风湿一科护理个案病例ppt课件.pptx

个案病例 风湿病一科 1 患者蒋树燕 女性 59岁 主诉 全身肌肉疼痛无力近30年 渐进性咳嗽10余年 加重3个月收入院 2 现病史 患者于20余年前无明显诱因出现手指关节疼痛 曾就诊于河北省人民医院 考虑为 类风湿关节炎 具体检查及治疗不详 后出现全身肌肉疼痛伴肌力下降 严重时蹲起不能 行走费力 双上肢抬举受限 平卧抬头困难 不伴有饮水呛咳及呼吸困难 遂就诊于白求恩国际和平医院 行肌肉活检 肌电图等检查 时测肌酶结果已不清 诊断为 多发性肌炎 予以 泼尼松 30mg1 日口服 甲氨蝶呤 10mg1 周口服等综合治疗 并激素缓慢减量 病情渐趋稳定 3 10余年前因干咳在白求恩国际和平医院诊断为肺间质纤维化 免疫抑制剂改为 硫唑嘌呤 长期口服 多年来病情相对稳定 3个月前患者咳痰气短明显加重 遂再次就诊于白求恩国际和平医院 相关检查提示肺间质纤维化 肺动脉高压 重度 肺源性心脏病 右心功能不全 心包积液 胸腔积液 予以 枸橼酸西地那非片 50mg1 日口服控制肺动脉高压 激素维持小剂量口服 免疫抑制剂仍服用硫唑嘌呤 余对症处理 病情好转出院 4 1个月前患者因发热 咳嗽气短 体温波动于38 0 39 0 之间而再次于白求恩国际和平医院住院治疗 予以抗感染 强心利尿等对症处理 病情缓解不理想 现为进一步诊治而住院 门诊以 多发性肌炎并发肺间质纤维化 重度 收入院 目前情况 入院体温35 8 脉搏92次 分呼吸19次 分血压101 67mmHg 患者精神差 阵发性咳嗽 咳痰无力 气短 稍活动症状加重 无明显心慌胸闷 四肢肌力 级 双下肢浮肿 无明显肌肉关节疼痛 肌肉萎缩不明显 无饮水呛咳及呼吸困难 饮食差 二便可 睡眠差 自发病来全身未见皮疹红斑 无口腔溃疡 无光过敏 雷诺现象 无口干眼干 5 既往史 既往腰椎椎体压缩性骨折 肋骨骨折病史8年 慢性胆囊炎 胆囊结石病史8年 慢性支气管炎病史4年 胃多发息肉 结肠多发息肉 慢性非萎缩性胃炎病史1年 结肠息肉切除术后1年 6 中医诊断 痿证 脾肾亏虚痰湿阻络 西医诊断 1 多发性肌炎并发肺间质纤维化肺动脉高压2 慢性支气管炎3 肺源性心脏病4 右心功能不全5 心包积液6 骨质疏松症 重度 7 腰椎椎体压缩性骨折8 肋骨骨折9 慢性非萎缩性胃炎10 胃多发息肉11 结肠息肉切除术后12 慢性胆囊炎13 胆囊结石 7 辅检 血常规 WBC8 33x10 9 L N71 8 RBC4 65x10 12 L Hb137g L PLT290 x10 9 L 尿常规潜血 其他未见异常 粪便常规未见异常 血沉 24 00mm 1h CRP 15 00 电解质 K 4 08mmol L Na 140 6mmol L Cl 103 7mmol L 痰结核菌涂片检查示 未找到抗酸杆菌 肾功能 BUN 7 24 L CRE 62 0 L UA 303 0 8 肝功能 ALT 15 0U L ALP 101 0IU L GGT 79 0IU L TP 72 6g L ALB 34 2g L GLO 38 4g L A G0 89 TB 25 50 mol L DB 13 10 mol L IBIL 12 40 mol L 肌酶 CK 58 0IU L CK MB 17 0IU L LDH 291 0IU L HBDH 264 0IU L AST 34 0IU L CHE 4336U L 血脂 CHO 3 29mmol L TG 1 20mmol L HDL 0 72mmol L LDL 2 02mmol L 9 免疫球蛋白 HS CRP 15 00mg L IgA 4 82g L IgM 1 94g L IgG 26 00g L C3 1 13g L C4 0 14g L 电解质未见异常 葡萄糖GLU 3 49mmol L 凝血四项 PT14 70秒 TT18 80秒 APTT41 6秒 FIB3 42g L 10 甲状腺功能 TSH 7 130uIU ml T3 0 94nmol l T4 63 07nmol l FreeT3 2 62pmol l FreeT4 14 08pmol l Anti TPO 10 0IU ml 血气分析 TCO2 18 90mmol L PH 7 4 PCO2 29 00mmHg PO2 59 00mmHg HCO3 18 00mmol L Beecf 6 80mmol L SO2 90 00 BNP 15000 0pg mol D 二聚体504 69ngFEU mol 11 腹部超声示 肝内钙化斑胆囊结石胆囊壁斑点状强回声 胆固醇结晶斑可能 慢性胆囊炎声像图 胸部CT平扫 1 双肺间质纤维化 2 支气管炎肺气肿 3 纵膈内多发肿大淋巴结 4 左心室增大心包积液 5 肺动脉高压 心电图示 1 窦性心律2 心电轴右偏 116 3 不完全右束支传导阻滞4 ST T异常5 右室肥大6 不正常心电图 12 心脏彩超示肺心病声像图表现 右心增大主肺动脉及左 右肺动脉增宽肺动脉高压 重度估测肺动脉收缩压约96mmHg 主动脉瓣钙化并轻度反流肺动脉瓣中重度反流三尖瓣重度反流左室收缩功能正常舒张功能减低右室功能减低心包腔积液 少 中量 肺功能测定提示肺活量 用力肺活量 一秒量 最大通气量均减低 提示限制性通气功能障碍 13 入院治疗 中内科护理常规一级护理 给予甲泼尼龙 碳酸钙D3 阿法骨化醇 盐酸氨基葡萄糖 乙酰半胱氨酸泡腾片 罗红霉素 氢氯噻嗪 螺内酯 枸橼酸西地那非片 氯化钾缓释片 奥美拉唑片口服 头孢哌酮舒巴坦 乳酸左氧氟沙星 多索茶碱 锝亚甲基二磷酸盐 痰热清 环磷酰胺 静注人免疫球蛋白组液体静点 盐酸氨溴索 二羟丙茶碱静脉注射 低分子肝素钙5000u皮下注射1 日 给予持续2L 分氧气吸入 给予关元气海足三里艾灸治疗 超声波治疗双膝 双肘 给予口腔外阴护理1 日 室内紫外线消毒病室 8 4液擦拭地面 桌面 14 护理措施 1 在与患者及家属做好沟通的同时 视文化 经济 心理情况 逐渐进行耐心解释介绍疾病 及时发现异常心理 解除顾虑 使患者及家属能积极接受 配合治疗 2 注意饮食卫生 指导患者进食高蛋白 易消化 高维生素饮食 限制食盐的摄入及饮水 以减轻水肿及心脏负担 少食多餐 进食山药 木耳 海带 黑豆 海带 薏苡仁 茯苓等补益脾肾 祛湿化痰的食物 禁食油腻及辛辣刺激性食物 15 3 病情观察 密切监测血压变化 观察患者神志 注意水肿情况 注意观察患者呼吸频率 节律 呼吸方式 发绀情况 监测患者血气情况 特别是血氧饱和度 氧分压 二氧化碳分压 及时发现及时处理 4 指导患者规律生活 协助患者取半卧位 持续吸氧 改善缺氧状况 保持床单位清洁干燥 无皱褶 协助病人定时翻身 叩背 预防压疮及坠积性肺炎 16 5 做好基础护理 定时开窗通风 每日紫外线消毒病室 8 4液擦拭桌面 地面 医护人员进出病室带口罩 减少人员探视 6 给予口腔及外阴护理每日一次 指导患者每日饭前饭后制霉菌素漱口 7 加床档 穿防滑鞋 下床活动时家属给予搀扶 放止跌倒坠床的发生 8 艾灸治疗随时询问观察患者有无不适 及时弹去艾灰 注意保暖 防止烫伤 17 9 指导患者每日进行肺功能锻炼 10 掌握药物知识 避免药物外渗环磷酰胺为白色晶体 溶解度低 水溶液不稳定 应现用现配 环磷酰胺对局部组织刺激性较大 如果外渗可造成组织坏死 输液时应有计划的选择血管 力争一次成功 保护血管 确保针头在血管内再输注环磷酰胺 若不慎外渗 应立即停止输液 给予冰敷 重者给予局部封闭 18 通过19天的治疗护理 患者病情相对稳定 精神状态好转 无发热 咳痰症状不明显 无明显心慌胸闷 全身肌力基本正常 无关节疼痛 活动度增加 食欲增加 睡眠可 二便正常 19 复查血常规 WBC6 9x10 9 L N74 6 RBC4 8x10 12 L Hb147g L PLT166x10 9 L 肾功能 BUN 9 48mmol L CRE 57 mol L UA 305 mol L 肝功能 ALT27U L ALP 57IU L GGT 101IU L TP 79 2g L ALB 35 3g L GLO 43 9g L A G0 8 TB 17 4 mol L DB 6 9 mol L IBIL 10 5 mol L 20 免疫球蛋白 IgA 4 39g L IgM 2 59g L IgG 23 63g L C3 1 14g L C4 0 14g L 血沉15mm 1h CRP 2mg L 患者病情好转 出院转门诊治疗 21 出院医嘱 1 继续系统综合足疗程治疗 定期强化 2 定期复查血常规 肝肾功