三叉神经痛的外科治疗.ppt

血管减压术治疗三叉神经痛 湖南省第二人民医院神经外科邹叔骋 三叉神经痛 三叉神经痛是指在三叉神经分布区域内出现的阵发性电击样剧烈疼痛 历时数秒或数分钟 间歇期无症状 疼痛可自发 也可因刺激扳机点引起 因其治疗困难 疼痛难以忍受 使病人有一种痛不欲生的感觉 因此 人们称之为最痛苦 最顽固的一种疾病 三叉神经痛的病理 血管对神经根的压迫 使神经纤维挤压在一起 继而使之发生脱髓鞘改变 从而引起相邻神经纤维之间伪突触形成 即发生 短路 轻微的触觉刺激即可形成一系列的冲动通过 短路 传入中枢 而中枢的传出冲动也可通过 短路 而成为传入冲动 如此很快达到一定的 总和 而引起一阵剧烈的疼痛 直至参与此过程的神经元疲劳为止 经过一段间歇期后 又重复上述过程 三叉神经痛的分类 1 原发性三叉神经痛 神经系统检查正常 三叉神经各种感觉 运动及角膜反射 下颌反射均无明显的异常改变 2 继发性三叉神经痛 多见于颅内肿瘤 头面部带状疱疹等疾患 继发性三叉神经痛 是由于颅内 外各种器质性疾病引起的三叉神经痛 出现类似于原发性三叉神经痛在颜面部疼痛发作的表现 但其疼痛程度较轻 疼痛发作的持续时间较长 或者呈持续性痛 阵发性加重 多见于40岁以下中 青年人 通常没有扳机点 诱发因素不明显 少数可发现三叉神经损害区域和原发性疾病表现的特点 原发性三叉神经痛 多发生于成年及老年人 发病率为1 8 70 80 病例发生于40岁以上 高峰年龄为50岁组 女性略多于男性 大多为单侧 右侧多于左侧 双侧发病在5 以下 其疼痛范围一般不超过面部中线 亦不超过三叉神经分布区域 疼痛多由一侧上颌支或下颌支开始 逐渐扩散到两支 甚至三支均受累 临床表现 发作情况扳机点及其诱因体征 发作情况 1 疼痛发作前常无预兆 为骤然发生的闪电样 短暂而剧烈的疼痛 病人常描述为电击样 针刺样 刀割样或撕裂样的剧烈跳痛 发作时病人常以手掌或毛巾紧按患侧面部或用力擦面部以期减轻疼痛 有在发作时不断作咀嚼动作 严重者常伴有面部肌肉呈反射性抽搐 口角牵向一侧 又称为 痛性抽搐 有时伴有面部发红 皮肤温度增高 结合膜充血 流泪 唾液分泌增多 鼻粘膜充血 流涕等症状 发作情况 2 每次发作时间可由数秒钟到1 2分钟后骤然停止 间歇期间如常人 少数可仍有烧灼感 一般夜间发作较轻或停止 但严重者亦可通宵频繁发作不能入睡或睡后痛醒 3 疼痛大多逐渐加重 发作次数渐频繁 甚至数分钟发作一次 以致终日不止 4 病程可周期性发作 每次发作期可持续数周或数月 缓解期可由数天或数年不定 发作周期可能与气候有关 春季与冬季较易发病 扳机点及其诱因 在病侧三叉神经分布区某处 如上 下唇 鼻翼 口角 牙齿 齿根 颊 舌等 特别敏感 稍加触动即可引起疼痛发作 这些敏感区称为 扳机点 说话 吃饭 洗脸 剃须 刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作 体征 神经系统检查正常 作过神经阻滞治疗者可有面部感觉减退 神经系统检查的目的是除外继发性三叉神经痛 发作时常突然停止说话 进食等活动 表情呈精神紧张 焦虑状态 原发三叉神经痛的诊断 根据世界头痛协会 IHS 的标准拟为下面五点 1 有无痛间隙的发作性疼痛2 无明确的神经系统阳性体征3 疼痛严格限制在三叉神经支配区域4 疼痛至少与以下5项的1项一致 1 疼痛由三叉神经的1支或1支以上引起2 疼痛呈突发性 尖锐 针刺或烧灼样3 疼痛剧烈4 扳机点刺激可诱发疼痛5 发作间歇期完全无痛5 除外继发性三叉神经痛 鉴别诊断 继发性三叉神经痛 常表现为三叉神经麻痹并持续性疼痛 常合并其它脑神经麻痹 可由多发性硬化 延髓空洞症和颅底肿瘤所致 做头部CT和MRI可做出鉴别 丛集性头痛 膝状神经痛舌咽神经痛蝶腭神经节神经痛疱疹病毒感染后神经痛颞下颌关节痛和牙痛不典型面痛 丛集性头痛 多见于青年 固定于一侧眼及眼眶周围 伴有疼痛侧球结膜充血流泪流涕出汗眼睑轻度水肿每天大约在相同时间发作 每次发作症状和持续时间几乎相同 膝状神经痛 在耳内和下颌关节后区域出现剧烈的 短暂性的撕裂样疼痛 一般无神经系统异常体征 多由带状疱疹引起 舌咽神经痛 突发疼痛 其性质同三叉神经痛相似位于扁桃体 舌根 咽耳道深部等 呈间歇性发作 每次持续数秒至1 2分钟可因吞咽 讲话 咳嗽呵欠等诱发 在咽后壁 舌根扁桃体窝处可有疼痛触发点 蝶腭神经节神经痛 一侧下半面部的剧烈疼痛 如电击样 烧灼样 无明显诱因 突然发作 位置深在而弥散 通常由一侧的鼻根后方 眼及上颌开始 可波及下颌及牙床 向额 颞 枕及耳部放射 有时可影响乳突 最痛点常位于乳突后5cm处 持续数分钟至数小时不等 间歇期长短不一 常伴面色潮红 结膜充血 畏光 流泪 鼻塞 流涕 亦可有眩晕 恶心 心区疼痛及耳鸣等 颞下颌关节痛和牙痛 为颞颌关节区的疼痛 下颌运动时关节杂音和下颌运动障碍不典型面痛 一般分界不清 疼痛常为持续性 程度较轻 伴面部出汗 潮红等 可行 蝶腭神经阻滞 理论基础三叉神经痛是由于感觉根进入脑干段受到搏动性压迫所致 REZ区对搏动性和交叉性血管压迫特别敏感 而该段以外的周围神经因有神经膜细胞包裹而不易发生微血管压迫性疼痛 老年人由于动脉硬化导致动脉移位或延长 血管压迫REZ区 此区为三叉神经的Schwann细胞在脑干处的终止 在中枢和周围髓鞘之间形成0 5 1cm的无髓鞘袋 仅被少突胶质细胞缠绕 微血管的压迫使REZ的神经纤维之间形成伪突触 导致传导短路 适应症原发性三叉神经痛经其他方法治疗无效或复发者 术前检查 MRI和薄层CT可有助于除外继发性三叉神经痛的结构性病变 手术治疗前须完成影象学检查 MRI应为首选 同时完成MRA CISS TOF序列磁共振检查 术前明确责任血管 MVD手术步骤 患者侧卧位 外耳道水平做长约5 6cm的横切口 分离枕部肌肉 牵开器撑开 暴露颅骨的范围向上至横窦以上 向外至乙状窦以外 露骨钻孔 骨窗形成 3 3cm大小以内 硬膜以乙状窦侧为基底 弧形切开 轻轻牵开小脑上外侧 CPA池充分放液 沿小脑外侧向深方探查 锐性分离蛛网膜 小心保护面听神经 岩静脉一定尽量保留 调整显微镜深度 锐性分离蛛网膜 清晰暴露三叉神经REZ及其周围血管 小心辨认责任血管 offendingvessels 多为动脉 最常见SCA 其次为AICA 有时为VA 甚至PICA 偶为静脉压迫 静脉最常见为岩静脉分支 充分松解神经与血管间的蛛网膜 适当大小的Teflon棉垫于二者之间 如果没有明确的offendingvessel 则需要做三叉神经后根部分切断术 切断的范围根据患者症状 但第一支不能切断 手术方法A 体位B 手术切口及骨窗C 术中所见 体位 1 侧俯卧位 头前屈 乳突位于最高点2 头尽量位于手术床边缘3 托盘位于对侧4 肩部牵拉5 侧俯卧位 肩部相对侧倾斜 以免术中肩部挡住操作6 不使用头架固定 切口 TN GPN TN HFS TN 术中注意点 缓慢放出脑脊液形成操作空间 再好不用脑压板 TN 剪开脑池蛛网膜寻找责任血管 推开责任血管 Teflon棉捻成微型 雪茄烟 状将责任血管与神经 脑干隔开 严密缝合硬膜 关闭切口 TN 女 63岁 右TN5YSCA AICA 女 66岁 右TN4YSCA AICA TN MVD手术疗效 近期疗效早期手术效果在患者麻醉清醒后面部疼痛即消失 多数报道近期有效率为82 95 约有40 的患者在术后几周内仍有不同程度的疼痛 在2 8周内缓解 远期疗效Baker 1185例患者 平均随访6 2年 其中5年随访率91 6年随访率87 单侧手术1166例 双侧19例 术后82 完全缓解 16 部分缓解 2 无效 一年后75 疼痛完全消失 9 部分缓解 术后10年完全缓解70 4 偶有疼痛但不需服药 Theodosopoulos 420例患者 术后87 完全缓解 总有效率98 平均随访4 7年 93 明显改善 72 完全消失 术后复发在3 20 之间 术后复发多发生在手术后头1 2年内 术后5年复发率在2 以下 术后10年复发率在1 以下 复发后再次手术仍可达到85 的优良率 MVD术后症状复发的原因 术中未能发现责任血管或减压不充分 乙状窦栓塞 静脉回流受阻 造成新的静脉压迫 三叉神经REZ处蛛网膜粘连或术后形成新的粘连 隔离物 interpositor 放置位置不当或移位 MVD术后合并症 包