眩晕临床诊疗思路_佳大二院-_吴彦忠.doc

眩晕临床诊疗思路吴彦忠一.诊断要点：（应首先明确是否为眩晕，区别是周围性还是中枢性眩晕，同时结合年龄、既往史、用药史等综合判断选择必要的辅助检查以明确诊断。）1. 辨别真性眩晕与假性眩晕:(1) 真性眩晕：由迷路或前庭神经病变引起，多为急性发作的自身旋转或周围物体旋转的感觉，均伴有不同程度的恶心、呕吐、面色苍白等植物神经症状及眼震、共济失调等。多为耳源性，脑源性疾病。(2) 假性眩晕：仅有头昏或站立不稳感，而无自身或周围物体旋转感，亦无其他伴发症状。 多见全身疾病，精神心理性疾病。2. 辨别眩晕类型：（1）周围性眩晕特点：1 眩晕呈发作性 持续时间短，亦可自行缓解，常反复发作；2 眩晕症状重，常伴耳蜗受损症状（耳鸣 听力减退）；3 植物神经症状明显（恶心 呕吐 面色苍白 出汗 血压下降等）；4 眼震细小，多为水平水平加旋转眼震（无垂直）；5 无意识障碍或其他相关神经系统体征；6 变温试验可出现前庭重振现象。（2）中枢性眩晕特点： 1 眩晕可为旋转性或非旋转性，持续时间较长（可数天 数周或数月）； 2 眩晕程度一般较轻，可有进行性加重，耳鸣、听力减退不明显； 3植物神经症状少且不明显； 4 眼震粗大、方向多变、可垂直性、多自发性、持续时间长； 5 多伴相关神经系统症状、体征； 6 变温试验为冷热反应分离。（3）全身性其他因素的眩晕： 1 源于全身疾病（严重贫血 血压异常 心律不齐 心梗早期 阿-斯综合症 低血糖 尿毒症 肝病 精神心理障碍 药物等）； 2 多无真正旋转感； 3 多不伴听力减退，眼震，耳鸣亦不多见； 4 持续时间与原发疾病相关，多有原发疾病的相关症状和体征。（4）生理性眩晕：晕车、恐高症、特殊环境出现的眩晕。3. 相关病史询问：（1）眩晕发作前情况：感染史 用药史 （耳毒性药 抗癫痫药 酒精等）精神情绪 睡眠等。既往是否有中耳炎 迷路炎 颅内感染 外伤 高血压 尿毒症等相关病史。（2）眩晕发作情况：1.突然发病还是缓慢起病，是夜间还是晨起发病；2首次发病还是反复发病；3.何种情况下发病（体位改变、扭颈或某种特殊体位发病）；4.眩晕形式是旋转还是非旋转的；5.强度能否忍受、意识是否清楚；6.睁闭眼、声光刺激、变换体位时对眩晕的影响。（3）眩晕伴发症状：1自主神经症状：血压变化 出汗 恶心呕吐 面色苍白 腹泻； 2耳部症状：耳鸣 耳聋 耳闷胀感；3眼部症状：复视 视物模糊 黒蒙 ；4颈部症状：颈、肩疼痛 上肢麻木 活动受限；5. 神经系统症状：头痛 意识障碍 运动及感觉障碍 语言或构音障碍。4. 查体 （1）一般检查：体温 脉搏 双侧血压 有无强迫头位 外伤 头颈发育异常；（2）前庭功能检查：直立倾倒实验 原地踏步实验； （3）五官科检查：眼部 耳部 鼓膜 乳突 听力及音叉试验； (4) 颈部检查：颈外伤 颈部畸形；扭颈实验； （5）神经系统检查：重点查意识 精神 眼震 共济运动 病理征 脑膜刺激征 眼底检查等； （6）相关全身疾病针对性诊查。眩晕分级：0级：无眩晕发作或发作已停止；1级：眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响；2级：发作中日常生活被迫停止，过后很快完全恢复；3级：发作过后大部分日常生活能自理；4级：发作过后大部分日常生活不能自理；5级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。5.眩晕的定位诊断：（按惯例应尽可能用一个病灶解释所有临床现象，但临床多病灶情况亦不少见，故值得注意）1.耳源性眩晕：系迷路半规管病变所致，眼震水平性，自主神经症状明显，眩晕在头运动和睁眼时加重。常伴病侧耳鸣、听力下降。无其他神经损害体征。2前庭神经性眩晕：系前庭神经病变所致，其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似，但常伴有同侧邻近的颅神经受损的症状和体征。3.脑性眩晕：（1）前庭神经核性眩晕：系延脑前庭神经核病变所致，其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似，但无病侧耳鸣及听力减退，常伴同侧邻近的颅神经或/和对侧运动感觉受损的症状和体征。（2）脑干性眩晕：系脑干内前庭小脑红核丘脑束病变所致（临床较少见），病人多不能明叙述眩晕的性质，头运动和睁眼多无眩晕加重，眼震常垂直或旋转且持续时间长，恶心呕吐不明显，无病侧听力障碍，常伴同侧邻近的颅神经或/和对侧运动感觉受损的症状和体征。（3）大脑性眩晕：系脑颞上回前庭皮层区病变所致，眩晕与脑干性相似，无恶心 呕吐 听力障碍，但可伴邻近大脑受损症状和体征。常以癫痫形式发作，可有脑电异常。(4) 小脑性眩晕：系小脑绒球、小脑结节病变所致，其眩晕和伴随症状与耳性眩晕相似，无病侧耳鸣及听力障碍。但常有同侧小脑受损症状和体征。4.颈性眩晕：多由颈椎增生或椎动脉病变引起的内耳迷路和前庭神经核缺血所致。除出现耳性或/和前庭神经核性眩晕外常伴颈椎增生或脱位 椎动脉狭窄。5.其它：导致眩晕的全身疾病 精神心理障碍等病因的确定。6.眩晕病变的定性诊断：（1）感染性：起病急或亚急性，病情于数日或数周内达到高峰，神经体征较广泛，病前或/和病中多伴有感染发热史，血象和脑脊液可有炎性反应。（如耳部感染、前庭神经元炎、脑炎 脑膜炎等。）（2）血管性：起病急骤，病情可于数分钟、数小时或数天达到高峰。病前多有相应的血管病既往史，并可有相应的体征和影响学表现。（多见于内耳迷路、椎-基动脉、大脑颞叶、小脑后下动脉缺血性病变以及脑干小脑出血等。）（3）外伤性：有明显的颅脑、耳部外伤史，大多在外伤后立即或稍后眩晕发作。影像学可有骨折出血等表现。（4）占位性：起病缓慢，呈进行性加重，发作前可有神经系统症状和体征，可伴头痛、呕吐、视乳头水肿等，MIR可助于确诊。 （5）中毒性：有明确毒物接触或耳毒药物应用史，职业、环境和相关化验有助诊断。（6）代谢障碍性：大多起病缓慢，具有代谢疾病以及相关化验异常。（如糖尿病、尿毒症、肝胆病等）（7）先天遗传性：多于幼年发病，少数可成年后发病，影像学异常可助于诊断。（如扁平颅 底、Chari畸形等）（8）其他：如癫痫、变性病、和其它躯体性疾病等。7眩晕的病因线索：（1）中枢性眩晕多见于： 1脑血管病：后循环缺血（TIA及梗死），锁骨下A盗血， 脑干小脑出血； 2. 颅内感染：脑干脑炎 化脑 结脑 病脑 耳廓带状疱疹； 3. 颅内占位：后颅窝 桥小脑角肿瘤、四脑室肿瘤或囊虫； 4. 颈部外伤及颅颈交界区病变：颈外伤，颅底凹陷症、先天性环枕融合、寰枢关节脱位、小脑扁桃下疝等。 5. 药源性眩晕：酒精 卡马西平 苯妥英钠 长期接触重金属、有机溶剂等。 6. 其它：癫痫 、多发性硬化症、偏头痛性眩晕、副肿瘤综合症等。 (2) 周围性眩晕多见于： 1 良性发作性位置性眩晕； 2. 前庭神经元炎； 3. 梅尼埃病； 4. 其他病因：感染（中耳炎 腮腺炎 化脓性或浆液性迷路炎）、耳毒性药、退行性改变、 代谢性疾病等。（3）全身疾病多见于： 1. 代谢性疾病：低血糖 糖尿病 甲减等； 2. 心血管疾病：严重贫血 高血压 低血压 主动脉瓣狭窄 心动过速 心动过缓 血管舒缩不稳等。 3. 药源性眩晕：酒精 吗啡 可待因 巴比妥 抗精神病抗癫痫药中毒等。 4. 精神性眩晕：神经衰弱 焦虑症 癔病等。 5. 其他：胃肠疾病 肝病 尿毒症 肾炎 发热性疾病等。8. 各类眩晕性疾病的特点（1）中枢性眩晕： 1. 后循环缺血：卒中发病 脑干 小脑局灶性缺血症状（见脑血管病诊断）。 2. 颅内占位： 脑干和小脑肿瘤主要表现小脑性共济失调、颅神经和交叉性锥体定位损害， 桥小脑角肿瘤（听神经瘤 脑膜瘤 胆脂瘤）可见小脑性共济失调 面部感觉障碍 外展神经麻痹 面瘫等体征。 3. 颅内感染：脑干 小脑炎症 起病前有感染史 脑脊液及影像检查异常。 4. 颈性眩晕：a眩晕伴颈痛，b眩晕发作出现于颈活动后，c颈扭曲实验多阳性，d颈影像学异常。(2 ) 周围性眩晕： 1）良性发作性位置性眩晕:1眩晕发作与头位变化密切相关；2眩晕发作时间一般持续一分钟以内；3无耳蜗受损症状，无神经系统阳性体征；4眼震具有疲劳性（无疲劳的位置性眼震常提示中枢病变）。2）前庭神经元炎：1 眩晕发作多持续24h以上；2病前多有病毒感染史；3绝无耳蜗症状；4前庭功能检查示一侧前庭功能减退；5 病程自限性、(数周) 少见复发。3) 梅尼埃病:：1.发作性眩晕两次或两次以上，可持续20分钟或数小时；2.常伴自主神经紊乱和平衡障碍、绝无意识障碍；3.眩晕伴耳鸣、耳聋、耳鼓胀感（四联征）；4.可有自发性眼震和（或）前庭功能异常；5.排除其他疾病。4）迷路炎：各类迷路炎共同表现为眩晕、呕吐、头及全身活动时加剧，听力减退。9. 眩晕的经验性判断：（1）年龄：30岁之前发病多注意先天及遗传性疾病，以及与偏头痛 癫痫相关的疾病；30-50岁发病以梅尼埃病具多；50-70岁脑血管病具多；70岁以上良性发作性眩晕和脑血管病居多。（2）病程及伴随症状：长期反复发作性眩晕伴眼震 耳鸣 听力下降多为耳源眩晕。 新发病伴颅神经麻痹或肢瘫、构音障碍、共济失调多为中枢病变。10.眩晕的鉴别诊断：应与头昏，头晕，晕厥，低血糖和癫痫发作鉴别。二辅助检查 1急查：血常规 尿常规 血糖 电解质 心电图 2常规检查: 头CT或 MRI 肝功能 肾功能 3. 特殊检查：根据病情选择 颈椎X线片 脑脊液检查 心脏彩超 颈动脉彩超 TCD电测听 脑干诱发电位 眼震图 脑电图等。 三治疗：治疗原则：有效控制眩晕发作，明确眩晕病因（特别是恶性眩晕），针对原发病治疗。(一) 一般治疗: 绝对卧床，舒适体位，闭目，固定头位，避免声光刺激，消除恐惧心理，暂禁食。（二）前庭抑制剂：眩晕发作可选下列药物：1. 地西泮5-10毫克肌肉注射。用于剧烈眩晕伴紧张焦虑（需观察意识状态者不用）。2. 异丙嗪25毫克肌注。（注意发生体位性低血压）。3. 1%利多卡因1毫克/kg体重+100-200液体静滴或缓推。心动过缓、心脏传导障碍不用。4. 眩晕停25毫克 3/日 苯海拉明 。5那洛酮 0.8-1.2静滴。6. 培他啶250-500毫升静滴，亦可加入利多卡因0.1或654-210毫克静滴。注意：眩晕发作控制后应及时停用前庭镇静剂，否则可延长前庭代偿功能。（三）抗胆碱药：自主神经症状明显（恶心、呕吐、面色苍白）可选： 1. 东莨菪碱或阿托品0.3-0.5毫克肌注。2. 654-2 10毫克，肌注或入液静点（青光眼忌用抗胆碱药）。3.胃复安10毫克肌注或入液静点。其它可用吗丁啉或格拉斯琼等。（四）改善血液循环药物：1.倍他司汀4毫克或敏使朗6毫克3/日 口服或培他啶500毫升静滴。 2.丁咯地尔50-100毫克静滴 3.银杏制剂：舒血宁15-20毫升静滴、银杏达莫15-20毫升静滴。 4.罂粟碱30-60毫克 5.3%碳酸氢钠100-200毫升静滴1次/日，可连用5次。 6.钙拮抗剂：西比灵 尼莫地平 症状控制后应及时停药疗程不超过1-2个月。 7.中药：灯盏花素 天麻素 川芎嗪等。 8.低分子右旋糖酐500毫升静滴。注意：疑脑梗死应慎用或不用血管扩张剂。（五）改善脑代谢药：胞二磷胆碱 三磷酸腺苷。（六）利尿剂：双氢克尿噻 乙酰唑胺 5%甘油溶液口服，主要用于迷路水肿治疗。（七）氧治疗：55%CO2混合氧吸入，每次15分钟 3次/日。（八）其它：防治水电解质酸碱失衡，抗抑郁 抗焦虑药等。（九）特殊治疗： 复位疗法 手术治疗 康复治疗。（十）病因治疗：针对眩晕的原发病进行病因治疗。常见有：1.脑血管病：按脑血管病治疗。2.颅内感染：抗生素及抗病毒药物(无环鸟苷等)应用。3.颅内肿瘤：按手术适应症处理。4.梅尼埃病：1）急性发作期治疗：一般治疗同上，适当控制水盐摄入，镇静。2）应用前庭抑制剂和抗胆碱药物尽快控制眩晕发作和伴随症状，3）减轻迷路水肿：利尿剂、必要时使用类固醇治疗