围术期液体管理.ppt

围术期液体管理 体液的概念 以水为溶剂 以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液 体液的分布 60 细胞内液 40 细胞外液 20 血浆 4 组织间液 16 第三间隙液 围术期机体液体需要量 每日正常基础生理需要量术前禁食后液体缺失量或累计缺失量麻醉手术期间体液在体内再分布围术期丢失的血液量 治疗项目 每日生理需要量累计缺失量第三间隙转移量麻醉导致血管扩张补充量围术期失血量治疗液体的选择输液速度和量复杂病种的液体治疗麻醉相关处理 每日生理需要量 计算 入室开始直至手术结束 每小时补液速度 4 2 1补液法例如 70Kg病人 麻醉手术时间4小时 则围术期生理需要量为 4 10 2 10 1 50 ml 4h 440ml 根据监测结果调节Na K Mg2 等的剂量 选择晶体溶液 累计缺失量 麻醉手术前 部分病人存在非正常的液体丢失和不显性液体丢失 补偿术前禁食造成的体液丢失 可改善患者预后 理论上麻醉手术前体液的丢失都应该在麻醉前或麻醉开始初期给予补充 补充晶体液 第三间隙转移量 烧伤 炎症 应激严重创伤病人 手术分离 腹膜炎 常继发性引起大量体液渗出浆膜表面 形成腹水 或进入肠腔内 通过液体限制也不能预防这种体液再分布 数天或数周后 第三间隙液体会被重吸收 围术期第三间隙液体转移量约为10ml kg h 采用晶体溶液有效补充 麻醉导致血管扩张补充量 CVE 围术期麻醉处理 如降压处理 麻醉药物和麻醉方法 连硬 腰麻 腰硬联合麻醉和全身麻醉 会产生血管扩张 导致有效血容量减少 晶体溶液补充需要量很大 与胶体在血管内相同的容量治疗效果 需要3 4倍的晶体溶液 大量快速的使用晶体溶液 4 5L会导致组织明显水肿 这部分体液术后72小时返回血管内 若术后三天心或肾功能不能代偿 将出现高血容量 甚至肺水肿 CVE主要依靠人工胶体代用品如羟乙基淀粉或明胶等 围术期失血量 血容量的维持术中失血及体液继续损失量采用胶体溶液补充红细胞丢失及处理ASA 级病人的Hb维持在70 80g L 或Hct0 21 0 24 以上ASA 级 围术期的危重病人 心肌缺血 肺气肿等 应维持Hb100g L以上浓缩红细胞补充量 Hct预计值 55 体重 Hct实际观察值 55 体重 0 60 围术期失血量 凝血因子丢失以及对症处理主要是输注新鲜冷冻血浆 FFP 血小板 PLT 和冷沉淀 FFP主要适应症 缺乏凝血因子患者的补充治疗 华法林等抗凝患者逆转的替代治疗注意 FFP需加温至37度后输注 PLT 50时应及时输注血小板 冷沉淀主要含有 因子纤维蛋白原等 一个冷沉淀从一个单位FFP分离出来 不需行ABO配型 治疗液体的选择 主要为晶体和胶体晶体扩容效果小胶体溶液主要适用 血管容量严重不足的补充治疗 麻醉期间增加血容量 严重低蛋白血症或大量蛋白丢失 如烧伤 治疗液体的选择 明胶 国内常用4 明胶 羟乙基淀粉 可分为高分子量 中分子量 低分子量 主要排泄途径是肾脏 特性 维持稳定血容量 较低的血浆蓄积和组织沉积 肾脏滤过增加 这些改良不影响血浆半衰期和抗炎特性 其每日最大量可达50ml kg 输液速度和量 目的 以达到良好组织灌注为目标 即最优化或目标导向治疗输液不足导致有效循环血量减少 血液由非致命器官向重要器官转移 从而导致非致命器官灌注不足过度输液引起器官组织水肿 器官功能障碍 心力衰竭 肺水肿围术期必须及时补充血容量的缺失 维持血容量正常后 没有必要给予过多液体 复杂病种手术的相关液体治疗 休克 心衰 多器官衰竭 成人呼吸窘迫综合征 肾上腺嗜铬细胞瘤 先兆子痫重度妊高症孕妇 首先分析病人体液的病理生理分布特点 各项监测结果和采用适当液体种类 并根据围术期液体需要原则积极及时治疗 麻醉相关处理 围术期快速扩容治疗先决条件是开放充足的静脉通路 大手术的病人术前开放1 2条外周静脉 术中放置中心静脉 7 0 8 5Fr 双腔或三腔导管复杂手术可能大出血 应经皮颈内静脉穿刺置入大口径导管 建立快速扩容系统 可达1000 1500ml min 麻醉相关处理 术中采用低中心静脉压技术控制性降压 CVP4 5cmH2O可在一定程度上减少术中出血 麻醉相关处理 血管活性药麻醉会导致动脉系统阻力明显下降 强调补充液体时持续使用血管活性药 麻黄碱 去甲肾上腺素 去氧肾上腺素 麻醉相关处理 大量输血定义 24小时内输入一倍或以上的全身血容量3小时内输入50 的全身血容量的血或每分钟需要输血 150ml大量输血病人首先要维持正常血容量和氧供 同时监测凝血功能 有效保温处理 维持正常的凝血功能 维持酸碱平衡 液体治疗目标 维持正常细胞氧合和组织灌注细胞氧合主要依靠测定氧供和氧耗 氧供能维持600ml min m2 以上 氧耗200ml min m2 是液体治疗的终点目标 也是临床有效疾病预后评估指标 组织灌注主要依靠测定的血乳酸浓度降低并维持正常 2mmol L 而且PH 7 3 PaCO2 48 8mmHg 是液体治疗的终点 组织灌注指标是疾病预后评估指标 液体治疗目标 维持正常动脉血压是围术期液体治疗的终点