体外循环.ppt

第十六章第五节体外循环技术 2学时 成人健康护理学循环组罗湘玉 心脏外科的诞生 胸腔是人体中最后一个对外科医生开放的体腔 心脏外科是外科领域中较年轻的分支学科 人体的心脏和大血管系统高压力 封闭系统 完整性及连续性遭到破坏 严大出血 重要器官的缺血和缺氧 心脏功能对维持机体的生命来说头等重要 心脏功能活跃但结构脆弱 问题 在跳动的器官上如何实施手术 在充满血液的视野中如何实施手术 心脏切开后 病人能活下来吗 心脏手术 灵魂还存在吗 心脏外科 不可能 心脏手术是横亘在外科医生面前难以逾越的鸿沟和最大挑战 直到本世纪初 最富于想象力的科幻作家也未曾萌发在心脏上施行手术的念头 心脏是外科医生的最后禁区 外科大师 坚决的反对 1896年TheoderBillroth 在心脏上做手术 是对外科艺术的亵渎 将失去同行们的尊重 1896年StephenPaget爵士 心脏外科已经达到外科的天然极限 处理心脏外伤的各种自然困难 是没有任何新的方法或发明能够克服的 积极的探索 但是 权威们的 结论 并没有使勇敢者停止探索的脚步 开创先河 1938年 R E Gross USA 施行了动脉导管结扎术 尽管取得了成功 但外科医生仍在心脏大门外徘徊 切开心脏 在直视下从容不迫地矫正心内畸形 成了许多外科医生所憧憬的理想 发展的阻碍 当时 医生试图给病人施行心脏手术 会被同行视为疯狂 被公众看作谋杀 被教会认为大逆不道 尽管如此 倔强的外科医生们仍然不断地向心脏禁区发起了一次又一次的冲击 体外循环技术的诞生 年轻的JohnGibbon医生为打开心脏禁区的大门做出了杰出的贡献 曙光出现 1931年 28岁的Gibbon在麻省总医院外科实习时 分管一位53岁的女病人 该患者施行胆囊切除术后15天 因上腔静脉血栓而发生了致命的肺栓塞 右心功能迅速衰竭出现了极度缺氧 切开肺动脉 取出血栓 史无前例 外科主任Churchill决定 除非证明病人的死亡迫在眉睫 否者不能施行手术 Gibbon的任务 观察和记录病情变化 病人处于极度的痛苦之中 伟大的adea 在观察病情时 Gibbon突然产生了一个奇怪的想法 如果能有一台机器把郁积在病人静脉的血液引到体外进行氧合 然后输回病人的动脉 就可以缓解病人的缺氧 同时可以使医生在阻断回心血流的情况下 安全地切开肺静脉 取出血栓 从而挽救病人的生命 这就是体外循环的最初的构想 艰难的开始 1934年Gibbon成了麻省总医院的住院医师 向他的导师Churchill提出研制人工心肺机的正式请求 Churchill认为 这位才华横溢 前程似锦的弟子 走火入魔 不务正业 非常反感 深感惋惜 但是Gibbon的坚定决心 最终征得了导师的同意 Churchill给了一个动物实验室 又配了一个年轻漂亮的小姐MaryHopkins 后者成了Gibbon的得力助手和合作者 历程 1937年在全美胸外科会议上 Gibbon报告了他的研究成果 只有一个学者关注到Gibbon的报告 评价道 勒 凡尔纳式的幻想 1950年Gibbon的研究工作得到了IBM公司负责人Watson的关注 在公司经济和技术的支持下Gibbon制造出更为精密复杂的人工心肺机 开始在狗身上做实验3年 在此期间Gibbon对低温酸碱平衡 灌注流量等进行深入研究 体外循环临床应用时机已经成熟 突破 1953年5月6日是一个值得纪念的日子 JohnGibbon创造的人工心肺机正式投入临床应用 为一位19岁的小姑娘施行了ASD修补术 患者术前在半年时间里发生3次心衰 体外循环时间为26分钟 术后病人顺利恢复 同年HenrySwan USA 推出低温麻醉方法在直视下修复ASD 突破 心脏外科进入了一个新时代 心脏外科医生以体外循环和低温麻醉为武器 将征服心脏禁区的梦想变为现实 心脏外科的发展 20世纪50 60年代 由于WaltonLillehei及JohnKirklin的杰出贡献 体外循环技术逐渐成熟 大多数的先天性心脏病先后为心脏外科医生征服 飞跃 1954年3月26日是心脏外科历史上一个值得纪念的日子 Lillehei和他的三个年轻的同事 以患儿的父亲作为供血者 用 交叉循环 的方法完成了历史上首例VSD修补术 整个修补过程仅用了19分钟 不久患儿及其父亲苏醒 看台上第一个向Lillehei祝贺的就是他的导师Prof Wangensteen 进步 随后在不到半年的时间里Lillehei用交叉循环的方法施行了世界首例房室管畸形 右心室漏斗狭窄及法乐氏四联症矫治术 1954年3 7月这个小组在世界上孤军奋战完成了45例复杂先天性心脏病矫治术 获得巨大成功 改进 Lillehei并没有被胜利所陶醉 他清醒的认识到 交叉循环作为体外循环的一种特殊形式 受到很多限制 谁研制出了高效 经济 安全 简便的人工心肺机 谁将执掌心脏外科学界的牛耳 从1954年他和另一位青年医生德瓦尔研究新型的氧合器 1955年7月投入使用 梦想实现 Lillehei的杰出贡献心脏外科从1956年起走出低谷进入飞速发展的新阶段 体外循环的诞生 使人类多年来冲破心脏 禁区 的梦想变为现实 课时目标 了解 体外循环设备 实施 对人体影响理解 体外循环概念掌握 体外循环术后患者的护理重点 体外循环病人的护理措施难点 体外循环对人体的影响 生理血液循环是如何完成的 体外循环的概念 实施体外循环的目的 患者实施体外循环后的并发症 体外循环后的观察要点 对体外循环后的患者交接的要点有哪些 体外循环术后早期为何非常注重管道的挤压 自学思考 体外循环概念 将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外 在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳 气体交换后 再由血泵输回体内动脉继续血液循环 体外循环简图 原理 结合图片思考一下 1 图片中血泵替代生循环中那种脏器的功能 2 氧合器替代了生理循环中那部分脏器的功能 3 体外循环过程中心脏和肺脏参与循环吗 体外循环目的 通过有效的循环和呼吸支持 代替心肺功能 从而为外科医生创造良好的手术视野 或使心肺得以充分休息 体外循环物品组成 体外循环机 氧合器 体外循环管道 过滤装置 心内血液回收器 插管 体外循环机 滚压泵 目前最常用 离心泵 新型泵 对血液破坏小 氧合器 鼓泡式 价格低 氧合能力好 但对血液破坏大 不适合长时间复杂手术 膜式氧合器 费用偏高 但血液破坏小 适用于危重患者疑难手术 超滤 微栓滤器 分为 成人型 儿童型 婴儿型 根据体重选择 过滤气泡 防止动脉进气的重要屏障 血液回收器 循环血量过多时 用于血液的贮存 回收 避免血液浪费 主动脉插管 根据手术要求 体重选择 由手术医生在术中插入主动脉 另一侧与体外循环机上主动脉连接管相连 静脉插管 根据手术要求 体重选择 由手术医生在术中插入上下腔静脉或右心房 另一侧与体外循环机静脉动脉连接管相连 主动脉根部灌注针 用于将含有高钾的心肌停跳液灌注到心脏中 使心脏停止活动 左房 右房吸引管 右心吸引管 将术中心包及心内的血液吸引至体外循环机 保持手术野清晰 管路连接预充排气调节泵头降温开始转流与台上插管连接主动脉阻断灌注停搏液手术操作主动脉开放倒吸排气升温复跳并行循环停机 转流基本流程 1 抗凝 2 气栓 3 管道 4 无菌 体外循环转机四大原则 体外循环用药 1 预冲液晶体 乳酸林格液 复方林格氏液胶体 血浆 白蛋白 706代血浆 贺斯等红细胞或血浆目的 使管道 氧合器中充满液体 排尽空气使血液达到一定的稀释度 体外循环进气 会造成不同部位的气栓 后果严重 体外循环用药 3 常规药品氯化钾 葡萄糖酸钙 硫酸镁 利多卡因 呋塞米 氨甲环酸 肝素 激素 果糖 抗生素等使用药品调节预冲液酸碱度 使接近生理 2 其他液体5 碳酸氢钠20 甘露醇 体外循环抗凝 肝素抗凝原理当肝素在血中达到一定浓度与 球蛋白抗凝血酶 结合 形成凝血酶 肝素复合物而抑制凝血因子 产生抗凝作用 肝素抗凝用量 200 400u kg肝素抗凝标准 ACT 480秒体外循环中 抗凝不足会导致血凝块形成 造成严重后果 活化凝血酶原时间正常 80 120秒体外循环中 480秒体外循环结束 鱼精蛋白中和使ACT时间接近生理值 为从鲑鱼新鲜成熟精子中提取的一种低分子量碱性蛋白质的硫酸盐 鱼精蛋白 体外循环实施 体外循环实施 1 开胸 暴露心脏 游离血管2 全身肝素化 ACT 480秒3 主动脉插管并与体外循环机动脉端连接3 上腔静脉插管并与体外循环机静脉端连接4 调节氧流量 体外循环开始 体外循环对人体的影响 酸碱平衡紊乱电解质失调代谢性酸中毒代谢性碱中毒电解质紊乱 体外循环对人体的影响 血液变化 血液成分破坏增加 游离血红蛋白增高血小板破坏增加 凝血因子减少溶酶激活 体外循环对人体的影响 大脑脑水肿脑功能受抑制脑栓塞 体外循环对人体的影响 肾脏 术中低血压将影响肾脏功能低温 低灌注量 酸血症和红细胞破坏过多均可导致肾功能衰竭 体外循环对人体的影响 肺 术中灌注时间过长微栓 氧自由基等毒性物质的释放炎性反应引起肺间质水肿肺出血肺泡萎缩 体外循环对人体的影响 心脏 术中机械牵拉损伤传导束损伤心肌纤维受损心脏复跳困难 心律失常 低心排 思考 体外循环术后处理 体外循环术后有哪些观察要点 体外循环术后并发症有哪些 体外循环术后处理原则 1 保持血流动力学稳定2 维持血容量平衡3 纠正酸碱平衡失调 电解质紊乱4 预防控制感染5 积极预防术后并发症 体外循环护理评估 年龄 身高 体重 发育及营养状况疾病特征 类型 重要器官功能生命体征 心肺功能 睡眠情况 饮食习惯皮肤色泽 有无紫绀及杵状指 体外循环护理评估 活动耐力 自理能力 是否影响工作和生活既往史 药物史疾病相关知识的认识程度经费来源 家属支持程度 体外循环护理措施 一般护理预防和控制感染 术前注意口腔 皮肤卫生营养支持 纠正水电介质紊乱加强呼吸道管理情绪稳定 体外循环护理措施 对症护理纠正心衰改善循环预防治疗低氧血症控制肺动脉高压控制血压 血脂 血糖药物管理 体外循环护理措施 呼吸系统的护理密切观察气管插管呼吸机的管理呼吸道的护理 体外循环护理措施 循环系统的护理MAP CVP监护心率 心律 EKG监护维持水 电解质平衡尿量的观察 记24小时出入量皮肤 末梢循环的观察 体外循环护理措施 管道的护理动静脉通路及输液的护理引流管的护理 心包纵隔引流管 导尿管 体外循环护理措施 并发症预防出血急性心脏压塞肾功能不全高血压感染呼衰