颅内动脉瘤的介入和手术治疗的新进展ppt课件.ppt

颅内动脉瘤介入和手术治疗新进展 1 颅内动脉瘤概论 2 发病高峰为40 60岁 女性多于男性 发病率约1 4 1 6 占蛛网膜下腔出血的77 第一次出血的死亡率10 15 第二次出血的死亡率为41 46 二周内第二次出血的可能性很大 未破裂的动脉瘤每年出血的几率为1 2 2 动脉瘤病理学 弹力层缺损 动脉瘤无中层 动脉瘤底部更容易出血 颅内动脉瘤概论 3 4 血流动力学 部位 流量和血压结构缺损 血管肌层发育缺陷 遗传 如高血压病动脉瘤的发生率高 外伤 引起假性动脉瘤和夹层动脉瘤 感染 如霉菌性动脉瘤 肿瘤 如垂体瘤侵害海绵窦引起 其他 颅内动脉瘤的病因 5 6 7 颅内动脉瘤的治疗 8 脑血管造影诊断的意义 为怀疑非创伤性蛛网膜下腔的病例提供临床和成像标准确定蛛网膜下腔出血的来源 指导外科或血管内治疗 HandbookofInterventionalRadiologicProcedures 9 脑血管造影的禁忌症 肾功能衰竭未控制的高血压患者临床情况不稳定 HandbookofInterventionalRadiologicProcedures 10 血管内介入治疗 11 血管内介入治疗技术目前应用最多的是电解可脱式弹簧圈 Guglielmidetachablecoil GDC 为代表的囊内栓塞术 12 适应症 大部分囊性动脉瘤都是适应症 包括 手术难于切除或接近的动脉瘤 或不可夹闭的动脉瘤 假性动脉瘤闭塞载瘤动脉 病人情况不允许手术 禁忌症 濒危状态 不能耐受缺血而不能闭塞载瘤动脉 动脉瘤或瘤颈过小 血管内治疗的适应症 禁忌症 13 在欧美国家的许多医院 神经介入技术 GDC栓塞技术 已成为治疗脑动脉瘤的首选方法 在我国北京 上海 武汉 广州等城市的不少大医院 神经介入技术也已成为脑动脉瘤的主要治疗方法 GDC栓塞技术绝大多数能一次栓塞治愈脑动脉瘤 少数病人可能需要多次栓塞才能治愈 GDC栓塞技术的应用和效果 14 微弹簧圈囊内栓塞 15 出血的病人应绝对卧床 脑血管痉挛的患者扩血管 扩容治疗 全身检查 特别是凝血机制 DSA 术前禁食水 术前神经安定 双侧腹股沟备皮 意识不好或不配合的病人应该全麻插管 术前准备 16 微弹簧圈囊内栓塞 17 弹簧圈栓塞动脉瘤防止破裂 18 19 颅内动脉瘤破裂后2周内再出血的机会大 存活率比第一次出血明显降低 2天后可以因蛛网膜下腔出血造成血管痉挛 栓塞后可以放心地进行下一步治疗 如脑室穿刺 腰穿放血性脑脊液等 栓塞治疗对患者的要求比外科手术低 颅内动脉瘤的急诊栓塞 20 颅内动脉瘤的急诊栓塞 GDC 的使用 21 ACoAAneurysm 58岁女性 GDC栓塞和15月后复查Follow upisveryimportant 22 PcoAAneurysm SAH后1天 PcoA2枚GDC急诊栓塞动脉瘤 23 PCoA2枚GDC栓塞 复查满意 24 34岁女性 5枚GDC栓塞巨大PCA动脉瘤 6月后复查满意 术后 术前 Followupafter6months 25 42岁男性 基底动脉宽颈动脉瘤 通过再塑型技术动脉瘤完全栓塞 26 闭塞载瘤动脉治疗巨大的动脉瘤 22岁男性 巨大海绵窦段动脉瘤 球囊闭塞载瘤动脉 27 20岁女性 假性动脉瘤合并鼻衄 DSA交叉造影和临时闭塞实验满意 急诊栓塞ICA极其动脉瘤颈部 术前 术前 术后 术前 28 穿刺部位血肿 夹层动脉瘤 血肿血管痉挛弹簧圈或球囊意外脱落术中动脉瘤破裂一过性脑缺血或脑梗塞误栓正常动脉及过度栓塞导管留置球囊载瘤动脉闭塞后脑缺血 血管内介入治疗的常见并发症 29 血管内治疗操作安全性大 创伤小 治疗成功率高 动脉瘤栓塞和手术治疗的国际大宗病例的临床随机对照研究的初步报告显示 栓塞病例组患者的生存质量高于外科手术组 小结 30 动脉瘤手术治疗新进展 31 动脉瘤的手术治疗 基本原则后交通动脉瘤前交通动脉瘤椎基动脉瘤锁孔入路多发动脉瘤巨大动脉瘤累及海绵窦的动脉瘤 32 早期外科治疗有效控制颅压术中侧脑室外引流麻醉后腰穿置管外引流 锁孔手术 彻底解剖侧裂或纵裂保护所有动脉及其分枝保护颅底静脉和侧裂静脉 动脉瘤手术治疗的基本原则 33 彻底解剖侧裂 34 35 左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤 36 磨除前床突 打开视神经管 切开视神经周围硬膜 切断硬膜环 打开海绵窦 显露C2 3 显露眼动脉阻断颈部CCA ECA 甲状腺上动脉 阻断C1和PcomA用两枚跨血管动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈为获得理想术野 术中切断额底向蝶顶窦的回流静脉 左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤 37 术后CTA 38 39 应确保后交通动脉及其分支的通畅确认后交通动脉和动脉瘤颈的关系当后交通动脉起源于动脉瘤颈 且同侧P1发达时 为防止动脉瘤再次破裂 可以使用两枚动脉瘤夹 同时夹闭后交通动脉和动脉瘤颈 后交通动脉瘤 40 后交通动脉及其分支解剖 颈内动脉 动眼神经 后交通动脉的分支 脉络膜前动脉 大脑后动脉 41 确保后交通动脉通畅 术后 术前 42 为防止瘤颈残留 43 优势供血的侧别 左 右 双侧A2和动脉瘤的位置关系动脉瘤颈相对于鞍结节的高度局部血肿的位置和血肿量动脉瘤的伸展方向 下 前 上 后 术者对入路的熟悉程度 翼点入路 纵裂入路 术者的利手 左 右 影响前交通动脉瘤手术入路选择的因素 44 前交通动脉瘤 45 左侧优势供血 左侧翼点入路 46 右侧优势供血 右侧翼点入路 47 48 椎基动脉瘤手术入路选择 上段经纵裂经三脑室入路翼点入路颞下入路中段乙状窦前经岩骨入路下段枕下入路远外侧入路 翼点入路可以治疗大部分基底动脉尖端和小脑上动脉瘤 49 基底动脉干动脉瘤 女54突发意识不清CT SAH入院时 神清 四肢肌力IV级 50 右扩大翼点入路动脉瘤夹闭术 术前 术后 51 双侧椎动脉汇合处动脉瘤 52 术后3DCTA 53 锁孔入路夹闭前循环动脉瘤 右侧后交通动脉瘤 54 55 手术当日术后七天术后两个月 56 多发动脉瘤 不能用一个入路夹闭的 建议介入栓塞治疗优先处理破裂动脉瘤如病情较重 未破裂动脉瘤可以择期处理 57 手术前后左侧颈内动脉造影 58 使用多枚动脉瘤夹 行载瘤动脉成形术累及海绵窦时 可以运用颅外颅内高流量架桥术含有血栓时 应切除瘤内血栓 解除占位效应合理使用亚低温保护 心脏停跳 体外循环等技术 巨大动脉瘤 59 未破裂右颈内动脉巨大动脉瘤 女66岁头痛头晕右眼视力下降半年右眼视力4 2 60 61 术前 术后 62 颅外颅内高流量架桥术 63 大脑中动脉 眼动脉灌流较理想 64 大脑中动脉动脉瘤的CTA表