高血压基础知识ppt课件.ppt

医学基础知识 第一部分必须掌握的基本概念 什么是血压 BloodPressure BP 血压是指血液在血管内流动时 对血管壁产生的侧压 通常说的血压是指动脉血压血压的变化主要通过增减血容量或扩缩血管来达到心脏收缩时 动脉内压力最高 此时压力称为收缩压 SBP 也称高压 心脏舒张时 动脉弹性回缩产生的压力称为舒张压 DBP 又叫低压 高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征 是最常见的心血管疾病 高血压可分为原发性和继发性两大类 原发性高血压占高血压患者总数95 以上 继发性高血压不足5 什么叫高血压 高血压的诊断 高血压的定义 未服用抗高血压药物的情况下 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 以非药物状态下2次或2次以上多次重复血压测定的平均值为依据 一旦诊断 必须进一步检查有无引起高血压的基础疾病存在 高血压的分类 在符合高血压定义的情况下 临床上根据血压水平的不同进一步对高血压进行了分类分类的原因是根据患者不同的血压水平 其治疗流程存在差异目前临床上常用的高血压分类有3个 中国对成人高血压的分类 中国高血压防治指南2005年版 美国对成人 18岁 高血压的分类 JNC7 欧洲对成人高血压的分类 ESH ESC2007 高血压发病机制 交感神经活性亢进肾素 R 血管紧张素 A 系统 S RAS肾脏潴留过多钠盐血管重建内皮细胞功能受损胰岛素抵抗其他 肥胖 吸烟 过量饮酒 低钙 低镁及低钾 肾素血管紧张素系统 RAS 的构成 肾素血管紧张素系统 RAS 血管紧张素原 血管紧张素I 血管紧张素II 血管紧张素II受体 AT2受体 肾素 血管紧张素II受体 AT1 AT2 分布于外周组织和脑部 血管收缩 醛固酮分泌 交感神经激活 细胞增殖 血管平滑肌肥厚 分布于胚胎组织和肾上腺 胰腺 子宫等 外伤时一过性表达增多 抑制血管内膜增生 血管扩张 刺激细胞调亡 AngiotensinII RAS系统中的关键点 血管紧张素II的形成主要是通过血管紧张素转换酶 ACE 血管紧张素II的不利作用是通过其受体AT1完成的 血管紧张素II的作用 作用于血管平滑肌 收缩血管 高血压作用于肾上腺皮质 分泌醛固酮参与血管生成和炎症过程 活性氧应激 心力衰竭和冠心病促进肾上腺髓质和交感神经末稍释放儿茶酚胺 第二部分高血压的靶器官损害 高血压病的危害 目前心脑血管病是中国人首位死因 而高血压是心脑血管病的第一危险因素高血压常常伴有重要脏器如心 脑 肾以及内分泌系统的严重损害西方高血压病患病率 20 我国约有2亿高血压患者 知晓率 30 2 治疗率 24 7 控制率 6 1 都很低 高血压的靶器官损害 靶器官损害 TargetOrganDamage TOD 心脏左室肥大心绞痛或心肌梗死冠状动脉疾病心力衰竭 靶器官损害 TargetOrganDamage TOD 脑卒中 短暂性脑缺血发作 TIA 慢性肾脏疾病血管疾病糖尿病视网膜病变 心肌梗死 myocardialinfarction 心肌梗死即心肌缺血性坏死冠状动脉血供急剧减少或中断 使心肌严重而持久地急性缺血 导致心肌坏死临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛 发热 白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高 心电图进行性改变 心室重构 心室重构是指心肌梗死后左室大小 形态和组织结构等进行性改变心室重构是心力衰竭的特征 是决定心衰的患病率和死亡率的主要因素神经内分泌系统的过度激活是心室重构的重要原因 心肌梗死后重构 Jessup Brozena NewEnglJMed2003 348 2007 18 初发梗死 梗死段扩大 数小时至数天 心脏重构 数天至数月 SV100mlEF60 SV100mlEF40 SV100mlEF25 心力衰竭是各种原因心肌损伤导致心功能不全的一种复杂临床综合征心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要 器官 组织血液灌注不足心力衰竭时通常伴有肺循环和 或 体循环的被动性充血 故又称之为充血性心力衰竭 心力衰竭 heartfailure 射血分数和左心室舒张期末内径 射血分数和左心室舒张期末内径是衡量心脏功能的重要指标射血分数 EF 是指每搏出量占心室舒张末期容积的百分比 当EF 40 一般可认为是收缩期心力衰竭左心室舒张期末内径 LVIDd 是指左心室在舒张末期 充盈量达到最大时的内径 可以代表左心室的扩张程度 心力衰竭事件链 DzauV etal AmHeartJ1991 121 1244 63 DzauV etal Circulation2006 114 2850 70 危险因素高血压糖尿病 动脉粥样硬化左室肥厚 心肌梗死 左室重构 心室扩张 终末期心脏病死亡 充血性心力衰竭 心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体 它以危险因素为开端 中间经过诸如心室肥厚 心肌梗死 心室重构等独立的危险事件 这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭 ACC AHA慢性心力衰竭诊治指南HuntSA etal JAmCollCardiol2005 46 6 e1 82 根据心衰发生发展的过程 可分成ABCD四期 从而提供了从AB期的 防 到CD期的 治 的全面概念 并强调从危险因素开始早期预防心衰发生 ACC AHA慢性心力衰竭诊治指南HuntSA etal JAmCollCardiol2005 46 6 e1 82 ACC AHA心衰分期 NYHA心功能分级 这种分级方案优点是简便易行 缺点是仅凭患者的主观陈述 有时症状与客观检查有很大差距 同时患者个体之间的差异也较大 此外 各分级之间的治疗方案无明显差异 HuntSA etal JAmCollCardiol2005 46 6 e1 82 叶任高等主编 内科学 第6版 ACC AHA心衰分期与NYHA心功能分级的区别 HuntSA etal JAmCollCardiol2005 46 6 e1 82 叶任高等主编 内科学 第6版 心力衰竭事件链的治疗 重点在于预防 DzauV etal AmHeartJ1991 121 1244 63 HuntSA etal JAmCollCardiol2005 46 6 e1 82 卒中 短暂性脑缺血发作 TIA 脑卒中 stroke 又称脑血管意外或中风 是由于缺血或出血引起的急性局部 短暂或持久的脑损伤脑卒中可以分为缺血性和出血性短暂性脑缺血发作 TIA 是一种常见的急性脑血管病 是由于脑的短暂性血液供应不足 而出现类似脑出血或脑梗塞症状 一般患者在24小时内可完全恢复正常 但可以反复发作TIA病人一般在1 5年内可能发生脑梗塞 肾脏疾病事件链 大量蛋白尿 微量蛋白尿 肾性蛋白尿 内皮功能障碍 终末期肾病 ERSD 死亡 危险因素糖尿病高血压等 慢性肾病 chronickidneydisease CKD 美国肾脏病基金会 NKF 制定的慢性肾脏病临床实践指南 kidneydiseaseoutcomequalityinitiative K DOQI 提出的慢性肾脏病是指 肾脏损伤 肾脏结构或功能异常 3个月 伴或不伴肾小球滤过率 GFR 下降 临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤 血 尿成分或影像学检查异常 GFR 60ml min 1 73m2 3个月 有或无肾脏损伤 如何诊断高血压引起的肾脏损伤 ESH ESC2007和JNC7均明确指出 肾功能的下降和 或蛋白尿的排泄增加是诊断高血压引起的肾脏损伤的基础 中国高血压防治指南2005年版也指出 高血压肾脏损害的诊断主要依据血清肌酐升高 肌酐清除率降低和尿蛋白 微量白蛋白尿或大量白蛋白尿 排泄率增加 肾功能的评价指标 GFR 肾小球滤过率Ccr 肌酐清除率蛋白尿 虽然蛋白尿不是肾脏功能的直接评价指标 但是蛋白尿是反映肾脏损伤的一个非常重要的标识 因此在众多的高血压指南中 蛋白尿都是诊断高血压肾脏损伤的指标 蛋白尿的分类 注 数据摘自8年制医学教材 内科学 肾功能分期 目前推荐使用K DOQI中的肾功能分期标准 见下表 血管紧张素II在靶器官损伤中的作用 GFR蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化 AngIIAT1 动脉粥样硬化 血管收缩血管壁增生内皮细胞紊乱 左心室肥厚纤维化心室重构 卒中 死亡 高血压心肌梗死MI 心力衰竭 肾衰竭 RAS系统在心衰发生中的作用 初始的心肌损伤 RAS和SNS兴奋性 神经内分泌和细胞因子激活 长期 慢性激活 所以 治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌的过度激活 阻断心肌重构 促进心肌重构 加重心肌损伤和心功能恶化 恶性循环 短期 维持循环及重要器官的血液灌注 对心功能起一定的代偿作用 心功能失代偿 导致心力衰竭发生 HuntSA etal JAmCollCardiol2005 46 6 e1 82 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 1095 已被以神经内分泌抑制剂为主的新的 常规治疗 或 标准治疗 所取代 ACEI ARB 受体阻滞剂 利尿剂 有时加用地高辛 心衰治疗模式的转变 ARB的抗心衰作用机制 传统的心力衰竭常规治疗 强心 利尿 扩血管 HuntSA etal JAmCollCardiol2005 46 6 e1 82 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 1095 AngII在肾脏疾病事件链中的重要作用 大量蛋白尿 微量蛋白尿 肾性蛋白尿 内皮功能障碍 终末期肾病 ERSD 死亡 危险因素糖尿病高血压等 AngII 高血压 肾小球内压 压力依赖性途径 细胞因子细胞外基质 ECM 直接损伤肾脏 非压力依赖性途径 肾小球压力增加 AngII 蛋白尿 出球小动脉收缩 内皮损伤 入球小动脉扩张 高灌注 AngII导致蛋白尿和肾小球损伤的病理生理过程 ARB抗肾脏疾病的作用机制 ARB可以减少肾小管的钠水重吸收 降低血容量 ARB可以降低醛固酮的水平 ARB扩张肾小球出球小动脉 降低球内高压 保护肾小球滤过膜孔径屏障 降低肾小球的物质通透性 减少蛋白尿对肾小管间质的进一步损害和纤维化 ARB通过结合AT2受体 可以抑制细胞增殖 肥大 延缓肾纤维化进展 慢性肾病的治疗 降压 降压治疗是慢性肾衰一体化治疗的重要组成部分 良好的血压控制不仅可以延缓肾衰竭的进展 而且可以减少心脑血管合并症 降低患者死亡率 降压目标 WHO和国际高血压学会 ISH 联合推荐的高血压患者血压控制目标为 尿蛋白 1 0g d者 血压 125 75mmHg 尿蛋白 1 0g d者 血压 130 80mmHg 糖尿病 DiabetesMellitus DM 糖尿病现在被认为是心血管等位危险因素 糖尿病患者的死亡50 75 是心血管疾病相关的 2型DM患者发生冠心病死亡的危险是非DM的2 4倍 ARB类药物对RAS系统的作用 血管紧张素原 血管紧张素I 肾素 ACE 血管紧张素II AT1 AT2 血管收缩血管平滑肌肥厚水钠潴留交感神经激活 血管扩张参与细胞生长 修复与凋亡 SiragyAJH2002 15 1006 1014 ARB 代文 AT1 AT2选择性缬沙坦30 000厄贝沙坦8 500氯沙坦1 000坎地沙坦10 000替米沙坦3 000 第三部分高血压的治疗 治疗高血压有什么益处 高血压的治疗目标 降低血压至 正常 水平一般人群1g蛋白 天 冠状动脉疾病脑血管疾病降低相关的M M 发病率 病死率 降低伴随的危险因素 专家组建议或共识 治疗指南 医学生在校期间接受的知识中 有一半在10年中将被证明是错误的 而糟糕的是 没有一位教师知道哪一半是错误的 哈佛医学院院长Burnel 循证医学提倡将个人的临床实践和从医学研究得来的临床证据结合起来 为病人的诊治做出最佳决策 治疗指南从何处来 临床实验基本概念 随机 一个不定因子不断产生的重复过程 但它遵循一个概率分布盲法 避免在临床试验的过程中以及对结果进行解释时产生有意或无意的偏倚偏倚 Bias 也称偏差 即观察值与真实值之间的系统误差 是一种人为的有倾向性的非随机误差 P值 某个特定结果由偶然因素引起的概率大小P 0 05代表有统计学意义P 0 01代表有显著统计学意义95 可信限 95 CI 表示总体真正效果有95 的可能位于这区间 范围越小 结果越可信 意义越大危险比 HR 服用某药物以后发病的人数 总人数 是衡量药物疗效的指标 临床实验基本概念 主要终点 根据实验目的设立的最核心的终点事件次要终点 和主要终点相关的 最核心终点事件的亚分类 或主要终点观测时间过长 可以用来代表其事件的终点事件硬终点 没有人为导致偏倚的终点事件 如致死性心梗 检测方法为尸检组织学观察 不受人为因素干扰软终点 可有人为导致偏倚的终点事件 如非致死性心梗 检测方法为心电图 可受人为观测因素干扰 临床实验基本概念 临床实验基本概念 交叉设计 N种处理先后作用于同一个受试对象 并且交叉出现在各对受试对象之间 降压药物常用评估指标 平滑指数 Smoothnessindex 给药后血压每小时变化值的均值与标准差的比值 反映整个24小时内血压下降的平稳程度 降压平稳性指标 平滑指数 SI SI越高提示血压控制越平稳 对靶器官保护作用就越好 衡量抗高血压药物作用平稳性的最重要指标之一 Paratetal JHypertension1998 降压平稳性指标 平滑指数 SI 谷峰比 Trough Peakratio 降压的谷效应值与峰效应值之间的比值 反映了降压药物的长效性 谷峰比 0 5 给药后的24小时仍能保持最大降压效应的50 适合一日一次给药 谷峰比trough peak t p 降压的谷效应值与峰效应值之间的比值谷效应值 降压药物在前一剂量作用终末 下一剂量使用之前的血压降低值峰效应值 药物降压达到最大效应时的血压降低值 T P 0 5才可以一日一次用药 FDA 给药后24h仍能保持最大降压效应的50 谷峰比值 T Pratio T P 谷效应值 峰效应值 0 65 谷峰比值 T Pratio 高血压治疗指南 JNC 7 2003 WHO ISH指南 2004 中国高血压防治指南 2005 AHA指南 2005 ESH指南 2007 2007ESC ESH欧洲高血压指南要点 2007ESH ESC总的心血管危险分层 SBP 收缩压 DBP 舒张压 OD 亚临床器官损害 MS 代谢综合征 2007ESH ESC指南高血压药物治疗原则 若未达到目标血压 若未达到目标血压 将既往用药加至足量 换用其他药物 低剂量治疗 将既往联合用药加至足量 增加第三种药物 低剂量治疗 2 3种药物联用 足量治疗 足量单药治疗 2 3种药物联用 足量治疗 血压轻度升高低 中度心血管风险常规目标血压 血压明显升高高 极高心血管风险较低目标血压 低剂量单药治疗 2种药物联用 低剂量治疗 高血压药物的种类及代表产品 ESC2007各种降压药的适应证比较 利尿剂 利尿剂的主要不良反应电解质紊乱 低钾 血糖血脂紊乱 影响尿酸 受体阻滞剂 受体阻滞剂可使心排血量降低 抑制肾素释放 减少神经递质释放 从而血压降低 受体阻滞剂对心肌收缩力 房室传导及窦性心律均有抑制 可引起血脂升高 低血糖 末梢循环障碍 乏力及加重气管痉挛 钙拮抗剂CCB 钙通道阻滞剂降压起效快 作用强 对痉挛性收缩的血管 扩张作用更强 因此对变异性心绞痛效果好 二氢吡啶类常见的不良反应为脸部潮红 头痛 体位性晕眩 心悸或心动过速 踝部水肿 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI的作用机制为减少血管紧张素II的水平 扩张血管 作用于组织的RAS系统 降低组织ACE活性 调节或降低神经节末梢的去甲肾上腺素的释放 减少内皮素的释放 增加缓激肽和扩血管前列腺素的释放和减少醛固酮分泌和肾血流增加而达到利尿作用 常见的不良反应为低血压 一过性肾功能损害 高血钾 血管神经水肿 咳嗽10 20 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB ARB的作用机理 选择性地阻断AT1受体 不良反应 和安慰剂相似 2007ESH ESC指南强调联合用药 2007ESH ESC指南扩大了ARB的适用范围 代文对靶器官损害的全面干预 高血压的疾病知识复习 什么是高血压 高血压的分级 高血压的危害 WHO ISH高血压治疗指南将高血压定义为 未服用抗高血压药物的情况下 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 降压治疗目标 降压益处 1级高血压 轻度 2级高血压 中度 3级高血压 重度 140 160 180 90 100 110mmHg 收缩压每升高10mmHg 脑卒中发病的相对危险增高49 舒张压每增加5mmHg 脑卒中发病危险增高46 高血压患者发生心力衰竭危险比无高血压病者高6倍 收缩压在120 139mmHg 冠心病发病的相对危险比 120mmHg者增高40 在140 159mmHg者增高1 3倍 收缩压每降低10 14mmHg和舒张压每降低5 6mmHg 脑卒中减少2 5 冠心病减少1 6 人群总的主要心血管事件减少1 3 中国资料显示收缩压每降低9mmHg和舒张压每降低4mmHg 脑卒中减少36 冠心病减少3 人群总的主要心血管事件减少34 高血压治疗目的是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险 2007年欧洲高血压指南一般患者至少降至正常高值 140 90mmHg 为合适 糖尿病和肾病患者降至理想或正常血压 130 80mmHg 常用英文缩略语 ACEAngiotensin ConvertingEnzyme血管紧张素转换酶ACEIAngiotensinConvertingEnzymeInhibitor血管紧张素转换酶抑制剂AEAdverseEvent不良反应AHAAmericanHeartAssociation美国心脏病协会ARBAngiotensinIIReceptorBlocker血管紧张素II受体拮抗剂A