑血管病所引起的局灶体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、病理征、偏身失认、构音障碍等； 脑部影像学检查(CT或MRI)有脑血管病的证据，包括多发性脑梗死，重要部位单一的脑梗死，腔隙性脑梗死，以及广泛性脑室周围缺血性白质损害，或上述病变共存。 3. 上述两种损害有明显的因果关系 至少有下列一项： 痴呆发生在明确的卒中后3个月内； 突发的认知功能衰退 波动样、阶梯样进展的认知功能缺损。 B临床支持很可能的血管性痴呆标准 1. 早期的步态异常(小碎步、共济失调步态或帕金森综合症步态等)； 2. 不能用其他原因解释的多次摔倒病史； 3. 早期出现尿频、尿急和其它尿路症状，且不能用泌尿系统疾病解释； 4. 假性球麻痹； 5. 人格及精神状态改变：意志缺乏、抑郁、情感失禁及其它皮层下功能损害，如精神运动迟缓和执行功能异常。 C不支持很可能的血管性痴呆诊断标准 1.早期出现记忆缺损，进行性加重的记忆和和其它认知功能损害如语言损害(经皮层感觉性失语)、运动技巧(失用)、感知觉(失认) ，但脑影像学检查没有相应的局灶性损害； 2除认知功能损害外，没有局灶性神经体征； 3脑CT或MRI上无血管病损害的表现。（二）混合性痴呆的诊断1 混合性痴呆的诊断诊断-1: AD特征+血管性认知损害诊断-2: 病人有典型的AD临床表现, 神经影像学发现缺血证据2 2 222 22222222VCI研究中常用的评估量表 记忆： 言语性记忆： WMS-R逻辑记忆 ，加利福尼亚听觉词语学习，Rey听觉词语学习，Benton 视觉保持测验 非言语性记忆：WMS-R视觉再生 工作记忆：WAIS-R数字广度（倒背） 注意：WAIS-R数字广度（顺背） 语言：15-项 Boston 命名测验 执行： 抽象概