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常见心律失常与护理 急诊中心宗岩 心脏传导系统的组成心律失常的概念心律失常的分类心律失常的诊断 锐普PPT论坛chinakui转载 概述 锐普PPT论坛chinakui转载 心脏传导系统的组成 心脏传导系统由能够形成和传导心电冲动的特殊心肌组成 包括窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支和浦肯野纤维等几个部分 心脏正常的传导系统 窦房结 房室结 心室肌 心房肌 指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度与激动次序的异常 心律失常的概念 心律失常的分类 按其发生原理可分为 冲动形成异常窦房结起搏点本身激动的程序与规律异常窦房结以外的其他部位产生激动即异位节律冲动传导异常激动起源异常和激动传导异常同时存在 冲动形成异常 冲动传导异常 窦性心律失常 窦房传导阻滞 过早搏动 房室传导阻滞 阵发性心动过速 预激综合症 心室扑动心室颤动 室内传导阻滞 心房扑动心房颤动 心电图是心律失常诊断最主要的依据 心律失常的诊断 心电图基础 右上肢 红 右下肢 黑 左上肢 黄 左下肢 绿 肢体导联 胸部导联V1 红色 胸骨右缘第四肋间 V2 黄色 胸骨左缘第四肋间V3 绿色 位于V2与V4连线中点V4 褐色 左锁骨中线第五肋间V5 黑色 左腋前线第五肋间与V4平行V6 紫色 左腋中线第五肋间 与V4 V5平行 右胸导联V3R 右侧V3相对的位置V4R 右侧V4相对的位置V5R 右侧V5相对的位置 后壁导联V7 左腋后线第五肋间 与V6平行V8 左肩胛线第五肋间 与V6 V7平行V9 脊柱左边旁开一指 第五肋间与V7 V8平行 正常心电图 窦性心律 sinusrhythm 心脏冲动起源于窦房结的心律 窦性心律失常 窦性心律失常当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制 但频率过快 过慢或不规则称之 如窦速 窦缓 窦不齐 窦性停搏 窦性心动过速成人窦性心律的频率超过100次 分 原因 生理性 活动 饮酒 情绪波动等病理性 发热 甲亢 贫血 各种心脏病 心衰药物因素 如应用阿托品 肾上腺素等 临床表现 可没有症状或主诉心悸处理原则 一般无需治疗 仅去除诱因和针对原发病治疗即可 窦速心电图特点窦性P波ORS波正常P R间期正常 0 12 0 20秒 窦性心动过缓成人窦性心律的频率低于60次 分原因1 生理性长期体育锻炼或重体力劳动者 老年人 睡眠时等 2 病理性冠心病 心肌炎 心肌病等 颅内压增高 阻塞性黄疸 甲状腺功能减退症 伤寒等 3 药物作用洋地黄 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 拟胆碱药物 胺碘酮等 临床表现可有胸闷 头晕 晕厥等 处理原则如心率不低于每分钟50次 一般不需治疗如心率低于每分钟40次伴心绞痛 心功能不全或中枢神经系统功能障碍 阿托品 麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率 窦缓心电图特点窦性P波QRS波和P R间期正常P P间期延长 窦性心律失常 期前收缩prematurebeats 定义 窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致 又称过早搏动 简称早搏 是临床上最常见的心律失常 部位 房性 室性 最常见 交界性 频率 偶发 偶然发作 频发 5次 分 形态 单源性 单个异位起搏点 同导联上出现形态相同 多源性 多个异位起搏点 同导联上出现不同形态 二 三联律 早搏有时呈规律的出现 如每隔一个或二个正常心搏后出现一个早搏 或每隔一个后出现二个早搏 且周而复始连续发生 即称之 三联律 房性早搏 房性早搏 ECG特点 一 房性早搏 异位起搏点在心房1 提前出现的P 波 形态与窦性P波稍有差别 2 P R间期 0 12S 3 P 波后的QRS波多正常 4 P 后代偿间歇多不完全 即P 波前后的P P间期之和 2个窦性PP间期 室性早搏 ECG特点1 提前出现的QRS波群宽大畸形 QRS时限 0 12s2 提前出现的QRS波群其前无相关P波3 ST段 T波与QRS主波方向相反4 大多有完全性代偿间歇 交界性早搏 ECG特点 三 房室交界性早搏 起搏点在房室交界组织1 提前出现的QRS波群形态同窦性 但有差异传导时可宽大 2 逆行P波 aVR直立 aVF倒置 可出现于QRS波前 后或埋于其中 且P R间期 0 12S或R P 间期 0 20S3 有完全代偿间期 即早搏前后的R R间期等于2倍窦性R R间期 阵发性心动过速 paroxysmaltachycardia 定义 是一种阵发性 快速而规律的异位心律 是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成 发作时心率常达160 220次 分 病因1 室上速 常见于无器质性 也可见于风心病 冠心病 甲亢 洋地黄中毒等 大多数由折返机制引起 2 室速 多见于器质性 最常见为急性心梗 也见于心肌病 心肌炎风心病 洋地黄中毒 电介质紊乱 QT间期延长综合征 奎尼丁或胺碘酮中毒等 心脏手术等亦可出现 阵发性室上性心动过速 临床表现症状取决于发作时的心率及持续时间大多有心悸 胸闷 乏力 心绞痛等症状无器质性心脏病的年轻人 20 40岁 多见突发突止 持续数秒 数小时 甚至数日不等听诊心率快而规则 心尖部S1强度一致 心率150 250次 分 心电图特点心率150 250次 分 心律规则房性P 波 频率多在160 250次 分 节律规整 P 波可重叠于前一心动周期的T波内 不易辨认 如为房室交界区性则为逆行P 波 可出现在QRS波群之前或QRS波群之后 也可埋在QRS波群之中 QRS波形态及时限正常 伴室内差异传导或束支阻滞可增宽 起止突然 通常由一个期前收缩触发 暂时性ST段压低和T波倒置 治疗要点 腺苷 普萘洛尔 普罗帕酮 胺碘酮 同步直流电复律 射频消融术 首选维拉帕米 阵发性室性心动过速 临床表现临床症状轻重视发作时心室率 持续时间 基础心脏病变不同而异非持续性室速 发作持续时间30S 需药物或电复律始能终止 常伴明显血流动力学障碍重要脏器血供减少症状 低血压 少尿 晕厥 心绞痛 休克 猝死听诊HR 140 220bpm 心律稍不规则S1强度可不一致 属高危性 心电图特点 3个或3个以上的室性期前收缩连续出现 QRS波形形态畸形 时限大于0 12s T波方向常与QRS波群方向相反常可见心室夺获或室性融合波 是确立室速诊断的最重要依据 器质性心脏病及持续性室速 其他可选 普罗帕酮 胺碘酮等 洋地黄中毒 同步直流电复律 阵发性室速治疗 首选利多卡因静注后静滴维持 首选苯妥英钠 扑动与颤动 当自发性异位搏动的频率超过阵速的范围时形成扑动或颤动 当自发性异位搏动的频率超过阵速的范围时形成扑动或颤动 按异位起搏点部位 房性 房扑 AF 房颤 Af 室性 室扑 VF 室颤 Vf 极危重 心房扑动 心房异位起搏点的频率达250 350次 分 心房收缩快而协调心房颤动 频率 350 600次 分 心室律绝对不规则心室扑动 频率150 300次 分心室颤动 频率150 500次 分 P波消失 代以锯齿样心房扑动波 F波 形态 间距及振幅绝对规则 频率每分钟250 350次 QRS波群形态多与窦性心律相同 心房扑动心电图 房颤 atrialfibrillation Af 仅次于早搏的常见心律失常 定义 由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动 350 600次 分 引起心房不协调的乱颤 病因1 绝大多数发生于有器质性心脏病的病人 以风心病二尖瓣狭窄最为常见 其次是冠心病 甲状腺功能亢进性心脏病 也可见于高血压性心脏病 心肌病 预激综合征等 2 药物作用常见于洋地黄中毒 3 其他如胸腔或心脏外科手术 心导管检查等 4 极少数病人可能发生于无器质性心脏病者 症状 主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重心室率不快者可无任何症状心室率快者可有心悸 胸闷 头晕 乏力等 150次 分心室率重者可心衰 心绞痛 晕厥等 听诊 心律绝对不规则S1强弱不等心率 脉率 脉搏短绌 危害性诱发心衰 是左心衰最常见诱因之一 导致附壁血栓形成 脱落引起体循环 动脉 栓塞重要器官血供不足 房颤 atrialfibrillation Af ECG特点 窦性P波消失 代之以大小 形态 间隔不一的f波频率350 600次 分 R R间隔绝对不规则 心室率约100 160次 分QRS波群形态一般正常 房颤 atrialfibrillation Af 慢性 病因治疗 持续性 药物控制心率后 药物复律 奎尼丁 胺碘酮 同步直流电复律 心房颤动 处理要点 受体阻滞剂 永久性 抗凝 华法林 药物控制心室率 洋地黄 维拉帕米 阵发性 时间短 无症状 常自行终止不需治疗 定义 心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤结果 心脏无排血 心脏停搏 心 脑等重要器官和周围组织血液灌注停止阿 斯发作或猝死 也是临终前的心律改变 是最危急的心律失常 室颤 ventricularfibrillation Vf 病因 常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生缺血性心脏病 急性心梗 心肌病 严重低血钾等药物毒性作用 洋地黄中毒 胺碘酮 奎尼丁等抗心律失常药电击 雷击 溺水等低钾 低镁 缺氧 高碳酸血症创伤性心脏检查和心脏手术 临床表现 一旦发生 立即阿 斯发作表现为意识丧失 抽搐 紫绀 继之呼吸停止 瞳孔放大相当于心室停搏体格检查 心音消失 P触不到 BP测不到 治疗要点 应争分夺秒进行抢救立即胸外心脏按压 人工呼吸立即直流电非同步电击除颤其他抢救措施同心脏骤停 室颤 ventricularfibrillation Vf ECG特点P QRS T波群完全消失形态 频率及振幅完全不规则的室颤波 波浪状曲线 频率为150 500次 分 室颤 ventricularfibrillation Vf AtrioventricularBlock 房室传导阻滞 窦房结 房间结 心室肌 1传导时间长 2部分不能传人 3完全不能传人 定义 窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞 阻滞可在房室结 希氏束 束支等 按其阻滞程度分三度 度 为窦性冲动自心房传至心室的时间延长 全部下传 度 为窦性冲动中有一部分不能传至心室 度 为窦性冲动均不能下达心室 完全性 房室传导阻滞 atrioventricularblock AVB 度 除原发病症状外 无其他症状听诊S1减弱 收缩时房室瓣接近关闭 房室传导阻滞 AVB ECG特点 P R间期 0 20S每个P波后都有QRS波群 无脱落 房室传导阻滞 AVB 度 型 文氏现象 心悸或心搏脱漏感听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落 ECG特点 P R间期逐渐延长 直至QRS波群脱落相邻的R R间期逐渐缩短 直至P波后QRS波群脱落包含QRS波群脱落的R R间期比两倍P P间期短最常见的房室传导比例为3 2或5 4 二度 型传导阻滞 房室传导阻滞 AVB ECG特点 P R间期固定 可正常或延长有间歇性的QRS波脱落 常呈2 1或3 2QRS波群形态一般正常 亦可有形态异常 度 型 莫氏现象 乏力 头晕 心悸 胸闷等症状 易发展为完全性 听诊 亦有间歇性心搏脱落 但S1强度恒定 度 型 莫氏现象 度 症状取决于心室率的快慢 如疲乏 晕厥 心绞痛等过慢导致脑缺血而出现阿一斯综合征 重者可猝死听诊 S1强度不一 心律慢而规则 心