萧山区第四人民医院特检科平板心电图告知书.doc_第1页
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萧山区第四人民医院特检科运动平板心电图检查知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号目前诊断检查目的检查适应症： 1. 确定冠心病的诊断2. 对有症状或有冠心病史的患者风险及预后评价。 3. 急性心肌梗塞出院前早期预后评价，运动处方，治疗评价。 4. 对胸痛做鉴别诊断。 5. 确定与运动有关的心律失常。 6. 早期检出不稳定型高血压（运动后血压升高，迟迟不下降）。 检查禁忌症：1. 急性心肌梗塞初期（ 2 天以内）。 2. 高危不稳定性心绞痛（近 1-2 周内有频繁心绞痛发作）。 3. 未控制的有临床症状或血流动力学障碍的心律失常（如室性心动过速、高度房室传导阻滞等）。 4. 有症状的重度主动脉瓣狭窄。 5. 未控制的有症状的心力衰竭。 6.急性肺栓塞或肺梗死。 7. 急性心肌炎，心包炎，心内膜炎。 8 急性主动脉夹层 。9：生活不能自理者检查中可能出现情况：平板运动是在经多年的临床实践证明具有较高的安全性，只要与医生配合，一般都能顺利完成检查。但是因病人健康状况，个体差异及某些不可测因素可能出现以下情况：1.运动中出现跌伤或其他意外事件 2.心绞痛或心肌梗塞 3.因心律失常所致的栓子脱落致各个部位的梗塞 4.各种形式的心律失常，包括恶性心律失常 5血压的升高或下降致各种情况的出现（包括心脑血管意外） 6.心衰 7.其他以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症情况，我科就这些情况的预防和处理已做好了相应的准备，患者已完全明白，并理解以上告知情况，并且意进行此项检查及在意外情况或不良事件中医生所做的处理。特向患者（和或家属）交待，同意检查
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